陶鈞，許克慶，吳成玉，葛迅，陳小虎，湯義民，胡海，馬帥

作者單位：1安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院、淮南市第一人民醫(yī)院骨科，安徽 淮南 232007；2安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，安徽 淮南 232001

隨著中國社會人口的老齡化，90歲以上高齡股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年升高，且高齡病人基礎(chǔ)疾病多，如高血壓病、冠心病、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病、腦梗死、慢性阻塞性肺病等。病人手術(shù)耐受力差，長期臥床及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，股骨粗隆間骨折90 d死亡率高達12.1%［1］。目前手術(shù)方法首選PFNA內(nèi)固定術(shù)，但對于復(fù)雜型不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的治療還存在爭論，尤其是高齡Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折［2］。PFNA 術(shù)后內(nèi)固定失效：髖內(nèi)翻畸形、螺旋刀片切割，內(nèi)固定斷裂、松動、脫出等風(fēng)險［3］，術(shù)后不能早期負(fù)重、需臥床休息所帶來的骨折并發(fā)癥如壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率較高，致死率較高。近年，對于Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折使用長柄人工股骨頭置換術(shù)的治療方法可早期下床負(fù)重活動，提高老年人生存、生活質(zhì)量，降低死亡率。本研究采用生物型長柄人工股骨頭置換術(shù)治療22例90歲以上高齡Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折病人，觀察術(shù)后并發(fā)癥，通過髖關(guān)節(jié)Harris 評分系統(tǒng)評估髖關(guān)節(jié)功能，探討此方法治療高齡Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法及術(shù)后療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2016年11月淮南市第一人民醫(yī)院采用生物型長柄人工股骨頭置換術(shù)治療90歲以上高齡Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折病人22例，其中男5例，女17例；年齡范圍為90～95歲，年齡（91.64±1.53）歲；所有病人均經(jīng)骨盆平片或三維重建CT確診為Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折，其中Evans Ⅲ型7 例，Ⅳ型15 例，均是閉合性骨折；均獲得病人或其授權(quán)委托人的知情并簽字同意。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥90歲；Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折；傷前具備正?；顒幽芰?；術(shù)前的風(fēng)險評估指數(shù)≥8分。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它重要臟器外傷；術(shù)前存在髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)功能障礙；合并其它部位骨折者；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人；具有精神疾患或依從性不足者；病理性骨折；術(shù)后失訪者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病有明確手術(shù)禁忌證者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

全部病人入院后均全面檢查，并予以低分子肝素鈉預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、鮭降鈣素抗骨質(zhì)疏松治療，詳細(xì)詢問、檢查有無其他疾病并請相關(guān)科室協(xié)助診治。病人空腹血糖控制在8 mmol/L 以下，血壓控制為130～150/70～90 mmHg。

1.2 手術(shù)方法綜合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟水平、醫(yī)保費用水平和假體特點，本組病例所有假體均采用由蒙太因（Montagne）公司提供的遠(yuǎn)端固定生物型加長柄（無領(lǐng)金槍魚柄JY/W型）和雙動股骨頭。

