尹恒 黃漢堯 郭春麗 王希 石冰 李精韜

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科，成都 610041

腭裂手術(shù)的主要目的之一在于恢復(fù)正常的腭咽閉合功能，為患者獲得清晰的語(yǔ)音提供必需的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。因此，腭咽閉合功能評(píng)估已成為腭裂術(shù)后效果評(píng)價(jià)的核心[1-3]。發(fā)達(dá)國(guó)家腭裂一期手術(shù)時(shí)間大多在12～24個(gè)月，復(fù)診時(shí)間從術(shù)后1年起不間斷復(fù)診。目前國(guó)內(nèi)不同治療中心一期手術(shù)年齡為1～5歲，復(fù)診時(shí)間一般安排在6個(gè)月至1年期間，以便觀察傷口愈合情況并診斷腭裂患兒術(shù)后腭咽閉合功能。絕大多數(shù)家長(zhǎng)迫切希望在術(shù)后盡早知曉腭咽閉合功能的狀況，對(duì)術(shù)者而言，也希望盡早明確腭咽閉合功能的結(jié)果，以便開(kāi)展后續(xù)治療，因此，明確5歲前行腭裂修復(fù)手術(shù)患兒的腭咽閉合功能的變化規(guī)律，無(wú)疑對(duì)家長(zhǎng)和術(shù)者均有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)于5歲以下患兒腭裂修復(fù)術(shù)后6個(gè)月至1年間復(fù)診的腭咽閉合功能評(píng)估結(jié)果是否代表患者最終的腭咽閉合功能狀態(tài)，目前尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。為了明確腭咽功能的恢復(fù)變化規(guī)律，為手術(shù)效果評(píng)價(jià)和二期手術(shù)提供準(zhǔn)確可信的結(jié)果，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院語(yǔ)音治療中心對(duì)5歲以下的腭裂一期患者進(jìn)行多次隨訪復(fù)診，觀察腭咽功能變化，并發(fā)現(xiàn)部分腭裂患者在初次復(fù)診時(shí)表現(xiàn)出高鼻音、鼻漏氣等腭咽閉合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）的癥狀，但是在間隔6個(gè)月以上的第二次復(fù)診中卻表現(xiàn)為腭咽閉合完全（velopharyngeal competence，VPC），即2次復(fù)診呈現(xiàn)出不同的腭咽功能狀態(tài)。本研究對(duì)這部分患者的性別、手術(shù)年齡、復(fù)診時(shí)間、手術(shù)方式及復(fù)診時(shí)的語(yǔ)音表現(xiàn)等影響因素進(jìn)行研究分析，探討其對(duì)術(shù)后腭咽功能評(píng)估的影響規(guī)律，以明確最合適的復(fù)診時(shí)機(jī)，提高腭咽功能評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。

1 材料和方法

1.1 納入對(duì)象

本研究納入2004年8月—2015年1月在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科接受腭裂整復(fù)手術(shù)的腭裂患者165例。所有患者手術(shù)年齡均要求在5歲以下，且無(wú)聽(tīng)力、智力障礙。術(shù)前診斷包括硬軟腭裂、軟腭裂、單側(cè)完全性腭裂和雙側(cè)完全性腭裂，均接受腭帆提肌重建腭裂整復(fù)術(shù)。所有患者均進(jìn)行2次及以上的腭咽功能和語(yǔ)音復(fù)診，完成語(yǔ)音評(píng)估，復(fù)診時(shí)間間隔周期不低于6個(gè)月，患者均未進(jìn)行專業(yè)語(yǔ)音治療。

1.2 評(píng)估方法

2名有經(jīng)驗(yàn)的言語(yǔ)治療師根據(jù)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院腭裂語(yǔ)音測(cè)試材料對(duì)所有患者進(jìn)行腭咽功能和語(yǔ)音情況主觀評(píng)估。能配合客觀檢查的患者，接受鼻咽內(nèi)鏡檢查，并與主觀評(píng)估結(jié)果比對(duì)。

