中華醫(yī)學會器官移植學分會

1 供肝修整

供肝切取后轉運至手術室需進一步修整。將供肝放入特制修剪臺的雙層無菌槽中，2層之間放滿無菌冰屑和水，保證整個修肝過程中溫度始終在4 ℃左右。供肝始終浸泡在4 ℃左右的UW液中，可減輕復溫引起的熱缺血損傷[1-2]。

1.1 供肝再次評估 (1)再次肉眼觀察供肝的大小及質地，因為在供肝獲取的環(huán)境中可能由于燈光因素影響對供肝質量的判斷；(2)判定脂肪肝程度，必要時行快速病理檢查；(3)檢查灌注管道，有無錯插或插管不到位的情況；(4)檢查血管有無變異及損傷，評估損傷程度及重建難度。

1.2 供肝修整步驟

1.2.1 第一肝門 (1)找到膽總管，向上分離至胃十二指腸動脈水平處，避免損傷右側的迷走肝右動脈。(2)修肝時首先確認肝動脈有無變異。從剖開的腹主動脈內膜面辨認腸系膜上動脈和腹腔干的開口。自根部向遠側游離腸系膜上動脈3～4 cm，確認腸系膜上動脈是否發(fā)出變異的肝總動脈、肝右動脈或副肝右動脈等，若有則注意保護，不要過度分離。自根部向遠側游離腹腔干，確認胃左動脈發(fā)出部位及其是否發(fā)出變異的肝左動脈或副肝左動脈，若有則應將胃左動脈游離至肝左動脈的分支處。確認脾動脈發(fā)出部位后，再向遠側游離3～4 cm后剪斷，多保留的脾動脈以備動脈吻合或成形。游離肝總動脈，確認胃十二指腸動脈發(fā)出部位后，遠離分叉處切斷，在分離胃右動脈發(fā)出的部位后將其結扎、切斷。一般在分離出胃十二指腸動脈后即不再繼續(xù)解剖肝固有動脈，防止損傷膽道血供。解剖動脈時不要過度牽拉以免損傷動脈內膜。(3)游離門靜脈，沿腸系膜上靜脈向上剪開胰頭分離門靜脈，注意結扎其細小分支并保留足夠的門靜脈長度。分離并結扎門靜脈周圍結締組織至門靜脈左、右分支下方1～2 cm處。不要向肝門深處過多分離，以免損傷尾狀葉的門靜脈分支等。修剪肝門部和膽總管時不要過多分離，以免影響膽道血供。

1.2.2 下腔靜脈 包括肝上、肝下下腔靜脈的游離和修整，主要目的是游離出可以供吻合的管道以及結扎周圍可能的出血點。游離肝下下腔靜脈，分離右腎上腺靜脈并雙重結扎；分離腔靜脈后壁軟組織；在左、右三角韌帶的根部結扎膈靜脈；剪除肝上下腔靜脈周圍多余膈肌組織。

沿左、右三角韌帶剪除膈肌，結扎肝胃韌帶、肝圓韌帶，剪除腎上腺和多余組織。結扎膽囊底部。如有動脈血管損傷或變異，需逐一重建血管，具體方式視損傷程度及變異情況而定。髂血管修整備用。

1.3 供肝修整注意事項[3-4](1)修整過程中避免出現(xiàn)損傷；(2)如有迷走肝左動脈自胃左動脈發(fā)出，需保留胃左動脈，根據(jù)術中情況決定吻合方式；(3)修整完畢后測試血管完整性；(4)用膽道探條探查膽道；(5)修整后再次評估供肝，留取供肝組織行病理評估，再次檢查血管情況。

2 供肝植入術

按供肝植入部位不同，可分為原位肝移植和異位肝移植。由于原位肝移植更符合人體的解剖生理特征，因此目前臨床肝移植基本采用該術式。原位肝移植按照供肝肝靜脈與受者下腔靜脈的吻合方式不同，可分為經(jīng)典肝移植和背馱式肝移植。為了解決供肝短缺和兒童肝移植的問題，又出現(xiàn)了活體肝移植、減體積肝移植、劈離式肝移植以及輔助性肝移植[5]。

