(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000)

后交通動(dòng)脈瘤(posterior communicating artery aneurysm，PCoAA)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的常見(jiàn)類(lèi)型，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%～35%，約占頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的50%[1]。由于后交通動(dòng)脈(posterior communicating artery, PcoA)復(fù)雜的解剖關(guān)系以及存在胚胎型大腦后動(dòng)脈(fetal-type posterior cerebral artery，F(xiàn)PCA)，可能使后交通動(dòng)脈瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。胚胎型大腦后動(dòng)脈是指因?yàn)橥瑐?cè)大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery, PCA) P1段缺如或發(fā)育不良，P2段血液供應(yīng)來(lái)源于同側(cè)增粗的后交通動(dòng)脈。CT血管造影(computed tomogram angiography,CTA)上顯示，后交通動(dòng)脈管徑大于同側(cè)大腦后動(dòng)脈的P1段，同側(cè)P1段細(xì)小或缺如[3]。全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)表現(xiàn)中，頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示同側(cè)大腦后動(dòng)脈，而椎動(dòng)脈造影未顯示。相對(duì)于非FPCA的PCoAA，存在FPCA的PCoAA手術(shù)治療更容易發(fā)生缺血性并發(fā)癥[4-5]。因此，本研究對(duì)影響存在FPCA的PCoAA預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為動(dòng)脈瘤的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2015年1月至2019年1月收治的80例存在FPCA的PCoAA 患者的臨床資料，其中男14例，女66例;年齡27～86歲，平均(63.2±12.6)歲。患者均有蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)26例、Ⅲ級(jí)29例、Ⅳ級(jí)14例、Ⅴ級(jí)1例，以劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等為首發(fā)癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CT血管造影和DSA確診為PCoAA；②動(dòng)脈瘤同側(cè)FPCA；③接受顯微外科夾閉治療；④有DSA隨訪資料或完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)腦血管CTA或DSA證實(shí)為多發(fā)、顱內(nèi)其他類(lèi)型動(dòng)脈瘤,或證實(shí)為PCoAA但無(wú)法行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù);②顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并其他腦血管疾病，如顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形和煙霧病;③病例資料不完善,或患者不配合,無(wú)法完成該研究。

1.2 影像學(xué)檢查

本組80例患者行頭顱CT檢查，均有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血。改良Fisher分級(jí)0級(jí)24例，Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)13例。術(shù)前僅行CTA 68例，行DSA及CTA 12例；明確動(dòng)脈瘤與后交通動(dòng)脈、胚胎型大腦后動(dòng)脈之間的三維關(guān)系，造影顯示單側(cè)FPCA 35例，雙側(cè) FPCA 45例。

1.3 影響因素的選取及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究選取了與存在FPCA的PCoAA密切相關(guān)的10項(xiàng)因素作為觀察指標(biāo)，包括年齡、性別、動(dòng)脈瘤側(cè)別、動(dòng)脈瘤大小、腦梗死史、高血壓史、寬頸、手術(shù)時(shí)機(jī)、Hunt-Hess分級(jí)及改良Fisher分級(jí)。術(shù)后6個(gè)月采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)價(jià)患者預(yù)后，2分以上為預(yù)后不良。5例患者在出院后死亡，未完成隨訪。

1.4 手術(shù)方式

患者術(shù)前均行CTA/DSA檢查證實(shí)存在FPCA的PCoAA，手術(shù)采用翼點(diǎn)或者改良翼點(diǎn)入路，全身麻醉后取仰臥位，消毒鋪單。依次切開(kāi)頭皮，肌肉各層，翻開(kāi)皮肌瓣；顱骨鉆孔，銑刀游離骨瓣開(kāi)顱。咬除蝶骨嵴，硬膜懸吊剪開(kāi)；切開(kāi)外側(cè)裂額葉側(cè)蛛網(wǎng)膜，分離近端側(cè)裂池。牽開(kāi)額葉底面，分離頸動(dòng)脈池、視交叉池，分離頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)至分叉處。由近端向遠(yuǎn)端游離頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)，顯露后交通動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤頸，以合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸，穿刺瘤體，穿刺無(wú)出血；探查頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈無(wú)狹窄，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、穿支血管及動(dòng)眼神經(jīng)無(wú)誤夾，瘤頸未見(jiàn)殘留；術(shù)野血管予以罌粟堿稀釋液浸泡，人工硬膜修補(bǔ)縫合硬膜。還納骨瓣并固定，縫合肌肉、帽狀腱膜層及頭皮。最后用無(wú)菌紗布覆蓋。75例患者隨訪，均行DSA或者CTA檢查，無(wú)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用單因素分析對(duì)可能與結(jié)局相關(guān)的臨床和形態(tài)學(xué)因素進(jìn)行評(píng)估，再進(jìn)一步采用多分類(lèi)有序Logistic回歸分析確定影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最終以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

