石慧 葛紅珊 陳露祎 李志華

1.南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科 江西省口腔生物醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南昌 330006；

2.深圳市口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科，深圳 518000

1 材料和方法

1.1 研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究的納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)如下。

研究類型：骨支抗與上頜面具裝置行上頜前牽引的對(duì)照試驗(yàn)；至少包含治療前、后頭顱側(cè)位片指標(biāo)分析對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及病例對(duì)照試驗(yàn)；語(yǔ)種限中英文。

干預(yù)措施：骨支抗組（BA組）采用種植支抗治療，傳統(tǒng)方法組（對(duì)照組）采用上頜面具前牽引（包含或不包含擴(kuò)弓）治療。

結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為骨支抗組和傳統(tǒng)方法組治療前后SNA、SNB和ANB的變化值；次要結(jié)局指標(biāo)為2組治療前后ANS-Me、Wits和U1-PP的變化值。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為MD及其95%可信區(qū)間。

1.1.2 研究的排除標(biāo)準(zhǔn) 1）同一研究中心同一批次數(shù)據(jù)多次發(fā)表，或者發(fā)表數(shù)據(jù)在不同文獻(xiàn)中重疊交叉；2）病例報(bào)告、綜述、調(diào)查問卷、書信和會(huì)議記錄、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、材料學(xué)研究、模型研究和相關(guān)基礎(chǔ)研究；3）文獻(xiàn)為非對(duì)照文獻(xiàn)；4）安氏Ⅲ類錯(cuò)畸形患者傳統(tǒng)固定矯正的治療研究。

1.2 檢索策略

檢索Cochrane Library、PubMed、EmBase，檢索主題詞為：class Ⅲ malocclus ion、extraoral traction appliances、orthodontic ancho rage procedures及其相關(guān)所有自由詞；檢索CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞為上頜前牽引、骨支抗、種植體牽引、Ⅲ類錯(cuò)。檢索時(shí)間從建庫(kù)至2018年4月。

1.3 資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位評(píng)價(jià)員獨(dú)立嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取資料，制成評(píng)價(jià)表，并交叉核對(duì)，確認(rèn)結(jié)果一致性，通過協(xié)商或第3位研究者解決分歧。通過對(duì)評(píng)價(jià)員之間的一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.9，2位評(píng)價(jià)員對(duì)文獻(xiàn)評(píng)估的一致性較好。資料提取的內(nèi)容包括：作者、出版年限、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、研究對(duì)象的基本資料、樣本量、相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[18]，采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估量表對(duì)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[19]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%可信區(qū)間（confidence intervals，CI）表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。若無(wú)明顯異質(zhì)性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若存在明顯異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過逐一剔除每項(xiàng)研究后觀察剩余研究的效應(yīng)合并量進(jìn)行敏感性分析。對(duì)有潛在性的發(fā)表偏倚采用漏斗圖表示。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)668篇，經(jīng)閱讀文章題目和摘要篩選出15篇，閱讀全文排除未達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)的8篇，最終納入7篇文獻(xiàn)[6-7,20-24]。其中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3篇[20-22]，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)4篇[6-7,23-24]。研究中包含264例患者，其中使用骨支抗者126例，使用上頜面具者138例；其中樣本量最大的為55例，最小的為20例。納入研究的基本特征見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

7篇文獻(xiàn)中均未行盲法評(píng)估，不同程度地提及了研究對(duì)象的特性、基線方法、混雜因素的排除、隨訪率等，質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)均為A。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 SNA變化 6篇文獻(xiàn)[7,20-24]分析了SNA的變化情況。異質(zhì)性分析提示組間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.51，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果（圖1）顯示，骨支抗組SNA變化值較傳統(tǒng)方法組增加0.53°[MD=0.53，95%CI（0.13，0.94），P=0.01]。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Characteristics of included studies

圖1 2組治療前后SNA變化值比較的Meta分析Fig 1 Meta-analysis of the changes of SNA before and after treatment in 2 groups

2.3.2 SNB變化 6篇文獻(xiàn)[7,20-24]分析了SNB的變化情況。異質(zhì)性分析提示組間存在異質(zhì)性（P=0.04，I2=57%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。不論是否剔除異質(zhì)性來源Lee 2012[23]，骨支抗組SNB變化值與傳統(tǒng)方法組均無(wú)明顯差異[未剔除時(shí)，MD=0.43，95%CI（-0.18，1.04），P=0.17，I2=57%（圖2）；剔除后，MD=0.10，95%CI（-0.31，0.52），P=0.63，I2=0%]。