病人實施硬脊膜外麻醉后采用側(cè)臥位，手術(shù)采取髖關(guān)節(jié)后外切口并暴露股骨粗隆間骨折處，先行人工股骨頭置換，盡可能保留股骨距。對于股骨距完整的病例于小粗隆上1.0～1.5 cm 處截骨，取出股骨頭及截斷的部分股骨頸，清理碎骨片，保持前傾角度10°～15°，髓腔銼逐級擴髓。依據(jù)試模大小選配相應(yīng)的加長柄股骨假體，保持股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與復(fù)位后的大粗隆頂點在同一水平線，保證患側(cè)肢體長度正常。若骨質(zhì)疏松明顯，在取下的股骨頭中挖取部分松質(zhì)骨填充至髓腔進行打壓植骨后再打入股骨柄，隨后將股骨大、小粗隆解剖復(fù)位，對骨缺損處使用自體股骨頭用擺鋸塑形后嵌壓植入，并在大、小粗隆上鉆孔貫穿鋼絲行“8”字或環(huán)形捆扎固定。依據(jù)取出的股骨頭直徑選取尺寸合適的雙動股骨頭并安裝好，復(fù)位后檢查髖關(guān)節(jié)見松緊度、活動度良好，評估髖關(guān)節(jié)屈曲90°、內(nèi)旋40°無脫位視為穩(wěn)定，然后置負(fù)壓引流，所有病人均原位縫合外旋肌群并分層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理因創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)及失血等因素對高齡病人機體影響大，術(shù)后應(yīng)及時糾正低鉀血癥、貧血、低蛋白血癥。補充鈣劑的同時，繼續(xù)鮭降鈣素50 IU，肌肉注射，隔日1次抗骨質(zhì)疏松治療，出院后改用骨化三醇及維D鈣口服。所有病人均于術(shù)后第1天繼續(xù)使用低分子肝素鈉5 000 U，皮下注射，每天1次行抗凝治療直至病人出院，出院后改利伐沙班，10 mg，每天1 粒，口服，至圍手術(shù)期結(jié)束共計35 d。圍手術(shù)期嚴(yán)格按照抗生素使用原則24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素（常規(guī)使用頭孢唑啉鈉1.0 g，靜脈滴注，術(shù)前30 min及術(shù)后臨時各1次）。病人術(shù)后麻醉失效后便在床上開始行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及大腿部肌肉等長收縮等主動功能鍛煉，術(shù)后1～3 d即允許病人在助行器保護下下地并患肢完全負(fù)重行走，術(shù)后48 h內(nèi)根據(jù)引流量拔除引流管。術(shù)后復(fù)查包括假體全長的雙髖關(guān)節(jié)X 線片，評估假體位置和股骨粗隆間骨折復(fù)位情況。所有病人均囑咐術(shù)后1、3、6月及1年門診復(fù)查，記錄相關(guān)并發(fā)癥的有無和發(fā)生情況，利用視覺模擬量表（VAS）評分評估疼痛程度和Harris 髖評分系統(tǒng)量表對病人進行髖關(guān)節(jié)功能評分。

1.4 觀察指標(biāo)包括（1）手術(shù)時間；（2）術(shù)中失血量；（3）住院時間；（4）術(shù)后下床時間；（5）并發(fā)癥發(fā)生率；（6）骨盆X線檢查，觀察假體關(guān)節(jié)在位情況、大小粗隆骨折處愈合情況、假體有無松動下沉、髖臼磨穿脫位等異常情況；（7）術(shù)前、術(shù)后2 周及末次隨訪時VAS 評分；（8）術(shù)前、術(shù)后2 周及末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris 評分，髖關(guān)節(jié)功能按國際上最常采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，其中疼痛占44分，功能為47分，下肢有無畸形占4 分，關(guān)節(jié)活動范圍5 分，總分為100分；（9）將末次隨訪時患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評分超過90分的的病人評定為痊愈，將評分在80～89分的病人評定為顯效，將評分在70～79分之間的病人評定為有效，將分值低于70分的病人評定為無效［4］。顯效率＝（痊愈＋顯效）／總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以表示，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)取α＝0.05。