1.2.1 主觀評(píng)估 評(píng)估內(nèi)容包括共鳴狀況、鼻漏氣狀況和構(gòu)音表現(xiàn)。語(yǔ)音測(cè)試材料包括：1）普通話21個(gè)輔音和對(duì)應(yīng)的元音組合的常用音節(jié)詞匯84組；2）標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試句10個(gè)，包括非鼻音句、鼻輔音句、元音句；3）壓力音節(jié)重復(fù)。評(píng)估內(nèi)容符合2008年Henningsson等[4]擬定的對(duì)腭裂語(yǔ)音的評(píng)估指標(biāo)。該評(píng)估材料包含了兒童語(yǔ)音語(yǔ)言發(fā)展期內(nèi)應(yīng)有的語(yǔ)音結(jié)構(gòu)，適用于不同年齡段患者，并廣泛應(yīng)用于全國(guó)多家唇腭裂治療中心。其中，對(duì)于復(fù)診年齡在3歲以下的患者，考慮到年齡與語(yǔ)音語(yǔ)言發(fā)展，配合卡片，引導(dǎo)跟讀出包括高元音、壓力性音節(jié)、非鼻音詞組和1～10的連續(xù)數(shù)數(shù)，以獲得腭咽功能評(píng)估的語(yǔ)料。3歲以上的患者，采用示范、誘發(fā)和引導(dǎo)跟讀，可完成全部的測(cè)試詞組和語(yǔ)句。將高鼻音劃分為無(wú)高鼻音、輕度、中度、重度4個(gè)等級(jí)，并分別賦予0、1、2、3分；鼻漏氣分為無(wú)或有，分別賦予0、1分。腭咽功能由高鼻音和鼻漏氣的綜合分?jǐn)?shù)確定，綜合分?jǐn)?shù)等于0定為VPC，等于1定為臨界閉合（marginal VPI，MVPI），大于1定為VPI[4]。本研究將MVPI歸于VPI。構(gòu)音表現(xiàn)包括是否有壓力輔音構(gòu)音和代償性構(gòu)音，代償性構(gòu)音分為無(wú)或有，分別賦予0、1分，輔音構(gòu)音分為正?；蚴÷?，分別賦予0、1分。

1.2.2 客觀評(píng)估 對(duì)復(fù)診年齡在5歲的能配合鼻咽鏡檢查的患者進(jìn)行客觀評(píng)估。采用Olympus OTV-S1電子鼻咽喉鏡，全面觀察到軟腭、咽側(cè)壁和后壁的運(yùn)動(dòng)[5]。采用1.5%丁卡因進(jìn)行表面麻醉，5 min后進(jìn)行鼻咽喉鏡檢查，借助語(yǔ)音測(cè)試材料在可視的條件下觀察患者的腭咽閉合情況，結(jié)果判定為VPC、VPI和MVPI。所得數(shù)據(jù)以錄像方式記錄。

1.3 分組方法

根據(jù)2次復(fù)診腭咽功能評(píng)估結(jié)果前后一致情況分為不一致組和一致組，并結(jié)合患者年齡、術(shù)式、復(fù)診時(shí)間和語(yǔ)音表現(xiàn)分別進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 23軟件進(jìn)行分析，以Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)2名語(yǔ)音師間一致性及各語(yǔ)音師自身可重復(fù)性。連續(xù)變量若符合正態(tài)分布，用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示；若不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。分類變量采用頻數(shù)及構(gòu)成比表示。對(duì)影響因素先進(jìn)行單因素分析，對(duì)二分類變量采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)多分類等級(jí)變量采用秩和檢驗(yàn)，對(duì)不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。根據(jù)單因素分析結(jié)果，選擇自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征

本研究共納入165例腭裂患者，其中男性87例，占52.73%；女性78例，占47.27%。手術(shù)年齡范圍分布在8個(gè)月～5歲，平均年齡為（1.92±0.95）歲。其中男性患者年齡為0.92～5.00歲，平均年齡為（1.90±0.99）歲，女性患者年齡為0.80～4.92歲，平均年齡為（1.95±0.91）歲（表1）。患者初次復(fù)診時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月～7年，平均（1.58±1.05）年；第二次復(fù)診時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月～11年，平均（3.86±1.81）年。

表1 患者年齡分布及多次腭咽功能評(píng)估結(jié)果一致率Tab 1 Concordance rates of velopharyngeal function evaluated result by age groups

2.2 評(píng)價(jià)一致性檢驗(yàn)

