黃 瑤，倪鵬文，謝 挺，毛蓓茜

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

HUANG Yao,NI Pengwen,XIE Ting,MAO Beiqian

（The Affiliated Ninth People′s Hospital,School of Medicine,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011 China）

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速和疾病譜的改變，慢性傷口如壓瘡、糖尿病足潰瘍、血管性潰瘍、放射性潰瘍等疾病的發(fā)病率逐年上升[1]。慢性傷口不僅使病人的生理功能受到限制，傷口異味、滲出、疼痛等還影響了病人的心理健康和社交功能，同時(shí)還對(duì)病人正常的家庭關(guān)系造成負(fù)面影響[2?4]。由于慢性傷口的綜合管理通常牽涉多學(xué)科的通力合作，如血管外科、骨科、普外科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、營(yíng)養(yǎng)科、影像科等，而專業(yè)的創(chuàng)面修復(fù)中心在我國(guó)起步較晚，病人需要在多個(gè)?？崎T診就診，花費(fèi)大量時(shí)間卻難以獲得最佳診療方案[5]。輾轉(zhuǎn)的治療經(jīng)歷、缺乏有效的治療方法、不可預(yù)測(cè)的治療結(jié)局等疾病特征將會(huì)促進(jìn)病人無(wú)能為力感的產(chǎn)生[6]。無(wú)能為力感是指一個(gè)人的行為將不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生顯著影響的一種感知，并且對(duì)近況和即將發(fā)生的事缺少控制的感知[7]。無(wú)能為力感作為一種心理社會(huì)學(xué)現(xiàn)象，可由健康問(wèn)題或生活事件引發(fā)[8]。當(dāng)個(gè)人持續(xù)感受到不論如何盡力或反應(yīng)都不會(huì)影響事情的結(jié)果，長(zhǎng)此以往無(wú)法解決問(wèn)題、無(wú)法設(shè)立目標(biāo)會(huì)更害怕采取行動(dòng)，而表現(xiàn)出冷漠、憤怒或憂傷的情緒反應(yīng)[9]。長(zhǎng)久的無(wú)能為力感會(huì)使得病人低自尊、無(wú)望、絕望甚至是自我傷害，進(jìn)而可能導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降[10]。因此研究慢性傷口病人的無(wú)能為力感將具有重要的理論意義。但目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中罕見直接針對(duì)慢性傷口病人無(wú)能為力感的臨床報(bào)道，本研究旨在了解我國(guó)慢性傷口病人的無(wú)能為力感水平及其與生活質(zhì)量的關(guān)系，為降低病人的無(wú)能為力感，提高生活質(zhì)量提供新的干預(yù)切入點(diǎn)和參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性橫斷面研究，經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用方便抽樣方法調(diào)查2017年2月—2017年7月在上海某三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)中心就診的慢性傷口病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①傷口時(shí)間≥2 周；②年齡≥18歲；③意識(shí)清楚、溝通無(wú)障礙能理解問(wèn)卷內(nèi)容并準(zhǔn)確表達(dá)；④知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于其他合并癥急性發(fā)作期；②腫瘤傷口；③有精神疾病及認(rèn)知障礙；④參與其他臨床試驗(yàn)研究者。采用觀察性研究定量變量的公式進(jìn)行樣本量計(jì)算[11]，在置信度為95%的水平上，當(dāng)相對(duì)誤差為10%～20% 時(shí)，需要樣本量104～385例，最終共調(diào)查樣本154例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問(wèn)卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容主要包括病人的人口社會(huì)學(xué)資料、傷口相關(guān)信息（如傷口類型、傷口病程、傷口病史、傷口嚴(yán)重程度等）。

