(滄州市人民醫(yī)院骨四科，河北 滄州 061000)

脛骨平臺后側(cè)骨折是一種特殊類型的骨折，未被納入常見的脛骨平臺骨折分型系統(tǒng)中，有些脛骨平臺后側(cè)骨折由于移位不明顯，在初診的X射線片上容易被漏診，再加上其位置特殊，如果早期未給予有效的復(fù)位內(nèi)固定，往往會發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷，造成膝關(guān)節(jié)功能受損[1]。對于如何提高脛骨平臺后側(cè)骨折的診斷率，我們發(fā)現(xiàn)除了詳細(xì)的查體和全面的影像學(xué)檢查外，前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)撕脫骨折可能對脛骨平臺后側(cè)骨折的診斷有提示作用，因?yàn)锳CL撕脫骨折和后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)撕脫骨折的部分患者同時發(fā)生了脛骨平臺后側(cè)骨折，但ACL撕脫骨折和PCL撕脫骨折與脛骨平臺后側(cè)骨折相關(guān)性的研究未見報(bào)道。本研究擬探討ACL撕脫骨折與脛骨平臺后側(cè)骨損傷的相關(guān)性。通過較易診斷的ACL撕脫骨折讓骨科醫(yī)生密切關(guān)注脛骨平臺后側(cè)骨損傷，減少對脛骨平臺后側(cè)骨損傷的漏診，對移位較嚴(yán)重的脛骨平臺后側(cè)骨損傷及時采取手術(shù)治療，以最大限度地保留膝關(guān)節(jié)功能，減少膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015年1月至2017年12月我院收治的36例急性ACL撕脫骨折患者設(shè)為ACL撕脫組，其中男28例，女8例；年齡11～56歲，平均(29.6±8.5)歲；受傷機(jī)制：車禍傷25例，扭傷6例，高處跌落傷5例。將我院同期收治的22例急性PCL撕脫骨折患者設(shè)為PCL撕脫組，其中男16例，女6例；年齡21～63歲，平均(32.5±5.9)歲；受傷機(jī)制：車禍傷15例，扭傷7例。2組患者年齡、性別、受傷機(jī)制等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在ACL撕脫骨折或PCL撕脫骨折；②具備完善影像學(xué)資料；③受傷至就診時間小于1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退變；②膝關(guān)節(jié)存在手術(shù)史；③同時存在ACL及PCL兩種損傷。

1.2 查體及影像學(xué)檢查

2組患者均行患膝X射線、CT及MRI檢查，接受浮髕試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及抽屜試驗(yàn)查體。通過查體及影像學(xué)結(jié)果計(jì)算2組患者脛骨平臺后側(cè)骨損傷的發(fā)生率，脛骨平臺后側(cè)骨損傷發(fā)生率=[(脛骨平臺后側(cè)骨折+骨挫傷)/總例數(shù)]×100%。脛骨平臺后側(cè)：膝關(guān)節(jié)MR掃描T1加權(quán)像中央矢狀位脛骨近端畫兩個圓，作兩個圓心的連線，連線后即為脛骨平臺后方[2]。脛骨平臺后側(cè)骨挫傷：在MR上存在T1加權(quán)像的低信號和T2加權(quán)抑脂像的高信號。所有的影像學(xué)資料由2位骨科醫(yī)生和1位影像科醫(yī)生共同閱片，意見不統(tǒng)一時再由1位副主任醫(yī)師鑒別。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。2組患者脛骨平臺后側(cè)骨損傷的發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，采用單因素Logistic回歸法分析脛骨平臺后側(cè)骨損傷與PCL撕脫骨折和ACL撕脫骨折的相關(guān)性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脛骨平臺后側(cè)骨損傷發(fā)生率比較

ACL撕脫組脛骨平臺后側(cè)骨損傷發(fā)生率高于PCL撕脫組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.19，P=0.001)，見表1。

表1 各組脛骨平臺后側(cè)骨損傷的發(fā)生情況[例(%)]

2.2 2組患者脛骨平臺后側(cè)骨損傷相關(guān)性分析

單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ACL撕脫組較PCL撕脫組更易發(fā)生脛骨平臺后側(cè)骨損傷，提示ACL撕脫骨折與脛骨平臺后側(cè)骨損傷存在相關(guān)性(表2)。