2名語(yǔ)音師評(píng)估結(jié)果比較，Kappa值大于0.8，提示評(píng)價(jià)者間具有良好一致性。第一次評(píng)價(jià)結(jié)束后2周隨機(jī)選取30名患者的鼻咽鏡錄像重新評(píng)價(jià)，同一評(píng)價(jià)者前后2次的評(píng)價(jià)結(jié)果比較Kappa值均大于0.7，提示良好的自身可重復(fù)性。

2.3 腭咽功能變化

165例患者中，134例患者前后復(fù)診的腭咽功能結(jié)果一致，占總數(shù)81.21%；31例腭咽功能結(jié)果不一致，占總數(shù)18.79%。不一致的情況均為初次復(fù)診時(shí)VPI，第二次復(fù)診時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閂PC（表1）。

對(duì)腭咽功能一致組和不一致組的手術(shù)年齡進(jìn)行分析，由于2組年齡變量不符合正態(tài)分布，故采用秩和檢驗(yàn)比較2組手術(shù)年齡差異。結(jié)果顯示，不一致組年齡顯著大于一致組（P=0.002）。初次復(fù)診時(shí)間與年齡的Spearman秩相關(guān)系數(shù)為-0.305（P＜0.001），表明二者具有負(fù)相關(guān)性，即年齡越小的患者初次復(fù)診的時(shí)間越晚。

2.4 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果見(jiàn)表2。初次復(fù)診時(shí)間、初次復(fù)診時(shí)的高鼻音、鼻漏氣、綜合分?jǐn)?shù)以及手術(shù)年齡在2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咝詣e、初次復(fù)診時(shí)的壓力輔音構(gòu)音和構(gòu)音代償、二次復(fù)診時(shí)間及2次復(fù)診時(shí)間相隔變化不相關(guān)（表2）。

2.5 多因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，初次復(fù)診時(shí)間、初次復(fù)診高鼻音、初次復(fù)診鼻漏氣、初次復(fù)診綜合分?jǐn)?shù)以及手術(shù)年齡共5個(gè)變量對(duì)一致率有影響。對(duì)以上變量做相關(guān)性分析，得到Spearman秩相關(guān)系數(shù)（表3）。

初次復(fù)診時(shí)高鼻音、鼻漏氣與綜合分?jǐn)?shù)的相關(guān)系數(shù)高于0.7，有強(qiáng)相關(guān)性，若同時(shí)納入回歸模型會(huì)造成共線性，影響模型估計(jì)。由于初次復(fù)診綜合分?jǐn)?shù)由高鼻音、鼻漏氣、壓力輔音以及代償分值相加得到，包含了高鼻音、鼻漏氣的信息，故在回歸分析中排除初次高鼻音及鼻漏氣，保留其余3個(gè)變量進(jìn)入多因素分析模型。

2.6 多因素logistic回歸模型

多因素logistic回歸模型見(jiàn)表4，其中初次復(fù)診綜合分?jǐn)?shù)和初次復(fù)診時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在控制其他2個(gè)變量的基礎(chǔ)上，初次復(fù)診時(shí)間對(duì)腭咽功能評(píng)估結(jié)果前后表現(xiàn)一致率的logistic回歸預(yù)測(cè)概率見(jiàn)圖1。

3 討論

腭裂整復(fù)手術(shù)的目的在于重建正常的腭咽結(jié)構(gòu)，恢復(fù)完善的腭咽功能，實(shí)現(xiàn)腭咽閉合，創(chuàng)建正常語(yǔ)音的結(jié)構(gòu)和功能基礎(chǔ)[3,6]。腭咽閉合情況是決定腭裂患者語(yǔ)音的重要因素，腭裂的類型、腭咽部的肌肉運(yùn)動(dòng)情況等都可能與腭咽功能相關(guān)。盡管近年來(lái)臨床通過(guò)降低手術(shù)年齡、重建腭帆提肌和延長(zhǎng)軟腭等方法提高了術(shù)后腭咽閉合完全率，但是一期腭裂整復(fù)手術(shù)后，仍有部分患者出現(xiàn)VPI的情況，需要通過(guò)二期手術(shù)糾正。臨床通過(guò)對(duì)患者的語(yǔ)音評(píng)估而確定腭咽功能，一旦確認(rèn)存在VPI，將建議患者進(jìn)行二期手術(shù)?；陔窳咽中g(shù)的目的，患者和家屬都希望盡快確認(rèn)腭咽功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，部分初次復(fù)診診斷為VPI的患者，再次復(fù)診時(shí)其VPI的癥狀消失，達(dá)到VPC。這與其他學(xué)者[2,7]的研究結(jié)果相似，即患者腭咽功能可以實(shí)現(xiàn)VPC。同時(shí)在二次復(fù)診時(shí)，未發(fā)現(xiàn)有患者由初次復(fù)診的VPC狀態(tài)變?yōu)閂PI的情況，這引發(fā)了筆者對(duì)腭咽功能評(píng)估的時(shí)間和準(zhǔn)確性判斷的思考。