2 結(jié)果

本組中所有22 例病人年齡（91.64±1.53）歲，均獲得隨訪，隨訪時間范圍為12～18 個月，隨訪（13.36±1.76）個月，術(shù)后3～6 月恢復(fù)基本生活能力。22例病人均順利通過手術(shù)：（1）手術(shù)時間范圍為47～90 min，手術(shù)時間（66.00±14.82）min；（2）術(shù)中失血量范圍為100～600 mL，術(shù)中失血量（363.64±173.33）mL；（3）住院時間范圍為7～31 d，住院時間（16.27±6.27）d；（4）術(shù)后下床時間范圍為1～3 d，術(shù)后下床時間（2.23±0.61）d；（5）本組22例病人傷口均I期愈合，住院期間無病人死亡，切口均甲級愈合，無壓瘡、下肢深靜脈血栓形成，無墜積性肺炎及泌尿系感染；（6）除1 例病人因骨質(zhì)疏松癥，術(shù)后1 個月髖關(guān)節(jié)X線片發(fā)現(xiàn)假體輕度下沉，予以抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后半年再次復(fù)查X 線片示假體無松動及繼續(xù)下沉，位置良好。末次隨訪X 線片示假體位置好，無假體脫位及假體松動。其余21 例病人均在術(shù)后1年后復(fù)查X線片，結(jié)果顯示假體位置好，無假體脫位及假體松動下沉，未見髖臼磨穿脫位現(xiàn)象；（7）術(shù)后2 周VAS評分與入院時VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝－17.840，P＜0.01）；術(shù)后2 周VAS 評分與末次隨訪時VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝12.695，P＜0.01）；（8）術(shù)后2周髖關(guān)節(jié)Harris 評分與入院時髖關(guān)節(jié)Harris 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝27.675，P＜0.01）；術(shù)后2周髖關(guān)節(jié)Harris評分與末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝－14.974，P＜0.01）。術(shù)后2周VAS評分及Harris評分與術(shù)前、末次隨訪時VAS評分及Harris評分比較見表1、表2；（9）22例病人末次隨訪時痊愈14例，顯效7例，有效1例，顯效率達95.45%。

表1 90歲以上Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折22例術(shù)后2周與術(shù)前VAS評分及Harris評分比較/（分，）

表2 90歲以上Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折22例術(shù)后2周與末次隨訪時VAS評分及Harris評分比較/（分，）

3 典型病例

病人，女，92 歲，診斷為：左側(cè)股骨粗隆間骨折（Evans Ⅳ型），入院后予以左側(cè)長柄人工股骨頭置換術(shù)治療。術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1年隨訪的影像學(xué)資料見圖1～5。

4 討論

首先，高齡股骨粗隆間骨折診療不僅是醫(yī)學(xué)問題，也是社會問題。高齡股骨粗隆間骨折死亡率高達20%，股骨粗隆間骨折術(shù)后長時間臥床、患肢制動，可導(dǎo)致墜積性肺炎、壓瘡、尿路感染、肺栓塞、脂肪栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)治療目的是縮短臥床時間，減少并發(fā)癥，最大限度恢復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能，現(xiàn)已成為治療老年股骨粗隆間骨折的公認(rèn)方案［5］。

4.1 人工關(guān)節(jié)置換的優(yōu)勢多年來，治療高齡股骨粗隆間骨折常用的方法有髓外、髓內(nèi)固定及人工關(guān)節(jié)置換多種手術(shù)方式，對于大多數(shù)股骨粗隆間骨折，股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）一直是首選的內(nèi)固定方式。對于年齡較輕，愈合能力強的病人，可以考慮采取內(nèi)固定的方式達到治療目的，然而對于高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折病人，骨量丟失導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥、合并的多種不同程度的內(nèi)科疾病，以及多臟器的功能減退，均會導(dǎo)致髓內(nèi)固定不穩(wěn)定及骨質(zhì)疏松引起的易切割等情況，而影響病人術(shù)后早期下地活動和功能鍛煉［6］。特別是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折的病人，內(nèi)固定的失敗率還可能遞增。并且內(nèi)固定術(shù)中需反復(fù)C 臂機透視，增加手術(shù)時間及術(shù)中出血量，增加感染的風(fēng)險性，而且存在輻射的危害。

近年來，有學(xué)者主張采取人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折［7］。朱江等［8］通過人工關(guān)節(jié)置換和股骨近端髓內(nèi)釘固定治療97 例高齡股骨粗隆間骨折治療的對比研究結(jié)果顯示，人工關(guān)節(jié)置換組的治療優(yōu)良率、生活質(zhì)量評分明顯更高、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯更低。雖然人工股骨頭置換手術(shù)創(chuàng)傷稍大，但平均住院時間、平均臥床至可下床時間明顯更短。因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能快速恢復(fù)病人負(fù)重行走功能，臥床時間短且術(shù)后并發(fā)癥問題少［9］，也減少了原有基礎(chǔ)疾病的復(fù)發(fā)或加重，且人工關(guān)節(jié)置換無需等待骨折愈合這一漫長的過程，無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