經(jīng)單因素分析表明，年齡越大、Hunt-Hess分級(jí)越高、改良Fisher分級(jí)越高，患者預(yù)后不良發(fā)生率越高。表明患者年齡(P=0.012)、Hunt-Hess分級(jí)(P=0.002)、改良Fisher分級(jí)(P=0.001)是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素，而其他因素對(duì)其預(yù)后的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影響患者預(yù)后關(guān)系的單因素分析結(jié)果[例(%)]

2.2 Logistic回歸分析

多因素分析結(jié)果表明：患者年齡、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)與預(yù)后不良顯著相關(guān)，是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

胚胎型大腦后動(dòng)脈是大腦后動(dòng)脈常見(jiàn)的解剖變異，其發(fā)生率為7%～36%，影像表現(xiàn)為后交通動(dòng)脈的管徑較同側(cè)的大腦后動(dòng)脈P1段粗大[6]。胚胎型大腦后動(dòng)脈的存在目前被發(fā)現(xiàn)可能是后交通動(dòng)脈瘤及缺血性腦卒中的高危因素。其中后交通動(dòng)脈瘤合并胚胎型大腦后動(dòng)脈屬于復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，手術(shù)過(guò)程中大腦后動(dòng)脈的保護(hù)至關(guān)重要，否則容易出現(xiàn)枕葉供血不足甚至梗死[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)女性PCoAA發(fā)病率較高，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告相一致，可能與雌激素水平和女性壽命較男性長(zhǎng)有關(guān)，但性別對(duì)患者預(yù)后的影響并不明顯[8]。近來(lái)有文獻(xiàn)提出，當(dāng)動(dòng)脈瘤位于右側(cè)時(shí)，損傷穿支性血管可能性更高，發(fā)生相應(yīng)部位腦梗死的概率更大，預(yù)后更差，而本組結(jié)果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是由于樣本量的局限[9]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤大小是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，破裂動(dòng)脈瘤直徑大多數(shù)超過(guò)7 mm，動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)7 mm是不完全夾閉及需再次手術(shù)處理的顯著預(yù)測(cè)因子，動(dòng)脈瘤越大，越容易破裂出血，造成術(shù)野不清，盲目分離和夾閉誤傷周?chē)拇┲а芤讓?dǎo)致相關(guān)神經(jīng)功能障礙[10-11]。而在本研究中，動(dòng)脈瘤大小不是預(yù)后獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，可能與樣本量不足、病例選擇偏倚、動(dòng)脈瘤大小計(jì)算誤差等因素有關(guān)。本研究顯示，高血壓史與動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后無(wú)相關(guān)性。一般來(lái)說(shuō)，高血壓史是動(dòng)脈瘤預(yù)后的不利因素，高血壓會(huì)引起血管的硬化、鈣化，增加手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤的難度和風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期血壓控制不好易引起破裂[12]。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇受多種因素影響，以往認(rèn)為在患者來(lái)院的早期進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中可能因腦水腫、腦腫脹、腦出血而對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響，因此不建議早期進(jìn)行手術(shù)治療。但現(xiàn)在看來(lái)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為盡早手術(shù)治療可有效預(yù)防動(dòng)脈瘤的再次破裂出血，有助于血管痙攣缺血性事件的治療以及腦積血的清除[13-14]。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的爭(zhēng)論仍在持續(xù)，這需要更大數(shù)據(jù)量及更多亞組的劃分來(lái)進(jìn)一步闡述。雖然本研究顯示瘤頸寬度與患者的預(yù)后關(guān)系不大，但在實(shí)際臨床手術(shù)中，瘤頸越寬，術(shù)中分離瘤頸和穿支血管越困難，并且為了達(dá)到完全夾閉瘤頸，術(shù)中進(jìn)行多次暫時(shí)性?shī)A閉會(huì)增加動(dòng)脈瘤在術(shù)中的破裂率，影響預(yù)后。

