(1.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院急診部,重慶 400037; 2.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科,重慶 400037; 3.陸軍軍醫(yī)大學全軍免疫學研究所,重慶 400037)

癌癥疼痛是指和實際或者潛在組織的損傷具有相關性的不愉快感覺及情感體驗，大多為慢性疼痛，這也是癌癥患者，特別是中晚期癌癥患者主要癥狀之一。癌癥疼痛嚴重影響患者的身心健康，使患者及家人的生活質量直線下降[1]。肺癌作為我國發(fā)病率、病死率最高的惡性腫瘤，大部分患者會伴隨疼痛，肺癌的治療主要以手術為主，而術后疼痛也是患者外科手術后的常見癥狀，較為嚴重的疼痛反應直接影響患者術后恢復及身心健康，同時還可引起術后肺不張等比較嚴重的并發(fā)癥。緩解肺癌患者術后的疼痛，改善其生活質量刻不容緩。鹽酸羥考酮緩釋片是阿片受體的一種純激動劑，其生物利用度較高、鎮(zhèn)痛效果不錯，臨床上常用來緩解癌痛，但存在惡心、嘔吐等不良反應[2]。元胡止痛片是一種臨床使用較多的口服止痛藥，包含白芷、延胡索兩種具有止痛功效的中藥。其中白芷的主要有效鎮(zhèn)痛成分為香豆素類和揮發(fā)油，香豆素類能夠有效地減少一氧化氮的合成，而揮發(fā)油又可以促進前阿黑皮(β-內(nèi)啡肽前體物質)蘇醒時相關核糖核酸表達，兩種成分聯(lián)合，從而使白芷具有通竅止痛之功效；而延胡索的主要有效鎮(zhèn)痛成分為延胡索甲素，該成分對多巴胺受體有較強的抑制作用，還可進一步增強腦啡肽、內(nèi)啡肽神經(jīng)元作用，使延胡索發(fā)揮較強的鎮(zhèn)痛功效[3-4]。尋求一種既能有效緩解癌癥疼痛又安全可靠、不良反應少的治療方案尤為重要，故本課題采用臨床常用的元胡止痛片聯(lián)合強阿片類藥物治療肺癌術后中重度疼痛并進行療效觀察與分析，以期為臨床選擇緩解癌癥疼痛的藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料

納入我院2015年1月至2017年12月呼吸與危重癥醫(yī)學科收治的100例接受肺癌手術并采用數(shù)字評估量表(NRS)法評估為中重度疼痛的患者。將其隨機分為對照組及治療組，每組50例。對照組中度疼痛28例，重度疼痛22例，術前KPS評分(62.67±5.2)分；治療組中度疼痛30例，重度疼痛20例，術前KPS評分(67.11±6.3)分。2組患者的年齡、性別、腫瘤分期、手術時間、手術方式、術中出血量及疼痛類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

納入標準：①符合《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》中相應的診斷標準[5]；②順利完成手術且經(jīng)病理組織學或者細胞學診斷為肺癌；③年齡不小于18歲；④意識清楚，能與醫(yī)務人員正常交流疼痛程度；⑤無阿片類藥物濫用史；⑥經(jīng)NRS法評估為中重度疼痛。排除標準：①患有心、肝等臟器的器質性疾??；②孕婦、哺乳期、兒童；③臨床資料缺乏。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 治療方法

對照組患者采用口服鹽酸羥考酮控釋片。中度疼痛起始劑量為10 mg/12 h，重度疼痛起始劑量為20 mg/12 h。隨后，按照TIME的原則[6]進行滴定，并每日進行疼痛評分以調整劑量，疼痛評分≥7分，劑量增加50%～100%；疼痛評分4～6分，劑量增加25%～50%；疼痛評分≤3分，增加劑量25%；疼痛評分持續(xù)≤3分，不繼續(xù)加量，滴定時間7 d。治療組患者在對照組的基礎上，口服元胡止痛片，一次4～6片，每日3次，持續(xù)治療7 d。

1.3 評價指標

評估疼痛程度采用NRS法，分值為1～10分，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。評估治療效果：疼痛減輕2度及以上為顯效，疼痛減輕1度為有效，沒有達到顯性及有效的患者均為無效[6]。分別統(tǒng)計2組患者治療前后爆發(fā)痛的發(fā)作次數(shù)。采用美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)的KPS評分法對患者生活質量進行評分，治療后，若增加10分視為改善，減少10分則視為惡化，在10分之內(nèi)即為穩(wěn)定。滴定結束后，統(tǒng)計分析各組需要的鹽酸羥考酮控釋片劑量，并進行比較。記錄2組患者治療后7 d發(fā)生惡心、嘔吐、便秘等消化不良反應以及嗜睡、頭暈等其他不良反應的情況，并根據(jù)文獻[7-8]對消化系統(tǒng)不良反應進行分級。惡心、嘔吐分級標準：無惡心、嘔吐為0度，惡心為Ⅰ度，暫時性嘔吐為Ⅱ度，嘔吐且需要治療為Ⅲ度，嘔吐難以控制為Ⅳ度。便秘分級標準：無便秘為0度，輕度便秘為Ⅰ度，中度便秘為Ⅱ度，腹脹為Ⅲ度，腹脹及嘔吐為Ⅳ度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 鎮(zhèn)痛療效觀察