表2 單因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 典型病例

典型病例1：患者，男，17歲。下樓梯時踩空扭傷右膝關(guān)節(jié)，間接暴力致右膝關(guān)節(jié)損傷。右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片可見髁間嵴骨片翹起，提示ACL撕脫骨折，但脛骨平臺后側(cè)未見明顯異常(圖1a、b)。行右膝關(guān)節(jié)MRI檢查示ACL撕脫骨折伴發(fā)脛骨平臺后側(cè)骨挫傷(圖1c、d)，給予ACL撕脫骨折切開復(fù)位內(nèi)固定及患膝石膏外固定治療。

典型病例2：患者，男，31歲。行走時被三輪車撞傷右膝關(guān)節(jié)，直接暴力致右膝關(guān)節(jié)損傷。右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片可見脛骨髁間嵴骨質(zhì)不連續(xù)，提示ACL撕脫骨折，并可見脛骨平臺向干骺端走行的骨折線(圖2a、b)。右膝關(guān)節(jié)CT可見ACL撕脫骨折和脛骨平臺后側(cè)骨折同時存在(圖2c、d)。右膝關(guān)節(jié)MRI再次驗(yàn)證了ACL撕脫骨折和脛骨平臺后側(cè)骨折同時存在(圖2e、f)。在進(jìn)行ACL撕脫骨折內(nèi)固定的同時對脛骨平臺后側(cè)骨折進(jìn)行復(fù)位及內(nèi)固定(圖2g～h)。

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在各種損傷機(jī)制下ACL撕脫骨折與脛骨平臺后側(cè)骨損傷具有相關(guān)性。目前關(guān)于ACL撕脫骨折是否合并脛骨平臺后側(cè)骨損傷的研究少見，這是我們進(jìn)行此項(xiàng)研究的重要原因。膝關(guān)節(jié)MR掃描T1加權(quán)像中央矢狀位脛骨近端畫兩個圓，作兩個圓心的連線，連線后即為脛骨平臺后方，此處的骨折定義為脛骨平臺后側(cè)骨折[2]。一部分脛骨平臺后側(cè)骨折因其移位不明顯，在膝關(guān)節(jié)X射線片上容易被漏診。脛骨平臺后側(cè)骨折通常是高能量損傷的結(jié)果，很少單獨(dú)發(fā)生，常伴隨著膝關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷[3]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)ACL撕脫骨折患者大多同時伴有脛骨平臺后側(cè)的骨損傷，同時我們也關(guān)注了PCL撕脫骨折患者的脛骨平臺后側(cè)骨損傷情況，分別計(jì)算2組患者脛骨平臺后側(cè)骨折、骨挫傷、骨損傷的發(fā)生率，結(jié)果顯示ACL撕脫組骨損傷發(fā)生率顯著高于PCL撕脫骨折組；單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ACL撕脫組較PCL撕脫組更易發(fā)生脛骨平臺后側(cè)骨損傷。說明與PCL撕脫骨折比較，ACL撕脫骨折對脛骨平臺后側(cè)骨損傷的提示作用更強(qiáng)。

a、b：右膝關(guān)節(jié)X射線片正側(cè)位；c、d：右膝關(guān)節(jié)MRI正側(cè)位

圖1 典型病例1影像學(xué)資料

a、b：術(shù)前X射線片正側(cè)位；c、d：術(shù)前CT正側(cè)位；e、f：術(shù)前MRI正側(cè)位；g、h：術(shù)后X射線片正側(cè)位