1.2.1.2 成人無(wú)能為力感量表（Powerlessness Assess?ment Tool,PAT）原量表2009年由巴西學(xué)者Cris?tiane 等編制，適用于慢性傷口病人，且信效度良好[12]。本研究采用謝挺等修訂后的中文版成人無(wú)能為力感量表，共12 個(gè)條目2 個(gè)維度，分別是執(zhí)行行為和決策能力的自我感知、察覺(jué)自我控制的情緒反應(yīng)[13]。量表采取Likert 5 級(jí)評(píng)分法，每項(xiàng)從“從不”到“總是”計(jì)1～5 分，部分條目為反向計(jì)分項(xiàng)，總分12～60 分，得分越高代表病人無(wú)能為力感越強(qiáng)。根據(jù)得分可以將無(wú)能為力感劃分為5 個(gè)等級(jí)：12 分代表不存在無(wú)能為力感，13～24分為輕度，25～36 分為中度，37～48 分為重度，49～60分為極重度。該量表信效度良好，總體Cronbach′s α 系數(shù)為0.96，內(nèi)容效度為0.88，適用于中國(guó)人群。

1.2.1.3 Cardiff 傷口影響量表(Cardiff Wound Impact Schedule,CWIS) 原量表由英國(guó)學(xué)者Price 等[14]于2004年編制而成，屬于傷口病人特異性生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，信效度良好。與其他生活質(zhì)量測(cè)評(píng)量表的區(qū)別在于，該量表不僅評(píng)估特定現(xiàn)象發(fā)生的頻率，同時(shí)評(píng)估調(diào)查對(duì)象體驗(yàn)該現(xiàn)象的壓力，能比較全面、有效地評(píng)定慢性傷口病人的生活質(zhì)量。本研究采用Huang 等[15]修訂后的中文版Cardiff 傷口影響量表，共25 個(gè)條目3 個(gè)維度，分別是身體癥狀與日常生活、社會(huì)生活、幸福感。量表采取Likert 5 級(jí)評(píng)分法，正向陳述的題目其5 級(jí)相應(yīng)分值是5 分、4 分、3 分、2 分、1 分；反向陳述題目則反向計(jì)分（因版權(quán)原因計(jì)算量表總分的公式需聯(lián)系原作者后獲得，故筆者不能在此公開）。量表的總分為0～100 分，得分越高代表其健康相關(guān)生活質(zhì)量越好。該量表信效度良好，總體Cronbach′s α 系數(shù)為0.929，內(nèi)容效度為0.877，適用于中國(guó)人群。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查者需先花一些時(shí)間和調(diào)查對(duì)象建立良好的關(guān)系，使調(diào)查對(duì)象處于一種放松的狀態(tài)，而不是感覺(jué)正在接受測(cè)試，并向調(diào)查對(duì)象介紹研究目的和意義，讓調(diào)查對(duì)象意識(shí)到?jīng)]有所謂的正確或者錯(cuò)誤的回答。采用現(xiàn)場(chǎng)填寫問(wèn)卷的方式進(jìn)行調(diào)查，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行問(wèn)卷的發(fā)放，說(shuō)明資料處理的保密和匿名性，取得調(diào)查對(duì)象知情同意并減輕他們的顧慮，使其能真實(shí)地反映病人狀態(tài)，而不是故意表現(xiàn)良好或糟糕的一面。調(diào)查過(guò)程中及時(shí)釋疑，問(wèn)卷填寫完畢后由調(diào)查者當(dāng)場(chǎng)收回，檢查問(wèn)卷的完整性和有效性，若發(fā)現(xiàn)有空缺或遺漏，及時(shí)補(bǔ)全。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料以百分比表示。無(wú)能為力感和生活質(zhì)量的相關(guān)性進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性傷口病人的一般資料 最終共調(diào)查慢性傷口病人154例，年齡為（69.01±16.55）歲，男女比為1.23∶1。病人的慢性傷口病程為1～840 個(gè)月，中位時(shí)長(zhǎng)為3.5 個(gè)月；傷口嚴(yán)重程度情況評(píng)估中，壓瘡愈合評(píng)估表（PUSH）得分（11.57±2.94）分。傷口類型中，壓瘡為主要的傷口類型（21.4%），其他傷口類型包括下肢靜脈潰瘍（20.8%）、糖尿病足潰瘍（13.0%）及其他（放射性潰瘍、動(dòng)脈性潰瘍、自身免疫性潰瘍、術(shù)后傷口不愈等，合計(jì)44.8%）。

