張惠榮，田思維，周 敏，張曉嵐，張 丹，官小莉，陳 茜，陳 麗，諶 寧

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 430030）

咽喉為呼吸、語言、吞咽、消化的重要器官和通道，手術(shù)切除該部位病損組織會導(dǎo)致相關(guān)功能缺損，嚴重影響病人的生活質(zhì)量及生存方式。傳統(tǒng)的管理方法，如簡單的手勢、寫字板表述等，仍有寒戰(zhàn)、疼痛、出血、氣胸、感染、窒息、皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，出院后病人面對氣管切開套管不知所措，導(dǎo)致病人住院時間延長，住院費用增加及病人生理、心理、行為、依從性的改變[1]。國內(nèi)外相關(guān)研究報道，手術(shù)切除會導(dǎo)致病人結(jié)構(gòu)功能、形態(tài)改變[2]及因照護質(zhì)量出現(xiàn)低體溫、寒戰(zhàn)、感染、休克等并發(fā)癥發(fā)生，增加病人痛苦，加速醫(yī)療資源耗損。循證護理中質(zhì)性研究結(jié)果表明：“質(zhì)性研究描述人的經(jīng)歷、感受及對某種現(xiàn)象或情景的理解”[3]。在該類疾病的循證護理實踐中得知，較多的咽喉腫瘤病人住院期間因護士對專病掌控能力不同及溝通交流障礙，其在基礎(chǔ)護理、?？谱o理上得不到及時的照顧；較多的病人帶管出院時雖得到過護士的出院宣教指導(dǎo)，但因為護士指導(dǎo)能力受限，病人仍然不能完整地理解氣管套管換藥和氣管套管消毒、氣道濕化、瘺口照護等管理任務(wù)。因此，在改善病人的就醫(yī)體驗的同時，必須提升護士專病理論和專病技能。

1 咽喉惡性腫瘤術(shù)后規(guī)范化功能補償實踐流程構(gòu)建

流程注重改善術(shù)后器官功能、形態(tài)（語言、吞咽、呼吸、營養(yǎng)）改變和術(shù)后低體溫、疼痛、病情變化安全管理手段和路徑。構(gòu)建的流程見圖1。

2 咽喉惡性腫瘤術(shù)后功能障礙流程補償手段

2.1 宣教補償[4]針對國內(nèi)外現(xiàn)況分析，構(gòu)建管理關(guān)聯(lián)圖，制作病人專病手冊、護士專病管理手冊、健康管理手冊、專病營養(yǎng)監(jiān)測手冊及圖文并茂的臨床路徑[5‐6]圖卡、溝通圖卡、家庭用氣管套管消毒滅菌圖卡及視頻、家庭用氣管套管紗布墊更換視頻[6]及圖卡、吞咽訓(xùn)練流程圖及視頻、頸部康復(fù)訓(xùn)練視頻、適應(yīng)性訓(xùn)練，以及一體化語言、吞咽、呼吸、出院自理指引宣教單。實施過程中發(fā)放給病人圖冊和各類宣教單，指導(dǎo)病人查閱、下載路徑圖卡、溝通圖卡、換藥圖卡、氣管套管消毒滅菌圖卡數(shù)百次；觀看吞咽、換藥、氣管套管消毒滅菌、頸部康復(fù)視頻,輔導(dǎo)病人自行完成相關(guān)操作和康復(fù)訓(xùn)練；宣教單使用中病人認為溝通圖文字圖卡偏小建議擴大，后期重塑溝通圖卡，按比例擴大圖卡及文字，受到病人贊揚。病人自行拍視頻點贊，稱護理宣教改善了他們的就醫(yī)體驗。

圖1 咽喉惡性腫瘤術(shù)后規(guī)范化功能補償實踐流程

2.2 語言補償[7‐10]護士熟悉護理宣教內(nèi)容和時段，宣教輔導(dǎo)前移，根據(jù)不同文化程度病人，利用不同方式，如QQ、微信及采用圖像、文字、體語、手勢等方式進行語言替代性溝通，指導(dǎo)病人閱讀文字版和圖片版路徑，熟悉圖譜內(nèi)容和使用方法，閱讀圖譜進行術(shù)后各類不適癥狀表達，知曉語言訓(xùn)練時機，了解術(shù)后語言管理風險及配合方式，協(xié)助和鼓勵全喉切除病人在術(shù)后1 個月開始利用電子喉或者食管發(fā)音進行發(fā)音重建。

2.3 呼吸及傷口管理[11]

2.3.1 密切觀察 密切觀察氣道有無堵塞，痰液是否黏稠，氣管系帶是否松弛，氧飽和度是否下降，傷口是否滲血、紅腫、膿液、皮下及縱膈氣腫、感染，體溫持續(xù)發(fā)熱；是否有中重度疼痛和食管、氣管瘺的前期癥狀。