在ACL撕脫骨折時必須注意脛骨平臺后側(cè)骨折的診斷，此種骨折常造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需要特定的手術(shù)方法和固定策略，但此種骨折很容易被忽視，需要注意。脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折在不受軸向載荷的情況下，在低角度的屈膝時易發(fā)生膝關(guān)節(jié)脫位，證實(shí)了脛骨平臺后側(cè)骨折的不穩(wěn)定性[4]。脛骨平臺后側(cè)骨折塊的大小與膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度成反比，這意味著如果脛骨平臺后側(cè)骨折塊較大，在較低的屈曲角度時就易發(fā)生膝關(guān)節(jié)脫位，即使是未移位的脛骨平臺后側(cè)骨折也存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)[5]。上述資料表明，這種不穩(wěn)定的骨折需解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。雖然Schatzker和Moore脛骨平臺骨折分型方案經(jīng)常被用于描述脛骨平臺骨折，但并沒有專門針對脛骨平臺后側(cè)骨折的分型，而最近脛骨平臺后側(cè)骨折受到越來越多的關(guān)注，導(dǎo)致了對Schatzker、AO及Duparc分型系統(tǒng)的修改[6]。仔細(xì)閱讀膝關(guān)節(jié)CT影像對發(fā)現(xiàn)脛骨平臺后側(cè)骨折非常重要，同時也要注意其他損傷的提示作用，如ACL撕脫骨折即對其有較強(qiáng)的提示作用。同時膝關(guān)節(jié)MRI檢查對脛骨平臺后側(cè)骨折的診斷也具有較高的敏感度。

探討ACL撕脫骨折與脛骨平臺后側(cè)骨損傷的相關(guān)性，需要研究ACL撕脫骨折的損傷機(jī)制。兒童ACL撕脫骨折和成人ACL撕脫骨折的損傷機(jī)制往往不同[7-8]。Anderson等[9]報(bào)道，兒童ACL撕脫骨折通常發(fā)生在屈膝位脛骨內(nèi)旋時，是典型的孤立性膝關(guān)節(jié)損傷。但本研究的36例ACL撕脫骨折患者中，有4例為8～14歲的兒童患者，均伴有脛骨平臺后側(cè)骨挫傷或骨折。此損傷特點(diǎn)與Anderson等[9]的報(bào)道不符，考慮與患者受傷機(jī)制及受傷時暴力大小有關(guān)。8～14歲兒童ACL脛骨附著處為骨化和軟骨骺的結(jié)合處[10-11]，一旦出現(xiàn)ACL損傷應(yīng)力，ACL脛骨附著處通常難以承受ACL的抗拉強(qiáng)度，導(dǎo)致脛骨附著處骨折，如此時致傷暴力仍未結(jié)束，將導(dǎo)致其他膝關(guān)節(jié)內(nèi)裝置損傷，如脛骨平臺后側(cè)損傷等，考慮與脛骨平臺前移后和股骨髁碰撞有關(guān)。成人患者中，ACL脛骨附著處抗拉力強(qiáng)度高，通常情況下施加致傷張力會導(dǎo)致ACL纖維的斷裂[12]。Anderson等[9]報(bào)道，在成人中，ACL撕脫骨折由高能量的創(chuàng)傷引起，最常見的損傷機(jī)制是嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)過伸，通常與高速車禍有關(guān)。本研究中，成人ACL撕脫骨折的受傷機(jī)制與Anderson等[9]報(bào)道一致，多為車禍傷或高處跌落傷，受傷暴力巨大。Stevens等[13]報(bào)道，成人ACL撕脫骨折有較高的相關(guān)損傷發(fā)生率，包括脛骨平臺及股骨髁骨挫傷、內(nèi)側(cè)副韌帶、半月板和后交叉韌帶的損傷。但是Stevens等[13]的研究并未對ACL撕脫骨折與其伴發(fā)損傷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。ACL撕脫骨折往往伴有潛在的更嚴(yán)重?fù)p傷[14]。MRI對于韌帶、半月板和骨損傷的診斷非常準(zhǔn)確[15]。為了評估ACL撕脫骨折時患膝的損傷程度，診斷時需對患膝進(jìn)行全面地檢查，包括X射線、CT及MRI，需特別注意脛骨平臺后側(cè)，以免漏診，延誤治療。

本研究發(fā)現(xiàn)ACL撕脫骨折與脛骨平臺后側(cè)骨損傷具有相關(guān)性，ACL撕脫骨折對脛骨平臺后側(cè)骨損傷的診斷具有提示作用，通過關(guān)注較易診斷的ACL撕脫骨折，可減少對脛骨平臺后側(cè)骨損傷的誤診及漏診，對脛骨平臺后側(cè)骨損傷及時采取手術(shù)治療，進(jìn)而減少膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，最大程度地保留膝關(guān)節(jié)功能。