回顧現(xiàn)有文獻(xiàn)，不同國(guó)家不同治療中心對(duì)一期腭裂術(shù)后腭咽功能評(píng)估時(shí)間各不相同，國(guó)內(nèi)分別定為術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，1年、1年半[8-12]，在復(fù)診時(shí)進(jìn)行語(yǔ)音和腭咽功能評(píng)估，國(guó)外文獻(xiàn)同樣大都將復(fù)診時(shí)間定為從術(shù)后6個(gè)月起至術(shù)后4年以上不等，或者在患兒5歲階段[13-19]。

表2 影響腭咽功能評(píng)估結(jié)果一致率的單因素分析Tab 2 Univariate analysis for the influential factors of concordance rates of velopharyngeal function

表3 相關(guān)變量間Spearman秩相關(guān)系數(shù)結(jié)果Tab 3 Spearman correlation coefficients between variables

表4 多因素影響腭咽功能前后一致率的logistic回歸分析結(jié)果Tab 4 Multivariate logistic regression analysis of concordance rates of velopharyngeal function

腭咽功能和手術(shù)效果的判斷則是依據(jù)復(fù)診當(dāng)時(shí)的語(yǔ)音結(jié)果，這一判斷過(guò)程并未涉及再次復(fù)診，因此本研究未討論患者術(shù)后是否出現(xiàn)腭咽閉合功能的變化。但在本研究多次復(fù)診的病例中，觀察到部分患者在前后2次復(fù)診時(shí)的腭咽功能發(fā)生了變化，這提示術(shù)后腭咽閉合功能可能有漸進(jìn)的恢復(fù)過(guò)程。因此為了更準(zhǔn)確可信地評(píng)價(jià)臨床手術(shù)效果和腭咽閉合功能，復(fù)診時(shí)間及次數(shù)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響尚需更深入地分析。

圖1 多因素logistic回歸中初次復(fù)診時(shí)間對(duì)一致率的預(yù)測(cè)概率散點(diǎn)圖Fig 1 Scatter plot of probabilities of multivariate logistic regression and the timing of first follow-up

已有的研究[6,20-22]證實(shí)，影響術(shù)后腭咽功能評(píng)估結(jié)果的因素眾多，包括裂隙大小、術(shù)前功能性軟腭長(zhǎng)度、腭裂類型、手術(shù)術(shù)式、患者手術(shù)年齡及腭咽運(yùn)動(dòng)能力等。但大部分研究都是通過(guò)在固定時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行復(fù)診而判定患者腭咽功能，未考慮由于復(fù)診時(shí)間改變可能出現(xiàn)的腭咽功能的變化。本研究重點(diǎn)則是關(guān)注復(fù)診時(shí)間、手術(shù)年齡、手術(shù)方式以及復(fù)診時(shí)的語(yǔ)音表現(xiàn)等因素對(duì)腭咽功能評(píng)定結(jié)果的影響。