圖2 2組治療前后SNB變化值比較的Meta分析Fig 2 Meta-analysis of the changes of SNB before and after treatment in 2 groups

2.3.3 ANB變化 6篇文獻(xiàn)[7,20-24]分析了ANB的變化情況。異質(zhì)性分析提示組間無(wú)異質(zhì)性（P=0.96，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果（圖3）顯示，骨支抗組ANB變化值與傳統(tǒng)方法組無(wú)明顯差異[MD=0.23，95%CI（-0.22，0.68），P=0.31]。

2.3.4 ANS-Me變化 3篇文獻(xiàn)[6,20,24]分析了ANS-Me的變化情況。異質(zhì)性分析提示組間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.19，I2=41%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果（圖4）顯示，骨支抗組ANS-Me變化值較傳統(tǒng)方法組減少1.22 mm[MD=-1.22，95%CI（-2.04，-0.41），P=0.003]。

圖3 2組治療前后ANB變化值比較的Meta分析Fig 3 Meta-analysis of the changes of ANB before and after treatment in 2 groups

圖4 2組治療前后ANS-Me變化值比較的Meta分析Fig 4 Meta-analysis of the changes of ANS-Me before and after treatment in 2 groups

2.3.5 Wits變化 6篇文獻(xiàn)[6-7,20,22-24]分析了Wits值的變化。異質(zhì)性分析提示組間存在異質(zhì)性（P=0.000 4，I2=78%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。未剔除異質(zhì)性來源時(shí)，骨支抗組Wits變化值與傳統(tǒng)方法組無(wú)明顯差異[MD=-0.26，95%CI（-1.65，1.14），P=0.72，I2=78%]（圖5）；剔除異質(zhì)性來源Cevidanes 2010[6]后，骨支抗組變化值較傳統(tǒng)方法組減小0.8 mm[MD=0.8，95%CI（-1.57，-0.03），P=0.04，I2=0%]。

圖5 2組治療前后Wits變化值比較的Meta分析Fig 5 Meta-analysis of the changes of Wits before and after treatment in 2 groups

2.3.6 U1-PP變化 4篇文獻(xiàn)[6,20-21,24]分析了以U1-PP的變化情況。異質(zhì)性分析提示組間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.23，I2=30%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果（圖6）顯示，骨支抗組U1-PP變化值較傳統(tǒng)方法組減小0.43°[MD=-0.43，95%CI（-0.76，-0.09），P=0.01]。

圖6 2組治療前后U1-PP變化值比較的Meta分析Fig 6 Meta-analysis of the changes of U1-PP before and after treatment in 2 groups

2.4 發(fā)表偏倚

對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)SNA、SNB、ANB制定漏斗圖，漏斗圖基本對(duì)稱，提示無(wú)發(fā)表性偏倚。

3 討論

上頜前牽引的目的在于刺激上頜骨生長(zhǎng)，從而達(dá)到矯治上下頜骨關(guān)系不調(diào)的目的。相對(duì)傳統(tǒng)面罩前牽引，在前頜骨或顴牙槽嵴下方植入微小鈦板或種植釘，能夠取得患者更好的臨床配合，牽引方向接近或通過上頜牙弓以及上頜復(fù)合體的阻力中心，使其產(chǎn)生平動(dòng)，從而接近理想的移動(dòng)狀態(tài)[25-26]。本研究Meta分析結(jié)果提示，A點(diǎn)前移量在骨支抗組較傳統(tǒng)治療組增加，SNA變化值增加，而SNB、ANB變化值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

研究[27-29]表明，傳統(tǒng)牙支持式面具前牽引治療過程中，會(huì)產(chǎn)生唇傾上前牙的副作用。本研究Meta分析結(jié)果顯示，骨支抗組U1-PP變化值較傳統(tǒng)前牽引組小，這與骨支抗對(duì)上頜牙弓的移動(dòng)方式更接近于整體移動(dòng)有關(guān)，會(huì)產(chǎn)生較多的骨效應(yīng)和較少的牙效應(yīng)。治療前后骨支抗組較傳統(tǒng)前牽引組Wits變化值減小，提示骨支抗組與傳統(tǒng)前牽引組相比，平面發(fā)生順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。