原位肝移植主要分為病肝切除及供肝植入2個步驟。

2.1 病肝切除

病肝切除是肝移植的關鍵步驟。尤其對于一些嚴重肝硬化、門靜脈血栓、廣泛血管側支形成、多次手術或再次移植的受者，病肝切除難度較大，需仔細分離止血，防止發(fā)生不可控制的大量失血。通常采用雙肋緣下“人”字形切口，使用多功能或懸吊式拉鉤以保證術野顯露良好。入腹后首先探查腹腔，肝癌等腫瘤受者要注意有無肝外轉移，肝硬化大量腹水的受者首先用吸引器吸除腹水，并注意有無腹水感染[6]。如腹水存在明顯感染，需行病原體培養(yǎng)加藥敏試驗，并應用大量等滲NaCl溶液沖洗腹腔。經(jīng)典肝移植與背馱式肝移植的病肝切除方法略有不同。

2.1.1 經(jīng)典肝移植病肝切除 切斷肝周韌帶，然后依次解剖第一肝門、第二肝門和下腔靜脈。第一肝門的解剖應盡可能緊靠肝臟，膽道離斷應在膽囊管水平之上，相當于左、右肝管分叉處。注意不要過多剝離膽管周圍組織，保證膽管血供良好。沿肝固有動脈向上解剖肝動脈，游離出肝左、右動脈并逐一切斷。為確保受者肝動脈與供肝動脈直徑匹配，通常需要向下方分離出肝總動脈1～2 cm，并離斷胃十二指腸動脈。動脈和膽管后方稍加分離即可見門靜脈，將門靜脈從周圍淋巴結締組織中分離出來。門靜脈應分離足夠長度，上方貼近肝門部，下方貼近胰腺上緣。如存在門靜脈血栓，為方便取栓，可進一步向下分離門靜脈主干至脾靜脈匯合處。注意充分去除周圍淋巴結締組織，以便于吻合。此時為減少無肝期時間，可暫時不離斷門靜脈，繼續(xù)解剖第二肝門。

第二肝門處的3支肝靜脈不需解剖和分離，只需充分游離肝上下腔靜脈即可。注意從膈肌匯入腔靜脈的膈靜脈，應仔細分離，逐一結扎切斷，并分離包繞在腔靜脈周圍的膈肌組織，顯露出足夠長度的肝上下腔靜脈以供吻合。經(jīng)典肝移植不需要解剖第三肝門，而需充分游離肝后下腔靜脈后壁。需注意嚴重肝硬化受者肝后下腔靜脈后方會有明顯曲張的血管，應仔細分離縫扎，避免出血。肝下下腔靜脈的分離相對容易，一般分離至腎靜脈水平之上即可。要注意此處有后方匯入下腔靜脈的小靜脈，應妥善結扎。一些終末期肝病受者，由于門靜脈高壓，肝下下腔靜脈表面的腹膜有大量側支血管，需仔細處理這些血管。

肝臟游離完畢，在病肝切除前應盡量對創(chuàng)面及膈肌進行妥善止血，從而給麻醉醫(yī)師充足的時間補充容量、糾正內環(huán)境紊亂以及維持血壓穩(wěn)定，這對于嚴重肝硬化、分離病肝時出血較多的受者尤為重要。在供肝完全修整好后阻斷門靜脈，在貼近肝門實質處予以離斷，需要轉流的受者此時可使用門靜脈內置管轉流。同時阻斷肝上、肝下下腔靜脈，在貼近肝實質處離斷腔靜脈，移除病肝以及后方附著的腔靜脈。再次檢查創(chuàng)面有無明顯出血。修整血管斷端以備吻合。