3.1 術(shù)后復(fù)診時(shí)間對(duì)腭咽閉合功能的影響

本研究提示復(fù)診時(shí)間是影響腭咽功能評(píng)估結(jié)果前后一致性的最重要原因。復(fù)診時(shí)間過(guò)短會(huì)導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確，可能因?yàn)殡裱使δ苓€未達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)而產(chǎn)生誤診；而復(fù)診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則可能延誤后續(xù)治療。本研究中當(dāng)患者前后2次復(fù)診時(shí)的腭咽閉合功能判定一致時(shí)，則可認(rèn)為該患者的腭咽功能已經(jīng)在初次復(fù)診時(shí)達(dá)到穩(wěn)定，即初次復(fù)診是有效的，完全反映了手術(shù)的效果；不一致組中的初次復(fù)診結(jié)果則可能是假象，甚至因此造成不必要的二期手術(shù)。單因素研究中初次復(fù)診時(shí)間的P值為0.006，在多因素logistic回歸模型結(jié)果中控制年齡變量后，初次復(fù)診時(shí)間檢驗(yàn)結(jié)果仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），提示初次復(fù)診時(shí)間為一致率的獨(dú)立影響因素。選擇合適的復(fù)診時(shí)間，對(duì)于手術(shù)結(jié)果判定以及節(jié)約患者及醫(yī)療成本都有明確的意義。用初次復(fù)診時(shí)間進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸預(yù)測(cè)，患者在初次復(fù)診時(shí)腭咽功能達(dá)到穩(wěn)定的概率散點(diǎn)圖顯示，當(dāng)患者術(shù)后腭咽功能達(dá)到穩(wěn)定的概率為80%、90%、95%時(shí)，所對(duì)應(yīng)的復(fù)診時(shí)間分別為15、28、40個(gè)月。

3.2 手術(shù)年齡對(duì)術(shù)后腭咽閉合功能的影響

現(xiàn)有研究[10]證實(shí)，手術(shù)年齡是影響術(shù)后腭咽閉合功能的主要因素，低齡患者的腭咽閉合完全率高于大年齡患者。本研究顯示，腭咽功能前后一致組的年齡比不一致組小，且2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。這說(shuō)明手術(shù)年齡越小，在初次復(fù)診時(shí)，患者的腭咽功能已達(dá)到穩(wěn)定的可能性更大。初次復(fù)診時(shí)間與手術(shù)年齡呈負(fù)相關(guān)（R=-0.305，P＜0.001），即年齡越小的患者初次復(fù)診的時(shí)間越晚。這可能是年齡大的患者往往由于更加急切得知手術(shù)效果而在更短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行復(fù)診所導(dǎo)致的，而在這時(shí)由于手術(shù)后的神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性尚未完全恢復(fù)，從而表現(xiàn)出了VPI的結(jié)果，這也可能是導(dǎo)致腭咽功能前后不一致的原因之一。相反，年齡小的患者初次復(fù)診的時(shí)間往往較晚，所以表現(xiàn)出的結(jié)果更加穩(wěn)定。

3.3 腭咽閉合功能變化規(guī)律

腭咽閉合功能通過(guò)患者語(yǔ)音狀況反映，壓力輔音、高鼻音、鼻漏氣及構(gòu)音代償是語(yǔ)音評(píng)估的內(nèi)容。本研究發(fā)現(xiàn)腭咽功能評(píng)估結(jié)果前后是否一致與高鼻音、鼻漏氣及綜合分?jǐn)?shù)有關(guān)，但與各單項(xiàng)無(wú)關(guān)，證實(shí)腭咽功能的觀察指標(biāo)需綜合共鳴與構(gòu)音才能得到準(zhǔn)確的結(jié)果。

綜上所述，一期腭裂術(shù)后，部分患者的腭咽功能可呈現(xiàn)出變好的過(guò)程。這一變化趨勢(shì)為，在初次復(fù)診時(shí)表現(xiàn)出VPI，再次復(fù)診時(shí)達(dá)到VPC，且通過(guò)觀察并未發(fā)生由VPC轉(zhuǎn)為VPI的情況。復(fù)診時(shí)間是影響患者術(shù)后腭咽功能評(píng)估結(jié)果的最重要因素。腭裂術(shù)后腭咽功能的恢復(fù)需要一定時(shí)間，患者在術(shù)后15、28、40個(gè)月時(shí)，腭咽功能達(dá)到穩(wěn)定的比例為80%、90%、95%。因此，對(duì)于術(shù)后早期評(píng)估為VPI的患者，應(yīng)延長(zhǎng)其術(shù)后評(píng)估時(shí)間，即進(jìn)行二次復(fù)診，以保證患者腭咽功能評(píng)估的準(zhǔn)確可信。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。