2.2 慢性傷口病人無(wú)能為力感評(píng)分 慢性傷口病人PAT 總分16～53（34.07±10.31）分；無(wú)能為力感程度輕度、中度、重度、極重度的構(gòu)成比分別為：27.9%、29.9%、33.8%、8.4%。各維度的得分情況見表1，執(zhí)行行為和決策能力的自我感知維度條目均分最高。

表1 慢性傷口病人無(wú)能為力感得分情況 單位：分

2.3 慢性傷口病人疾病特異性生活質(zhì)量評(píng)分 慢性傷口病人CWIS 總分27.84～77.84（53.32±10.49）分，各維度的得分情況見表2。

表2 慢性傷口病人疾病特異性生活質(zhì)量得分情況 單位：分

2.4 慢性傷口病人無(wú)能為力感與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 將病人無(wú)能為力感得分和生活質(zhì)量得分進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析，結(jié)果顯示無(wú)能為力感和生活質(zhì)量總分、身體癥狀和日常生活維度、社交生活維度和幸福感維度均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。詳見表3。

表3 慢性傷口病人無(wú)能為力感與生活質(zhì)量的相關(guān)性（r 值）

3 討論

3.1 慢性傷口病人的無(wú)能為力感需引起重視 慢性疾病病人可能在疾病的康復(fù)期或在生理功能日漸惡化時(shí)感受到對(duì)健康的不確定性，而不可預(yù)測(cè)的慢性疾病特征將會(huì)促進(jìn)病人無(wú)能為力感的產(chǎn)生。在鼓勵(lì)病人參與自身相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)與治療決策的當(dāng)今，醫(yī)護(hù)人員需重視對(duì)病人無(wú)能為力的評(píng)估和監(jiān)測(cè)[16]。由于測(cè)量工具的缺乏，我國(guó)慢性疾病病人無(wú)能為力感的研究罕見報(bào)道。本研究采用漢化的成人無(wú)能為力感量表對(duì)慢性傷口病人進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明病人的無(wú)能為力感得分呈中等強(qiáng)度，和巴西學(xué)者關(guān)于下肢潰瘍病人的研究結(jié)果相似[17]。這可能和慢性傷口病程長(zhǎng)、難愈合、病情反復(fù)多變等有關(guān)[18]。各維度得分中，執(zhí)行行為和決策能力的自我感知維度條目均分最高。這可能和病人缺乏力量來(lái)源有關(guān)，包括癥狀管理、社會(huì)支持系統(tǒng)、心理支持、信仰系統(tǒng)（希望）等，導(dǎo)致病人沒(méi)有興趣參與日常活動(dòng)或不參與自我照顧及做決定[6]。有研究表明，利用多媒體互動(dòng)光碟，強(qiáng)化慢性疾病病人的力量來(lái)源，可以減輕血液透析病人的無(wú)能為力感[19]。持續(xù)的無(wú)能為力感將影響病人的治療依從性和健康結(jié)局[20]，提示臨床的醫(yī)護(hù)人員在管理慢性傷口病人時(shí)，需重視病人無(wú)能為力感的評(píng)估，采用傳統(tǒng)教育和新興技術(shù)相結(jié)合的方法為高危人群提供適宜的信息輸入和心理支持，同時(shí)注重加強(qiáng)病人的社會(huì)支持系統(tǒng)，幫助其應(yīng)對(duì)無(wú)能為力感所帶來(lái)的負(fù)面影響。