本組22例病例，均采用長柄股骨頭置換治療方法，術(shù)后第1～3天即可扶助行器下床活動，術(shù)后VAS評分較術(shù)前明顯降低，病人可獲得疼痛較輕的可負(fù)重的髖關(guān)節(jié)，可顯著提升病人術(shù)后復(fù)健的自信心，可明顯減少因臥床引起的并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量。

4.2 雙極頭人工股骨頭的優(yōu)勢關(guān)節(jié)置換分為半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換。基于半髖關(guān)節(jié)置換具有創(chuàng)傷小、操作簡單、出血少等特點，目前普遍認(rèn)為對于年齡大于75歲、預(yù)期壽命小于10年、基礎(chǔ)病較多、對手術(shù)耐受性較差、合并重度骨質(zhì)疏松、Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折病人，建議采用人工股骨頭置換術(shù)治療［10］。并且長柄人工股骨頭置換搭配的都是具有雙動特征的雙極頭，可明顯減少骨性髖臼磨損。

因此，對于本組22 例90 歲以上Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折全部選擇雙極人工股骨頭置換。相對于全髖關(guān)節(jié)置換，雙極人工股骨頭能滿足多數(shù)高齡病人活動要求及生活需要，人工股骨頭置換術(shù)具有麻醉及手術(shù)時間更短、術(shù)中失血量更少，且創(chuàng)傷更小、術(shù)中及術(shù)后麻醉意外、心腦血管意外及感染等風(fēng)險降低，且術(shù)后早期關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率更低，手術(shù)費用更低。

4.3 生物型長柄股骨柄假體的優(yōu)勢因股骨粗隆間骨折累及大、小粗隆，不能為近端固定型假體提供良好穩(wěn)定，加長股骨柄可跨越股骨干狹窄部位，以遠(yuǎn)端固定為主。且生物型廣泛涂層兩錐度加長股骨直柄可增加股骨柄與髓腔的接觸面積。常規(guī)生物型人工股骨頭假體是以股骨近端骨質(zhì)為基礎(chǔ)，標(biāo)準(zhǔn)股骨柄假體插入股骨髓腔的部分較少，不足以保證股骨柄假體的穩(wěn)定，不適用股骨粗隆間骨折。這就需要使用長柄人工股骨頭假體，假體的穩(wěn)定性不依賴于股骨近端的完整性，這一特點很好地滿足了股骨粗隆間骨折塊難以固定的特點［11］。因此我們選擇長度170～220 mm的加長柄可使假體獲得良好的穩(wěn)定性。長型股骨柄假體長度更長，既能保持在股骨髓腔的長度，又能增加假體與髓腔接觸面積，使假體獲得了良好的穩(wěn)定性，并且為術(shù)中固定大小粗隆創(chuàng)造了條件，更加適合高齡股骨粗隆間骨折的治療。

手術(shù)過程中使用骨水泥，病人可能出現(xiàn)血壓下降、氧飽和度下降、心律失常、心肺功能障礙、過敏反應(yīng)、栓塞、對周圍組織造成熱損傷等骨水泥毒性反應(yīng)。對于90歲以上基礎(chǔ)病較多的病人，骨水泥毒性反應(yīng)會更大甚至致病人死亡可能。因此，優(yōu)先選擇生物型遠(yuǎn)端固定股骨假體行人工股骨頭置換，而生物型假體與骨黏附度低，同時存在向心、離心成骨，通過骨的整合作用，使假體在無纖維組織長入的骨性環(huán)境中獲得良好的固定，并可避免使用骨水泥時可能出現(xiàn)的毒性反應(yīng)等風(fēng)險。研究認(rèn)為生物型雙極股骨頭置換治療老年性、不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，手術(shù)時間更短，創(chuàng)傷更?。?2］，并且使用生物型長股骨柄股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折可獲得與骨水泥型假體一樣的臨床效果，且可減少創(chuàng)傷和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［13］。

