(武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院骨一科，湖北 孝感 432100)

腰椎退行性疾病是引發(fā)人類腰腿痛的最常見病因，腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是其主要疾病，表現(xiàn)為腰痛、下肢疼痛、麻木及跛行[1]。傳統(tǒng)椎管擴(kuò)大成形、減壓手術(shù)需廣泛剝離椎旁肌肉，創(chuàng)傷大，椎旁肌肉、硬膜囊受損易引起遠(yuǎn)期頑固性腰痛。隨著內(nèi)鏡手術(shù)器械及脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，LSS微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)已被證實(shí)在側(cè)隱窩型、椎間孔型LSS的治療上能獲得與開放性減壓手術(shù)相同的遠(yuǎn)期療效，同時(shí)還具備微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[2]。但既往研究認(rèn)為，中央型LSS多由小關(guān)節(jié)增生、椎間盤突出以及黃韌帶肥厚等復(fù)雜致壓因素引起，經(jīng)椎間孔路徑下椎管擴(kuò)大難度較大，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中央型LSS為椎間孔下內(nèi)鏡治療的禁忌證之一[3-4]。中央型LSS患者多存在年齡較大、部分合并多種內(nèi)科疾病等問題，不耐受開放性手術(shù)，因此微創(chuàng)手術(shù)成為保守治療無效者解除臨床癥狀的重要途徑。近年來國(guó)內(nèi)外脊柱外科領(lǐng)域均對(duì)中央型LSS的椎間孔路徑下內(nèi)鏡治療進(jìn)行改良，且取得了一定進(jìn)展[5]。我院對(duì)35例患者進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2017年1月我院脊柱外科收治的35例中央型LSS患者，均采用經(jīng)皮椎間孔路徑下內(nèi)鏡治療，術(shù)后隨訪2年以上。其中男22例，女13例，年齡70～86歲，平均(78.23±7.87)歲；雙節(jié)段狹窄12例：L2/L3、L3/L43例，L3/L4、L4/L54例，L2/L3、L4/L51例，L4/L5、L5/S13例，L3/L4、L5/S11例；單節(jié)段狹窄23例：L2/L35例，L3/L48例，L4/L56例，L5/S14例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像診斷確診為中央型LSS[6-7]；②經(jīng)3個(gè)月以上的保守治療后腰痛VAS評(píng)分>5分，ODI>30%，仍伴下肢疼痛、跛行；③年齡70歲以上，或合并糖尿病、高血壓等，患者或家屬認(rèn)可手術(shù)方案并配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎失穩(wěn)；②患病節(jié)段有骨折史、手術(shù)史或合并結(jié)核、腫瘤；③合并脊柱畸形；④混合型LSS；⑤病歷資料不全。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前定位 取腹部懸空俯臥位，術(shù)前經(jīng)C型臂X射線正側(cè)位透視定位責(zé)任椎間隙，L2/L3、L3/L4椎間隙患者以棘突中線旁開8～10 cm處為穿刺點(diǎn)，L4/L5患者以棘突中線旁開10～12 cm處為穿刺點(diǎn)，L5/S1旁開12～14 cm處為穿刺點(diǎn)。L2/L3、L3/L4的進(jìn)針與責(zé)任間隙水平夾角為10°～25°，L4/L5為15°～30°,L4/S1通常在略高于髂嵴上緣處。以右側(cè)L3/L4狹窄為例：透視并標(biāo)記椎間隙以及右側(cè)L3/L4關(guān)節(jié)突的體表投影?；紓?cè)旁開6～10 cm做切口并定位穿刺點(diǎn)。局部麻醉后采用穿刺針(22號(hào))穿刺至L4上關(guān)節(jié)突前下緣，并向關(guān)節(jié)突周圍注入1%鹽酸利多卡因2 mL。透視下穿刺針經(jīng)L3/L4右側(cè)椎間孔，穿過黃韌帶到達(dá)L4上終板的右后緣處。

1.2.2 關(guān)節(jié)突成形 克氏針穿刺并在L4上關(guān)節(jié)突中上1/3骨質(zhì)固定，切開8 mm，使用TESSYS椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)，采用導(dǎo)管-導(dǎo)桿進(jìn)行軟組織通道逐級(jí)擴(kuò)張，部分L3下關(guān)節(jié)突、L4上關(guān)節(jié)突以及關(guān)節(jié)突增生骨贅采用環(huán)鋸磨除，該過程透視并觀察環(huán)鋸位置，椎弓根內(nèi)側(cè)緣設(shè)為安全線，避免超越?？耸厢樛顺龊笤俅未┐?，定位于L4上關(guān)節(jié)突中部1/3處，相同方法將L4上關(guān)節(jié)突中下部分骨質(zhì)磨除，以完成椎間孔擴(kuò)大、成形。