需要注意的是，轉流技術具有解決門靜脈和下腔靜脈淤血、減少由于門靜脈壓力過高引起的滲血等優(yōu)點，但同時也存在操作技術復雜、全身肝素化帶來的凝血功能障礙等缺點。近年來，由于肝移植技術的迅速發(fā)展，吻合速度加快，無肝期明顯縮短，目前絕大部分肝移植已不采用該技術[7]。

2.1.2 背馱式肝移植病肝切除 背馱式肝移植分離肝周韌帶及第一肝門的方法與經(jīng)典肝移植完全相同。不同之處在于背馱式肝移植不離斷肝后下腔靜脈，而需要解剖第三肝門。首先充分暴露肝下下腔靜脈前壁，由此向上分離肝實質后方與下腔靜脈之間的間隙。第三肝門由很多細小的肝短靜脈從肝實質匯入下腔靜脈，應逐一結扎、切斷。有時會有粗大的肝右后下靜脈，用于回流肝右后葉及部分尾葉的血流，應仔細分離該靜脈，避免從靜脈壁中穿過而造成大出血，下腔靜脈側用4-0 prolene線縫扎。向上繼續(xù)分離時需切斷腔靜脈韌帶。有時會有小的肝靜脈分支通過這條韌帶，如果該韌帶較厚，有血管的可能性較大，可鉗夾離斷后再用4-0 prolene線縫扎；如果僅薄薄一層，可嘗試直接電刀離斷。繼續(xù)依次分離肝右、中、左靜脈，注意肝中靜脈與肝左靜脈形成共干后進入下腔靜脈者約占40%。通常先離斷縫合肝右靜脈，然后切斷門靜脈，最后離斷縫合肝左靜脈，完成病肝切除[8]。

2.2 供肝植入

供肝修整完畢后，病肝切除完成即可植入供肝。無肝期開始后，乙型肝炎肝移植受者應輸注乙型肝炎免疫球蛋白。同時注意補充血容量，維持血壓[9]。

2.2.1 經(jīng)典肝移植供肝植入 供肝肝上下腔靜脈與受者肝上下腔靜脈用3-0 prolene線端端吻合。注意血管外翻連續(xù)縫合，保證內面光滑。肝上下腔靜脈縫合完畢后，供肝肝下下腔靜脈與受者肝下下腔靜脈用4-0 prolene線端端吻合。在前壁閉合前使用800 ml 4 ℃含5%白蛋白的等滲NaCl溶液灌洗供肝，將肝內殘留保存液灌洗干凈，并排空下腔靜脈內空氣。

供肝門靜脈與受者門靜脈用6-0 prolene線端端吻合。適當修剪門靜脈，避免因過長引起扭曲、過短導致張力性狹窄?？p合結束時先不要打結，以阻斷鉗阻斷吻合口以上供肝門靜脈，開放受者門靜脈，放出200～300 ml血液。開放血流前復查血鉀，如果偏高要盡快處理，防止血流開放后心跳驟停。依次開放肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈和門靜脈，再迅速用溫熱等滲NaCl溶液沖洗肝臟，幫助復溫。如肝內有血液淤滯，術者可輕輕按摩肝臟，促進其血液循環(huán)恢復。如果供肝功能良好，植入后灌注數(shù)分鐘內即可見膽汁流出。

檢查無明顯活動性出血后開始動脈重建。肝動脈吻合至關重要，必須保證肝動脈吻合口通暢，避免動脈血管內膜損傷[10]。通常采用供肝肝總動脈與受者肝總動脈和胃十二指腸動脈修剪的喇叭口做端端吻合。直徑>3 mm的動脈可采用連續(xù)縫合，<3 mm則在顯微鏡下間斷縫合。注意供、受者肝動脈有無變異，特別是供肝存在單獨從腸系膜上動脈發(fā)出的肝右動脈，需要單獨重建，切勿遺漏。當受者肝動脈過于纖細或存在嚴重動脈硬化等情況，無法用于重建時，可應用備用血管與受者腹主動脈或脾動脈搭橋重建。血管吻合完畢后，用術中超聲檢查肝臟左右兩側肝動脈、門靜脈和肝靜脈是否通暢，如有問題應及時尋找原因并妥善處理。