本組22 例病人全部使用生物型長柄股骨頭假體，以避免術(shù)中使用骨水泥出現(xiàn)骨水泥毒性反應(yīng)，降低手術(shù)風(fēng)險。我們使用的均是蒙太因遠(yuǎn)端固定生物型長柄，其具有以下特點及優(yōu)勢：近端無領(lǐng)配有魚鱗特征，可增大假體與骨的接觸面積，提供更好的穩(wěn)定性；雙錐形彎柄設(shè)計和矩形截面幾何特征，提高了抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；全身表面噴砂處理+羥基磷灰石涂層，提高生物相容性，有利于誘導(dǎo)骨生長，有效的防止柄下沉，提高長期的穩(wěn)定性。通過術(shù)后早期X 線顯示股骨柄遠(yuǎn)端與髓腔匹配良好，初始穩(wěn)定性良好。術(shù)中股骨柄假體近端進行碎骨塊原位回植，用捆綁帶、鋼絲固定骨折處，此種固定方法在動力重建上具有一定的優(yōu)勢，能增強骨折及假體的穩(wěn)定，促進骨折愈合。22例病人在末次隨訪X線未見股骨柄松動跡象，股骨粗隆間骨折處均愈合良好，從而使股骨柄近端穩(wěn)定性獲得進一步加強。

4.4 長柄人工股骨頭置換術(shù)的并發(fā)癥人工關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險大、費用高，尚有許多并發(fā)癥如感染、骨溶解、人工假體松動、脫位、假體周圍骨折、二次翻修手術(shù)等，這些并發(fā)癥甚至是災(zāi)難性的。因此股骨粗隆間骨折行長柄人工股骨頭置換應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折不僅需要積極采取手術(shù)治療，同時應(yīng)當(dāng)綜合治療，將重點放在病人術(shù)后下床活動的時間、并發(fā)癥的控制上［14］，尤其是圍手術(shù)期的并發(fā)癥的預(yù)防和及時處理。術(shù)前評估手術(shù)風(fēng)險，相關(guān)科室會診調(diào)整血壓、血糖，評估心肺功能，術(shù)前術(shù)后常規(guī)低分子肝素鈉抗凝、抗骨質(zhì)疏松治療，及時糾正貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥多見），麻醉術(shù)前訪視及術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，早期康復(fù)訓(xùn)練等，這樣髖關(guān)節(jié)才能獲得良好的功能，手術(shù)才能獲得滿意的療效。

本組22 例病人傷口均I 期愈合，住院期間無死亡病人，所有病人未見壓瘡、尿路感染、下肢深靜脈栓塞形成、墜積性肺炎，術(shù)后未見股骨頭脫位以及嚴(yán)重心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后最常見并發(fā)癥為術(shù)后譫妄，發(fā)生率較高，22例病人中有6例發(fā)生譫妄癥狀，多為麻醉藥物代謝所致。22例病人末次隨訪亦未見傷口感染、假體脫位，除1例病人因重度骨質(zhì)疏松假體輕度下沉，未見骨折后臥床并發(fā)癥如：壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、下肢深靜脈栓塞形成等的發(fā)生，近期并發(fā)癥較少，充分說明人工股骨頭置換可作為治療老年粗隆間骨折的一種選擇［15］。

1 例病人術(shù)后1 個月出現(xiàn)腰背部疼痛，胸腰椎MRI 見多發(fā)胸椎壓縮性骨折，行髖關(guān)節(jié)X 線片發(fā)現(xiàn)股骨柄假體輕度下沉，排除腫瘤及其它疾患后，骨密度檢查提示重度骨質(zhì)疏松癥，給予維生素D 鈣補鈣同時，阿侖膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松治療（具體用法：阿侖膦酸鈉900 μg，60 min內(nèi)靜脈滴注，每4周1次，使用1年）。術(shù)后半年再次復(fù)查髖關(guān)節(jié)X 線片示假體無松動及繼續(xù)下沉，位置良好。術(shù)后1年末次隨訪X 線片示假體位置好，無假體脫位及假體松動。此病人1年后繼續(xù)使用骨化三醇及維生素D 鈣。因此，對于高齡股骨粗隆間骨折病人，尤其女性病人，骨質(zhì)疏松的治療不可忽視，入院后維生素D 鈣補鈣的同時，常規(guī)使用鮭降鈣素50 IU，肌內(nèi)注射，隔日一次抗骨質(zhì)疏松治療，并建議出院后長期使用骨化三醇及維生素D鈣抗骨質(zhì)疏松治療。