年齡較大是動(dòng)脈瘤患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[14]。年齡較大患者出現(xiàn)血管鈣化、硬化的概率大，從而導(dǎo)致血管出現(xiàn)動(dòng)脈瘤的可能性大，動(dòng)脈瘤極易破裂，相關(guān)腦室內(nèi)出血、腦積水、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高；而且隨著年齡增長(zhǎng)，患者基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、高血壓、冠心病等)的發(fā)生率明顯上升，血管條件差，手術(shù)和麻醉的耐受能力較年輕人差，這些都是可能造成預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。對(duì)于破裂的動(dòng)脈瘤患者，年齡往往代表該患者所處的身體代償狀態(tài)，對(duì)預(yù)后轉(zhuǎn)歸的判斷有一定指導(dǎo)意義[15]。然而對(duì)于全身情況可以耐受的患者，盡管手術(shù)創(chuàng)傷大，但手術(shù)夾閉有明確的療效，因此年齡較大不應(yīng)作為開(kāi)顱手術(shù)的禁忌證。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)是影響手術(shù)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，納入多分類(lèi)有序Logistic回歸分析中，得出數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高級(jí)別動(dòng)脈瘤患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)是低級(jí)別動(dòng)脈瘤患者的2.104倍，提示這類(lèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)療效預(yù)后與其臨床分級(jí)相關(guān)。Hunt-Hess分級(jí)越高，手術(shù)療效及預(yù)后越差，且易伴發(fā)腦梗死、遲發(fā)性腦血管痙攣、顱內(nèi)血腫、腦積水、癲癇、腦膜炎、傷口感染等并發(fā)癥，也更容易加重腦組織的繼發(fā)性損傷，致使高Hunt-Hess分級(jí)動(dòng)脈瘤患者急性期手術(shù)的致死率和致殘率高[16]。因此以往多采用保守治療，待病情改善后再考慮手術(shù)夾閉治療的方法。然而近年來(lái)，越來(lái)越多的研究開(kāi)始重視這一類(lèi)患者的早期手術(shù)治療策略，對(duì)高分級(jí)動(dòng)脈瘤患者采取急診早期手術(shù)治療的例子不斷增多[17-18]。積極的早期手術(shù)治療策略可以預(yù)防早期再出血，并阻斷可能不斷惡化的病理生理過(guò)程，使患者預(yù)后良好。

術(shù)前改良Fisher分級(jí)也是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高級(jí)別動(dòng)脈瘤患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)是低級(jí)別動(dòng)脈瘤的1.912倍。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血致殘率、致死率極高[19-20]。改良Fisher分級(jí)反映了蛛網(wǎng)膜下腔出血量和位置。臨床分級(jí)越高，CT片上出血程度越嚴(yán)重，預(yù)后越差，甚至患者會(huì)有永久性神經(jīng)功能缺損，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。

綜上，患者性別、動(dòng)脈瘤側(cè)別、寬頸、動(dòng)脈瘤大小、腦梗死史、手術(shù)時(shí)機(jī)、高血壓史對(duì)手術(shù)療效影響不大；而年齡、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)是影響手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素。以往的研究中，PcoA的起始段有許多穿支血管，這些穿支血管供應(yīng)中腦、丘腦、視束[21-22]。在完全型FPCA的PCoAA中，有時(shí)為了達(dá)到影像學(xué)上的完全夾閉，PcoA被過(guò)度夾閉，患者可能出現(xiàn)相應(yīng)部位的腦缺血癥狀，因此，有必要保留后交通動(dòng)脈；另一方面，若為了保留載瘤動(dòng)脈的通暢性而忽略了動(dòng)脈瘤的完全夾閉，可能會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤的再次復(fù)發(fā)破裂。因此，本研究建議盡量保證載瘤動(dòng)脈的通暢性，完全夾閉動(dòng)脈瘤，術(shù)后予以吲哚菁綠造影，判斷是否有殘余的動(dòng)脈瘤頸。在手術(shù)技巧原則方面，胚胎型后交通動(dòng)脈瘤的處理，一定要注意粗大PCoA、ICA和PCoA的小穿通動(dòng)脈的保護(hù)，以減少手術(shù)后腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生[23-24]。