采用NRS法評估鎮(zhèn)痛療效，2組鎮(zhèn)痛效果相當，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 疼痛爆發(fā)次數(shù)

對照組和治療組治療后爆發(fā)痛發(fā)作的次數(shù)分別為(2.51±1.01)次和(2.19±0.78)次，均較治療前的(7.35±0.91)次和(8.33±0.47)次減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療后爆發(fā)痛次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者鎮(zhèn)痛療效觀察[例(%)]

2.3 患者生活質量評分

治療后，對照組KPS評分為(86.67±7.2)分，治療組為(89.21±5.7)分，2組患者的KPS評分較治療前均有升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者治療后KPS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者治療后改善、穩(wěn)定及惡化情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者治療后KPS評分情況[n=50，例(%)]

2.4 鎮(zhèn)痛劑量分析

對照組中度疼痛患者28例，使用鹽酸羥考酮控釋片劑量為(15.27±3.19)mg/12 h，重度疼痛患者22例，使用鹽酸羥考酮控釋片劑量為(37.21±11.98)mg/12 h；治療組中度疼痛患者30例，使用鹽酸羥考酮控釋片劑量為(12.18±2.31)mg/12 h，重度疼痛患者20例，使用鹽酸羥考酮控釋片劑量為(26.11±4.79)mg/12 h，2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 不良反應觀察

治療組的惡心、嘔吐、便秘總發(fā)生率低于對照組，且治療組Ⅱ度及Ⅲ度的消化系統(tǒng)不良反應總發(fā)生率也低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。除上述不良反應外，對照組還出現(xiàn)2例嗜睡、2例頭暈，治療組出現(xiàn)1例嗜睡、2例頭暈。經(jīng)過對癥處理后均緩解，未出現(xiàn)呼吸抑制等嚴重不良反應。

表4 2組患者惡心、嘔吐及便秘情況觀察[n=50，例(%)]

3 討論

肺癌的治療主要以手術為主，但因肺癌易發(fā)生浸潤，發(fā)生淋巴結、內(nèi)臟及骨轉移、神經(jīng)組織遭受壓迫等，其術后往往也伴隨著一定的疼痛，如若術后疼痛控制欠佳，將嚴重影響患者術后康復及日常生活[9-17]。疼痛管理，目前主要依據(jù)WHO提出的“三階梯”原則給藥，其主要強調以口服給藥為主，進行綜合、動態(tài)評估的個體化給藥。目前常用的藥物為阿片類鎮(zhèn)痛藥，其在臨床有著相當重要的地位，按照WHO的“三階梯”原則進行個體化鎮(zhèn)痛后，確實在一定程度上可以緩解患者的疼痛，但仍然有10%～30%的患者治療效果不理想[18-19]。相關資料也顯示，給予阿片類藥物口服治療的慢性癌痛患者中，大約67%的患者會發(fā)生惡心、嘔吐，便秘的發(fā)生率更是高達70%[20-21]。對于用阿片類藥物鎮(zhèn)痛所引起的惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)不良反應，臨床一般常規(guī)用氯丙嗪、甲氧氯普胺等止吐藥，但這些藥物存在較大毒副作用。故尋找既能鎮(zhèn)痛，毒副作用又小的治療方案是臨床研究的方向。

元胡止痛片是一種臨床常用的口服止痛藥，包含白芷、延胡索兩種具有止痛功效的中藥，雖然鎮(zhèn)痛作用比阿片類弱，但使用方便，且據(jù)相關研究報道顯示，其不良反應少、安全可靠[3]。故筆者所在課題組預想可否將其和阿片類聯(lián)合使用，一方面，產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，另一方面，減少阿片類藥物滴定劑量；從而進一步增加鎮(zhèn)痛療效，減少相關不良反應。本研究以此為思路，以接受肺癌手術并采用NRS法評估為中重度疼痛的患者作為研究對象，采用隨機對照研究方法，對聯(lián)合使用相關療效進行分析評估。結果顯示，治療組和對照組鎮(zhèn)痛效果相當，無顯著性差異，但與對照組相比，治療組可減少滴定結束時所需的鹽酸羥考酮控釋片的劑量，且治療組的惡心、嘔吐及便秘的總發(fā)生率低于對照組，治療組Ⅱ度及Ⅲ度的消化系統(tǒng)不良反應總發(fā)生率也低于對照組,與相關文獻報道一致[3]。聯(lián)合使用可保證在有效性不變的情況下，減少阿片類藥物滴定劑量，降低不良反應發(fā)生率，提高鎮(zhèn)痛安全性，使患者更易耐受，也提高了患者依從性。

綜上，元胡止痛片聯(lián)合強阿片類藥物在緩解肺癌術后中重度疼痛中鎮(zhèn)痛效果顯著且不良反應少，值得在臨床上推廣應用。