如果供、受者膽管質量良好，在膽道重建時一般采用端端吻合[11]。供肝膽管盡量修剪至膽囊管匯合口以上血供豐富的部位。注意供肝膽管旁不要殘留胰腺組織，有明顯腫大的淋巴結也應清除掉。受者膽管一般血供良好，僅修剪掉邊緣明顯缺血的部位即可。膽管吻合不能有張力，在吻合前取出肝后的紗布，松開拉鉤，保持肝臟自然位置。用6-0可吸收線縫合，后壁連續(xù)縫合，前壁間斷縫合。通常不需放置T管，如果吻合張力過大、受者膽管有病變或毀損，可考慮行膽總管空腸吻合。如需放置T管，則多在吻合口上方肝總管內引出(距吻合口1～1.5 cm)，短臂向下超過吻合口以利支撐。充分止血，分別于右膈下、左肝下和網(wǎng)膜孔放置引流管，逐層關腹。

2.2.2 背馱式肝移植供肝植入 背馱式肝移植門靜脈、肝動脈和膽管吻合與經(jīng)典肝移植相同，區(qū)別在于肝靜脈(流出道)的吻合方式目前多采用改良背馱式。以大阻斷鉗部分阻斷受者下腔靜脈前側壁，在其前壁剪開，直徑與供肝肝上下腔靜脈相仿，與供肝肝上下腔靜脈用4-0 prolene線端側吻合。采用連續(xù)縫合，先縫右側再縫左側，盡量外翻縫合。供肝肝上下腔靜脈不要保留過長，以免造成扭曲，影響流出道通暢。如果供肝肝右靜脈與肝中、肝左靜脈的共干分隔太淺，在修肝時可以將此分隔橫向向肝內適當切開，縱向縫合血管內膜，以保證流出道通暢。流出道重建完畢后，使用800 ml 4 ℃含5%白蛋白的等滲NaCl溶液灌洗供肝，將肝內殘留保存液灌洗干凈。然后將供肝肝下下腔靜脈妥善結扎，繼續(xù)吻合門靜脈。吻合完畢后，先開放供肝肝上下腔靜脈，然后開放門靜脈。

背馱式肝移植的優(yōu)點是在手術過程中只需部分阻斷下腔靜脈，對受者血流動力學影響較小，有利于維護腎臟及心肺功能[12]。但如果肝靜脈吻合口設計不好，容易造成流出道狹窄，引起肝臟腫脹淤血，影響術后恢復。

目前較統(tǒng)一的觀點是，經(jīng)典肝移植與背馱式肝移植不存在孰優(yōu)孰劣，而是針對受者個體選擇何種術式更佳[13]。根據(jù)移植中心及移植外科醫(yī)師所擅長的術式及相應的配套設備、供肝情況、受者原發(fā)病和相應的解剖情況，因人而異選擇比較適宜的移植術式[14]。例如對于靠近下腔靜脈的肝癌肝移植受者，為確保肝癌根治，應選用經(jīng)典術式；對于大體積供肝應選用經(jīng)典術式；對于術前腎臟和心肺功能差的肝硬化受者，應采用背馱術式。

3 再次肝移植

再次肝移植與初次肝移植相比，不僅手術難度大、病死率高、移植物和受者生存率低，且住院時間長、治療費用高[15-21]。兒童再次肝移植生存率優(yōu)于成人，但低于兒童初次肝移植[22-23]。然而，再次肝移植是移植肝失功的唯一挽救手段。為了更好地利用稀缺的供肝資源，提高受者再次肝移植生存率，多個移植中心提出了納入供、受者參數(shù)的風險預測模型[17]。這些模型有助于剔除不能從再次肝移植獲益的高危受者，使再次肝移植受者及移植物生存率顯著提高[24-25]。