1.2.3 神經(jīng)根、椎管減壓 建立工作通道后正位透視明確其頂端處于椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位透視處于L3下關(guān)節(jié)突前側(cè)。經(jīng)通道置入椎間孔鏡并在監(jiān)視下采用射頻消融行黃韌帶切除，鏡下顯示神經(jīng)根背側(cè)。若神經(jīng)根背側(cè)仍存在骨性遮擋則工作通道退出后再次進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形。神經(jīng)根背側(cè)處理后進(jìn)行工作通道旋轉(zhuǎn)并探查神經(jīng)根，進(jìn)行神經(jīng)根側(cè)方減壓，減壓后通道適當(dāng)退出使之越過神經(jīng)根側(cè)方，工作通道輕壓并配合旋轉(zhuǎn)將其置入神經(jīng)根腹側(cè)，鏡下摘除椎間盤髓核組織，徹底減壓神經(jīng)根腹側(cè)。工作通道轉(zhuǎn)自側(cè)隱窩處，鏡下磨鉆開展側(cè)隱窩擴(kuò)大成形術(shù)。雙極射頻進(jìn)行椎間盤消融減壓以及纖維環(huán)破裂處的皺縮與成形。神經(jīng)根各方位探查確定是否徹底減壓，徹底減壓標(biāo)志為神經(jīng)根回落原位，表面血管充盈、硬脊膜與心臟跳動(dòng)具有相同頻率的波動(dòng)。經(jīng)工作套管注入 1%利多卡因2 mL以及曲安奈德40 mg，詢問患者疼痛、麻木緩解情況，若明顯改善，則拔除工作通道。生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管并逐層關(guān)閉切口。術(shù)后24 h后即可在腰圍輔助下下床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重、大幅彎腰、長(zhǎng)時(shí)間坐立等。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、出血量以及住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)。記錄術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪評(píng)價(jià)影像、癥狀以及功能指標(biāo)。ODI包括行走、提物等10項(xiàng)，共50分，ODI=總得分/50分×100%，得分越高障礙越嚴(yán)重[8]。腰、下肢VAS評(píng)分總分10分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重[4]。JOA評(píng)分包括體征、癥狀、膀胱及上下肢功能等，共29分，分值越高提示功能越好[9]。末次隨訪評(píng)價(jià)參照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[10]：優(yōu)，功能受限、臨床癥狀及體征完全消失，活動(dòng)正常；良，癥狀顯著改善，功能恢復(fù)；可，癥狀、體征緩解，但仍需干預(yù)治療，活動(dòng)功能部分恢復(fù)；差，癥狀、體征無明顯減輕甚至加重。記錄并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況

35例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(96.44±15.12)min，術(shù)中透視(9.72±3.34)次，出血量(18.11±4.31)mL，住院時(shí)間(4.12±1.12)d。

2.2 手術(shù)前后影像、癥狀以及功能指標(biāo)比較

術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪腰痛、下肢痛VAS評(píng)分及ODI較術(shù)前逐漸降低，JOA評(píng)分逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后影像、癥狀以及功能指標(biāo)比較

a:與術(shù)前比較，P<0.05；b:與術(shù)后1個(gè)月比較，P<0.05;c:與術(shù)后6個(gè)月比較，P<0.05

2.3 手術(shù)療效

末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)19例，良12例，可2例，差2例，手術(shù)優(yōu)良率為88.57%；術(shù)后發(fā)生一過性腰腿痛2例，經(jīng)非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療后緩解；慢性腰痛1例，采用推拿、按摩等物理治療后緩解；復(fù)發(fā)2例，經(jīng)開放性手術(shù)減壓效果確切；無神經(jīng)損傷加重、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

LSS在臨床中指各種原因造成的椎管徑線變短、容量降低，因脊髓、神經(jīng)根或硬膜囊受壓而出現(xiàn)腰、下肢疼痛、麻木以及跛行等癥狀，以腰椎退行性病變?yōu)橹饕虏≡?。根?jù)腰椎管解剖位置可將LSS劃分為中央管、椎間孔、側(cè)隱窩狹窄等類型，椎間孔、側(cè)隱窩狹窄較為常見，而中央管狹窄臨床相對(duì)少見[11]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，在把握一定適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，經(jīng)皮椎間孔路徑內(nèi)鏡下椎管擴(kuò)大成形、椎間盤摘除以及神經(jīng)根減壓治療能夠代替開放性手術(shù)，獲得良好的臨床療效，但該術(shù)式既往主要用于椎間孔及側(cè)隱窩狹窄[12]。由于中央型LSS致壓因素較多，椎間孔視野較局限，部分學(xué)者甚至將其列為椎間孔路徑內(nèi)鏡治療的禁忌證之一[13]。導(dǎo)致中央型LSS患者神經(jīng)根受壓的主要原因?yàn)樽甸g盤突出、鈣化、椎體后緣骨贅，加之黃韌帶肥厚與骨化以及關(guān)節(jié)突增生骨化等非腰椎失穩(wěn)。對(duì)于該類患者當(dāng)前主要治療原則已達(dá)成初步共識(shí)，即在不影響腰椎穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上盡可能有效地完成神經(jīng)根與硬膜囊減壓，最大程度地保護(hù)腰椎的正常生理功能，改善患者的腰腿癥狀。近年我科對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡下術(shù)式進(jìn)行改良，參照工作通道旋轉(zhuǎn)移動(dòng)以及Cao等[14]的多次關(guān)節(jié)突成形等技術(shù)，在中央型LSS的治療中獲得了良好的近遠(yuǎn)期療效。