2.3.2 濕化氣道 持續(xù)泵入注射用水+沐舒坦，使用空氣加濕器，增加水的攝入，使用濕鹽水紗布覆蓋氣道。

2.3.3 干預(yù)措施 4～6 h 更換1 次已高壓消毒的套管管芯、氣管套管系帶清潔，更換時雙人操作，防脫管；每日更換紗布墊或隨時更換；術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，按需抽吸痰液；早期下床活動；出院病人根據(jù)流程圖卡及制作視頻學(xué)習(xí)濕化、換藥、造口自檢、清潔宣教、護理流程管理和氣管套管管理。

2.4 吞咽補償[12]

2.4.1 空咽訓(xùn)練（術(shù)后第2 天）洼田氏飲水試驗評估吞咽功能，閱讀一體化吞咽訓(xùn)練模式指導(dǎo)宣教單，明確手術(shù)部位和范圍。在鼻飼的基礎(chǔ)上，試行空氣吞咽訓(xùn)練，早期咀嚼訓(xùn)練，誘發(fā)吞咽反射。

2.4.2 空咽-試進食訓(xùn)練（術(shù)后第5 天～第10 天）在鼻飼的基礎(chǔ)上術(shù)后5～7 d 開始空吞咽訓(xùn)練，7～10 d 空咽和試進食交叉訓(xùn)練，告知進食種類、頻次和用具。

2.4.3 點頭、側(cè)方吞咽訓(xùn)練（試進食同時體驗）根據(jù)手術(shù)方位調(diào)整吞咽頭位，拍攝視頻示教、宣教，成立康復(fù)俱樂部，定期組織群體和個人訓(xùn)練，訓(xùn)練時病人現(xiàn)身說法體現(xiàn)訓(xùn)練的成果，起到示范效應(yīng)。

2.5 體溫管理[12‐14]病人手術(shù)時體腔開放、輸入大量未加溫的液體、麻醉代謝作用、病人自身原因、室溫過低、蓋被較薄均會導(dǎo)致病人回病房后發(fā)生寒戰(zhàn)、低體溫，我院建立“四站式”體溫閉環(huán)管理策略，病房、等待間-手術(shù)室-蘇醒室-病房每個環(huán)節(jié)均有保溫措施和病人體溫記錄，并由實施者簽名，避免病人低體溫發(fā)生。

2.6 疼痛管理 手術(shù)損傷、麻醉技術(shù)損傷造成病人術(shù)后中重度疼痛，護理人員應(yīng)注重實施病人生理、心理、教育經(jīng)歷等疼痛術(shù)前評估，采取個性化原則，遵循指南、按照鎮(zhèn)痛流程，把握無痛原則，在面譜表情（FPS‐R）疼痛評估基礎(chǔ)上，給予多模式超前鎮(zhèn)痛，引導(dǎo)病人下床活動或聽音樂，分散對疼痛的關(guān)注，降低中重度疼痛發(fā)生率。

2.7 預(yù)防并發(fā)癥及安全管理 建立護士口、咽喉疾病治療、護理指導(dǎo)手冊，急危重癥病人工作追蹤清單，護理管理輔導(dǎo)路線圖，護理人員閱讀護士專病手冊，全方位掌握麻醉術(shù)后24 h 內(nèi)關(guān)鍵節(jié)點及定性、定量的觀察內(nèi)容和頻次，采用麻醉評估Steward 蘇醒評分、改良Aldrete 評分、PADS 評分表判斷病人術(shù)后意識是否清醒、麻藥是否消退、是否有麻醉術(shù)后并發(fā)癥[13‐18]；制定口咽通氣管聯(lián)合簡易呼吸氣囊操作流程，采用教授、提問、情景模擬、技能考核增進培訓(xùn)力度；護士長根據(jù)制定的輔導(dǎo)路線圖評估護士對重癥病人病情現(xiàn)況掌握度、對病人現(xiàn)場照護完整度、對理論技能理解現(xiàn)況、對家屬宣教落實的現(xiàn)實力度，追蹤落實后即刻反饋，并通過回頭看關(guān)注改進步驟和流程。通過定流程-建資料-重培訓(xùn)-勤輔導(dǎo)-常追蹤-速反饋-嚴改進的護理管理策略，對護理人員進行急危重癥病情觀察理論及實踐關(guān)鍵節(jié)點能力問卷調(diào)查結(jié)果顯示，培訓(xùn)后掌握率明顯提升。

2.8 營養(yǎng)補償 營養(yǎng)補償做到“四關(guān)鍵”：管理監(jiān)測制度化、超前篩查科學(xué)化、營養(yǎng)種類精細化、干預(yù)時段清單化；通過對病人營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)監(jiān)測手冊指導(dǎo)、常用制劑和營養(yǎng)指標干預(yù)時段指導(dǎo)，針對營養(yǎng)不足的難題，利用設(shè)計的營養(yǎng)監(jiān)測手冊使補償有據(jù)可依；應(yīng)用NRS‐2002 評估表使補償有證可循；規(guī)范常用膳食制劑，將膳食制劑細致分類，使補償更加細化；設(shè)計個性化的干預(yù)清單，記錄干預(yù)時段，使補償更方便可行，制定監(jiān)測營養(yǎng)指標，使術(shù)后病人體重下降比例減少，護士操作的滿意度也更高。