3.1 再次肝移植適應證 根據(jù)再次肝移植距前次肝移植間隔時間的長短，分為早期適應證和晚期適應證，通常以前次肝移植后30 d為界(目前尚無統(tǒng)一標準)。早期適應證主要包括原發(fā)性移植物無功能(primary graft nonfunction，PNF)和血管并發(fā)癥(如肝動脈或門靜脈血栓形成)，分別占20%～30%、15%～20%[26-28]。晚期適應證包括慢性排斥反應、原發(fā)病復發(fā)、膽道并發(fā)癥、血管并發(fā)癥、繼發(fā)于肝動脈栓塞的缺血性膽管病以及新發(fā)自身免疫性肝炎等[28-29]。

3.2 再次移植的手術時機 多數(shù)再次肝移植發(fā)生在前次肝移植后相對較短的時間內。美國一項研究[30]表明，有25%的再次肝移植發(fā)生在前次肝移植后2周內。最近西班牙一組病例數(shù)據(jù)[31]顯示，12.2%的再次肝移植發(fā)生在前次肝移植后3 d內，34.7%發(fā)生在前次肝移植后4～30 d內，18.4%發(fā)生在前次肝移植后1個月至1年內。回顧性分析[20,25,27,31-35]顯示，再次肝移植與前次肝移植間隔時間的長短對預后有顯著影響，間隔3～7 d的受者術后1年生存率高于間隔7～30 d者。分析其原因，間隔7～30 d的受者肝移植原因多為PNF或血管并發(fā)癥，本應在更早時間段內行再次肝移植，但是由于未匹配到新供肝或醫(yī)師沒有及早認識到再次肝移植的必要性而錯過最佳手術時機。另外，間隔數(shù)周后再次肝移植會面臨最為嚴重的腹腔炎性致密粘連，增加手術難度。所以，應盡早正確判斷病情轉歸，在受者全身情況尚好時行再次肝移植。如病情允許，盡可能避開術后數(shù)周內腹腔炎性粘連及水腫的急性期進行再次手術。

3.3 再次肝移植的風險預測模型 相比初次肝移植，再次肝移植的效果普遍較差，并且占用了供器官資源，減少了等待隊列中初次移植受者的手術機會[16,36-40]。對于潛在的再次肝移植受者，在等待手術期間應進行連續(xù)的病情評估，科學地篩選出能從再次肝移植獲益的受者，公平、合理地分配供肝資源。為此，國內外一些移植中心提出了根據(jù)供、受者參數(shù)判斷預后的評分系統(tǒng)，用于量化再次肝移植受者的預后，對再次肝移植的決策頗有幫助。近年來，再次肝移植與初次肝移植術后生存率的差距不斷縮小，風險預測模型起到了重要作用。

3.4 再次肝移植的技術難度 再次肝移植的時機，尤其是與前次肝移植的間隔時間，是影響手術復雜性和技術難度的重要因素。(1)前次肝移植后數(shù)天再次移植，病肝切除過程往往比第一次簡單，因為病肝已經(jīng)游離，而且門靜脈高壓得到緩解。(2)前次肝移植1個月后的再次肝移植會有很大技術難度，腹腔致密粘連和水腫、重要脈管結構扭轉、疤痕形成、層次辨認不清、粘連帶內新生血管及患者門靜脈高壓重現(xiàn)都可造成病肝切除過程中大出血，增加病死率[16,22,41-42]。(3)再次肝移植脈管重建時選擇余地小，組織質地、脈管長度和受者段血流情況決定了較前次手術更復雜、困難的重建方式，經(jīng)常需要用到顯微吻合、血管搭橋和膽腸吻合技術。