本研究35例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(96.44±15.12)min，主要是因?yàn)槎啻芜M(jìn)行關(guān)節(jié)突成形以及椎管、神經(jīng)根減壓中工作管道的旋轉(zhuǎn)移動(dòng)增加了手術(shù)時(shí)間。劉平等[15]認(rèn)為多次關(guān)節(jié)突成形有助于擴(kuò)大椎管與椎間孔，只有擴(kuò)大椎間孔“門”才便于進(jìn)行椎管的不同方位及層面的減壓。中央型LSS多由小關(guān)節(jié)增生、椎間盤突出以及黃韌帶肥厚引起，存在背側(cè)、腹側(cè)以及側(cè)方等多方位致壓因素，在椎間孔局限的視野下去除致壓因素是手術(shù)治療的關(guān)鍵所在。本術(shù)式多次關(guān)節(jié)突成形中通過克氏針引導(dǎo)環(huán)鋸進(jìn)行逐級(jí)成形關(guān)節(jié)突，第1次關(guān)節(jié)突成形定位在上關(guān)節(jié)突中上1/3后側(cè)，目的在于磨除下位椎體上關(guān)節(jié)突以及上位椎體下關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)；第2次關(guān)節(jié)突成形定位于下關(guān)節(jié)突尖部，目的在于側(cè)隱窩擴(kuò)大；隨后透視查看椎間孔情況，再次定位擴(kuò)大椎間孔，鏡下觀察神經(jīng)根，根據(jù)減壓情況決定是否再次進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形[16]。多次進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形的目的在于盡可能擴(kuò)大椎管與椎間孔，便于術(shù)中不同層面、方位進(jìn)行徹底的椎管減壓。同時(shí)工作管道的旋轉(zhuǎn)移動(dòng)技術(shù)能夠?qū)ι窠?jīng)根、硬脊膜的“全長(zhǎng)”進(jìn)行仔細(xì)探查及減壓，以確保能完成中央型LSS廣泛減壓的治療。椎間孔成形術(shù)的效果是該微創(chuàng)術(shù)式是否成功的關(guān)鍵，無論中央管狹窄是由韌帶肥厚、椎間盤突出等軟性致壓因素引起，還是由骨質(zhì)增生等骨性致壓因素引起，均能通過“多次關(guān)節(jié)突成形”進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大以獲得更大的鏡下操作空間，利于神經(jīng)根與椎管的減壓。

楊晉才等[17]在相關(guān)研究中分析經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎間孔腰椎減壓融合術(shù)治療LSS的療效，結(jié)果顯示患者術(shù)后VAS評(píng)分、ODI均顯著改善，末次隨訪與術(shù)后3 d評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該術(shù)式可降低并發(fā)癥發(fā)生率，取得滿意的近期療效。本研究顯示，隨訪期間患者腰、下肢VAS評(píng)分及ODI逐漸降低，JOA評(píng)分逐漸升高，末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到88.57%，且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，證實(shí)經(jīng)皮椎間孔路徑下內(nèi)鏡治療中央型LSS具有良好的近遠(yuǎn)期療效。黃保華等[18]的相關(guān)研究同樣表明，經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下治療中央型LSS效果確切，隨訪3～12個(gè)月患者VAS評(píng)分、ODI得到明顯改善；常峰等[19]的研究顯示，末次隨訪時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，手術(shù)優(yōu)良率高達(dá)92.39%，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，并提出椎管橫截面積變化與臨床療效呈正相關(guān)。本研究與上述研究結(jié)果基本一致。但值得注意的是，經(jīng)皮椎間孔路徑下治療中央型LSS的臨床運(yùn)用也有一定要求[20-21]：①關(guān)節(jié)突成形時(shí)要進(jìn)行密切的C型臂監(jiān)測(cè)，以避免環(huán)鋸越過椎弓根連線內(nèi)側(cè)緣，降低神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)；②本術(shù)式主要是針對(duì)老年或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者開展的微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于年輕、耐受性較好的患者可考慮進(jìn)行常規(guī)開放性手術(shù)治療[22-23]；③穿刺技術(shù)是置管、擴(kuò)孔技術(shù)的前提，準(zhǔn)確穿刺后方對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行具有重要意義，因此需注意椎間隙的體表定位、皮膚穿刺點(diǎn)以及靶點(diǎn)的確定。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔路徑下內(nèi)鏡治療中央型LSS創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，能有效改善疼痛癥狀及功能障礙，近遠(yuǎn)期療效確切。但學(xué)習(xí)曲線相對(duì)陡峭，手術(shù)難度更大，完成手術(shù)依賴于經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師。