3.2 慢性傷口病人疾病特異性生活質(zhì)量有待提升慢性傷口對(duì)病人產(chǎn)生的影響是多維度的，包括生理癥狀、心理負(fù)荷、社交受限等，因此在慢性傷口領(lǐng)域，生活質(zhì)量比愈合率、致殘率等指標(biāo)能更真實(shí)地反映護(hù)理效果。特別是對(duì)于傷口很難愈合的病人而言，生活質(zhì)量的重要性更加凸顯[21]。由于慢性傷口病人可能合并其他內(nèi)科疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、自身免疫性疾病等），故疾病特異性生活質(zhì)量量表能更有針對(duì)性地評(píng)估傷口對(duì)病人生活質(zhì)量的影響[22]。本研究結(jié)果顯示，慢性傷口病人的疾病特異性生活質(zhì)量呈中等水平，其中幸福感維度得分最低。由于傷口的存在，病人將持續(xù)面臨疼痛、異味、生活方式改變、活動(dòng)受限等困擾[23]。病人對(duì)于治療時(shí)間的沮喪感、治療結(jié)局的不確定感、傷口可能復(fù)發(fā)的害怕感及對(duì)家人產(chǎn)生的各種影響，都導(dǎo)致病人幸福感嚴(yán)重受挫[24]。借助疾病特異性生活質(zhì)量評(píng)估工具，醫(yī)護(hù)人員能發(fā)現(xiàn)病人生活質(zhì)量的真實(shí)水平和挖掘病人需要改善的內(nèi)在需求。通過(guò)采用資源共享的方法去滿足傷口病人多方面的需求，最大程度提高病人的幸福感。

3.3 慢性傷口病人無(wú)能為力感可能對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響 已有的研究表明，病人的人口社會(huì)學(xué)變量、傷口特征、傷口癥狀和支持系統(tǒng)等會(huì)影響病人的生活質(zhì)量，但對(duì)于病人心理健康問(wèn)題對(duì)于生活質(zhì)量的影響還有待深入探索[25?26]。本次研究結(jié)果顯示，慢性傷口病人的無(wú)能為力感和生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)（r=-0.726，P<0.01），即病人的無(wú)能為力感越強(qiáng)，其生活質(zhì)量越差。這可能和無(wú)能為力感導(dǎo)致病人對(duì)治療的漠不關(guān)心或放棄，睡眠障礙、焦慮等有關(guān)[27]。此外，無(wú)能為力感還會(huì)影響病人自我護(hù)理能力和依從性，使得病人不能及時(shí)和醫(yī)護(hù)人員討論治療方案，從而導(dǎo)致病人不能按時(shí)復(fù)診及導(dǎo)致傷口愈合延遲[28?29]。當(dāng)病人持續(xù)體驗(yàn)無(wú)能為力感時(shí)，將無(wú)法做出疾病相關(guān)醫(yī)療決策，嚴(yán)重時(shí)會(huì)失去希望和價(jià)值感。傷口照護(hù)者應(yīng)全程關(guān)注對(duì)病人無(wú)能為力感的評(píng)估，通過(guò)賦能提升病人決策能力和情緒感知，并基于病人的傷口病因提供合適的健康教育和治療方案[30]。本研究結(jié)果為未來(lái)改善慢性傷口病人生活質(zhì)量的研究提供了新的證據(jù)，病人的無(wú)能為力感可能對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。通過(guò)有效的評(píng)估工具測(cè)量病人的無(wú)能為力感，識(shí)別高危人群，與病人一起明確及解決他們關(guān)注的問(wèn)題，最終達(dá)到提升病人疾病相關(guān)生活質(zhì)量的目的[31]。

4 小結(jié)

綜上所述，慢性傷口病人存在中等水平的無(wú)能為力感，且和疾病特異性生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)慢性傷口病人無(wú)能為力感的評(píng)估和干預(yù)，通過(guò)有效賦能提升病人的決策能力和情緒感知，降低無(wú)能為力感對(duì)病人生活質(zhì)量的負(fù)面影響。