3.5 再次肝移植的操作策略 全面評估受者對再次肝移植的耐受性和預后，權衡風險與獲益。(1)危重患者(終末期肝病模型評分>25分、氣管插管、腎功能不全或高齡等)、已行再次移植的受者、前次移植后8～30 d內需要再次移植以及脈管內廣泛血栓血管條件差的受者，行再次移植后早期病死率高，手術需慎重[35]。(2)仔細復習前次移植手術記錄，對照影像資料明確術式和各脈管吻合位置及方式。(3)分離粘連時注意避免空腔臟器損傷，如有損傷應妥善修補。(4)分離粘連應耐心細致，邊分離邊止血，避免長時間大面積滲血，如滲血難以控制并已影響循環(huán)穩(wěn)定，應適時終止手術。(5)靜脈轉流可降低門靜脈系統(tǒng)壓力，減少失血和輸血[43]。(6)當?shù)谝桓伍T致密疤痕或曲張血管影響解剖的安全性時，可阻斷第一肝門并整塊高位橫斷，切除病肝后再解剖出各脈管結構作吻合[41,44]。(7)如果前次肝移植采用背馱式，再次移植時病肝切除較容易。再次肝移植可采用經(jīng)典或背馱式肝移植，如采用經(jīng)典肝移植需保留原腔靜脈吻合口以保證有足夠血管長度行再次吻合；同樣，離斷門靜脈時也盡量靠近肝臟，保證足夠長度的血管用于吻合。(8)盡量切除原移植物的肝動脈，因為再次移植后原移植物動脈易形成血栓或破裂[42-43]。注意保留好供者髂動脈備用。如果受者端肝動脈條件差，供者肝動脈可能需要與腹腔干上方或腎動脈下方的腹主動脈吻合，后者通常需要應用供者髂動脈搭橋。(9)膽道重建避免使用原移植物膽管，建議行膽腸吻合，確保吻合口無張力[44]。如前次肝移植已行膽腸吻合。需切除空腸盲端至膽腸吻合口段的腸管，重新行膽腸吻合。但有回顧性研究顯示，再次肝移植行膽腸吻合與膽管端端吻合的膽道并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異[45]。(10)再次移植時盡量避免使用劈離供肝、年齡>60歲或心臟停搏的供者供肝，供、受者手術組信息溝通及時，盡量縮短供肝冷缺血時間。(11)手術團隊需要有豐富經(jīng)驗，熟練掌握各種肝移植術式及脈管重建技術，需要強大的麻醉團隊保障。

執(zhí)筆：陶開山(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)；陳棟(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院)；楊詔旭(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)；李霄(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)；童穎(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)

主審專家：鄭樹森(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院)；張水軍(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)；徐驍(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院)

審稿專家(按姓氏拼音排序)：陳知水(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院)；竇劍(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院)；竇科峰(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)；傅志仁(海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院)；黃建釗(貴州省人民醫(yī)院)；霍楓(南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；景鴻恩(青海大學附屬醫(yī)院)；郎韌(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院)；李波(四川大學華西醫(yī)院)；李立(昆明市第一人民醫(yī)院)；李寧(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院)；李齊根(南昌大學第二附屬醫(yī)院)；李啟勇(樹蘭(杭州)醫(yī)院)；李玉民(蘭州大學第二醫(yī)院)；盧實春(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心)；呂國悅(吉林大學第一醫(yī)院)；明英姿(中南大學湘雅三醫(yī)院)；彭志海(廈門大學附屬翔安醫(yī)院)；齊海智(中南大學湘雅二醫(yī)院)；王正昕(復旦大學附屬華山醫(yī)院)；溫浩(新疆醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)；夏強(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)；楊家印(四川大學華西醫(yī)院)；葉啟發(fā)(武漢大學中南醫(yī)院)；臧運金(青島大學附屬醫(yī)院)；張峰(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)；張雷達(陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院)；鄭虹(天津市第一中心醫(yī)院)；朱繼業(yè)(北京大學人民醫(yī)院)

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