4.5 長柄人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)要點我們認(rèn)為在生物型長柄人工股骨頭置換手術(shù)操作過程中，因Evans Ⅲ～Ⅳ型粗隆間骨折多為粉碎性、骨缺損較多、缺乏正常的骨性標(biāo)志，使得手術(shù)難度增加，對術(shù)者的手術(shù)技術(shù)及手術(shù)經(jīng)驗要求較高。足夠長且與股骨髓腔匹配良好的生物柄假體的選擇、術(shù)中股骨柄前傾角的把握、股骨大小粗隆骨折的重建是生物型長柄股骨頭置換治療Evans Ⅲ～Ⅳ型粗隆間骨折的關(guān)鍵。對于長柄人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)要點個人體會如下：

（1）前傾角的把握：對于小粗隆保留完整或游離的小粗隆骨折塊能夠復(fù)位則復(fù)位小粗隆骨塊后，以小粗隆位置來決定前傾角度，如小粗隆粉碎難以復(fù)位，則以股骨額狀面為標(biāo)準(zhǔn)前傾10°～15°來確定。然后初步復(fù)位大粗隆以點狀復(fù)位器臨時固定，保持前傾角度10°～15°，髓腔銼逐級擴髓至穩(wěn)定，依據(jù)試模假體選配相應(yīng)的加長柄股骨假體插入正確位置。（2）股骨粗隆部骨折的處理：我們采用先安裝生物型長柄人工股骨頭再復(fù)位股骨粗隆間骨折后鋼絲內(nèi)固定。加長柄是以假體柄遠(yuǎn)端固定以達到假體臨時穩(wěn)定固定，股骨大小粗隆術(shù)中重建固定骨折愈合后可達到股骨柄近端穩(wěn)定加固作用。故術(shù)中我們先打入股骨柄假體再固定大小粗隆骨折處則無損于假體的初始穩(wěn)定性。股骨頭復(fù)位后，在鋼絲導(dǎo)向器的引導(dǎo)下予以鋼絲及克氏針固定大小粗隆處骨折，固定時應(yīng)避免與假體接觸，以避免或減少兩種材料之間發(fā)生電解反應(yīng)而導(dǎo)致假體松動。而且股骨假體柄一定要通過股骨狹窄段才能達到遠(yuǎn)端固定的目的，且要求假體遠(yuǎn)端與完整髓腔的固定長度＞70 mm。此外將股骨大、小粗隆骨折塊復(fù)位后，對骨缺損處用自體股骨頭以擺鋸塑形后嵌壓植骨，注意保護大粗隆周圍的筋膜纖維及臀中肌附著點。（3）肢體長度的把握：使股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與復(fù)位后的大粗隆頂點保持同一水平線，這也是保證肢體長度正常的關(guān)鍵。因此，長柄股骨頭置換后大粗隆部骨折的復(fù)位情況可影響患側(cè)肢體長度，因此盡可能解剖復(fù)位大粗隆處骨折。（4）對于骨質(zhì)疏松明顯的病人，建議在取下的股骨頭中挖取部分松質(zhì)骨填充至髓腔進行打壓植骨后再打入長柄股骨柄。

綜上所述，生物型長柄人工股骨頭置換術(shù)治療90歲以上Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨粗隆間骨折，早期即可負(fù)重活動，術(shù)后并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，臨床療效肯定，取得了醫(yī)患雙方共同滿意的效果，值得臨床廣泛應(yīng)用及推廣。