3 實踐結(jié)果

咽喉惡性腫瘤術(shù)后規(guī)范化功能補償從不同角度實踐，多階段分別選取不同手術(shù)類型的病人，采用Zung編制的焦慮自評量表（SAS)、Kolcaba 簡化舒適狀況量表、醫(yī)院工作滿意度量表、洼田氏飲水試驗評定量表、漢語語音清晰度測試表及住院日、帶管日、插管日、住院病人數(shù)、體重、并發(fā)癥發(fā)生率、經(jīng)口進食時間、首次下床所需時間、術(shù)后住院時間、生理、心理、環(huán)境、社會方面進行干預(yù)前后比較，并對護理人員培訓(xùn)前后進行問卷調(diào)查，結(jié)果均表明，手冊、圖卡、視頻、流程管理等能改善病人的就醫(yī)體驗[19]。

4 咽喉惡性腫瘤術(shù)后功能障礙補償流程實踐經(jīng)驗總結(jié)和成效

對病人而言：氣道管理小組和營養(yǎng)干預(yù)小組經(jīng)過不斷總結(jié)實踐，讓病人干預(yù)后體重下降比例降低，口腔癌氣管插管的帶管日縮短，病人術(shù)后生理、心理、環(huán)境及社會等方面的舒適度調(diào)試能力提高，并發(fā)癥發(fā)生減少，平均住院時間縮短，不同時段吞咽功能、語言溝通能力改善，病人無寒戰(zhàn)、低體溫發(fā)生，病人中重度疼痛減輕，對醫(yī)療過程、效果表示理解，依從性提高。

對?？贫裕簩？乒タ艘呻y重癥，勇于創(chuàng)新，主編及參編人民衛(wèi)生出版社、人民軍醫(yī)出版社、湖北科技出版社等教材，該領(lǐng)域獲科技進步獎并簽約產(chǎn)品開發(fā)相關(guān)應(yīng)用協(xié)議，主持和主講國家級、省級、市級繼續(xù)教育培訓(xùn)班，接待國內(nèi)外各地區(qū)進修、受理參觀、培訓(xùn)專業(yè)人員，積累了咽喉腫瘤復(fù)雜的無縫隙護理中的難點、疑點和突破點，達到了?？茖２」芾砉ぷ鞯某掷m(xù)改進。

對醫(yī)護人員而言：?？茦I(yè)務(wù)管理定流程-建資料-重培訓(xùn)-勤輔導(dǎo)-常追蹤-速反饋-嚴改進，護理人員關(guān)鍵節(jié)點急危重癥病情觀察理論及實踐能力提升，增強了對疾病的掌控度，醫(yī)療護理零投訴。同時形成倒逼機制，病人的異議讓醫(yī)護人員迅速掌握口咽喉癌相關(guān)理論知識及護理相關(guān)技能，熟練規(guī)避風險及進行深入、規(guī)范、全程的健康知識指導(dǎo)，避免了低年資醫(yī)護人員因經(jīng)驗不足造成的低效性干預(yù)，降低了盲目性和隨意性，充分保證無縫隙護理高效、有序運行，從而不斷帶動學(xué)科特色管理建立。

對醫(yī)院而言：臨床路徑通過重視對風險的預(yù)見及治療、護理實施和宣教，及時發(fā)現(xiàn)、阻止風險的產(chǎn)生，減少了病人的并發(fā)癥，保證了病人的安全管理，縮短了病人的住院時間，減少了醫(yī)療資源耗損，為病人提供了高品質(zhì)、高效率的醫(yī)療護理服務(wù)模式，贏得了社會、病人的贊同，醫(yī)院美譽度提升。

對社會而言：學(xué)科管理理念創(chuàng)新，《現(xiàn)代護理報》整版刊登，《中國護理管理》微信公眾號轉(zhuǎn)發(fā)，惠及全國咽喉腫瘤疾病病人，獲得許多感謝信、錦旗。學(xué)科從重點改善術(shù)后到優(yōu)化咽喉腫瘤病人全程管理規(guī)范化流程建立和實踐，體現(xiàn)專病特色。

5 小結(jié)

護理學(xué)為國家一級學(xué)科，而?？谱o理是護理學(xué)科的靈魂。咽喉腫瘤手術(shù)涉及語言溝通、吞咽、呼吸、營養(yǎng)等重要功能變化，病人更希望能在術(shù)后得到有效的形態(tài)、功能補償，減輕疾病帶來的痛苦，改善其就醫(yī)體驗。?？苿?chuàng)新學(xué)科管理在人、物、料、環(huán)、法上充分考慮病人需求，制作大量手冊、圖卡、視頻、宣教單等一體化管理視聽教材，構(gòu)建流程管理，挖掘?qū)嵺`管理思路，達到學(xué)科專業(yè)提升的目的。