岳 萌，雷夢(mèng)杰，劉文艷

（1.天津市環(huán)湖醫(yī)院,天津 300350；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院）

卒中后疲勞（poststroke fatigue,PSF）是一種病理性疲勞，可發(fā)生于卒中早期或慢性卒中階段，以自覺(jué)持續(xù)性的身體與心理疲倦為特征[1]，其發(fā)病率為25%～85%[2]，給病人日?；顒?dòng)功能與康復(fù)產(chǎn)生了負(fù)面影響，容易導(dǎo)致病人自理能力與生活質(zhì)量下降。卒中后抑郁（poststroke depression,PSD）是指卒中癥狀以外的興趣缺失、情緒低落等情感綜合征[3]，其患病率為29%～31%[4?5]，死亡風(fēng)險(xiǎn) 為未罹患 抑郁癥病人 的35 倍[6]。PSF 與PSD 均為卒中并發(fā)癥，且均存在精力不足癥狀，但二者臨床表現(xiàn)又存在一定差別，如PSF 病人較易出現(xiàn)精疲力竭，以致其日常生活活動(dòng)受到影響；PSD病人則表現(xiàn)為沮喪、悲哀、注意力不集中、易怒、食欲下降、睡 眠障礙等[7]。Zedlitz 等[8?9]研 究表 明：PSF 與抑郁癥狀具有相關(guān)性，與正常人群相比，PSF 病人的抑郁癥狀更為明顯。Van Eijsden 等[10]構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型則顯示：病人的抑郁狀態(tài)對(duì)PSF 沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究基于Pearson 相關(guān)系數(shù)，進(jìn)行PSD 與PSF 相關(guān)性研究的Meta 分析，旨在明確兩者關(guān)系，同時(shí)為制定措施改善卒中后病人生存率及生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 前瞻性或回顧性調(diào)查研究。

1.1.2 研究對(duì)象 卒中后病人，包括首次卒中與卒中復(fù)發(fā)的病人。

1.1.3 研究變量 PSD 和PSF。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) PSD 與PSF 之間的相關(guān)系數(shù)（r）。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象有重度精神障礙或認(rèn)知障礙的文獻(xiàn)；②變量測(cè)量所用量表為自行設(shè)計(jì)，未經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)的文獻(xiàn)；③結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整或不能獲得有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤非中文或英文語(yǔ)種文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、萬(wàn)方與知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2018年1月30 日。在查閱相關(guān)原始研究及相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上確定檢索詞。英文檢索詞為：depressive symptoms,depressive disorder,de?pressive neuroses,neurotic depression,cerebrovascular accident,brain vascular accident,cerebrovascular stroke,cerebral stroke,acute stroke,acute cerebrovascular acci?dent,fatigue disorder,fatigue,tiredness,exhaustion，中文檢索詞為：腦卒中、腦血管疾病、腦梗死、腦出血、抑郁、疲勞、PSD、PSF。檢索式采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，直到無(wú)符合標(biāo)準(zhǔn)的新文獻(xiàn)納入為止。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容包括研究的作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、抽樣方法，研究對(duì)象的年齡，測(cè)量抑郁、疲勞狀態(tài)的量表以及兩者的相關(guān)系數(shù)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）的觀察性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]，評(píng)價(jià)條目包括資料來(lái)源、研究設(shè)置、研究參與者、變量、結(jié)果數(shù)據(jù)、偏倚情況、樣本量、定量變量、統(tǒng)計(jì)方法等11 條，評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”“否”“不清楚”，結(jié)果為“是”的條目越多，文獻(xiàn)質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R 3.4.3 軟件合并PSD 與PSF的r值，用Q 檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.1 時(shí)，表明研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并；反之表明研究間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在進(jìn)行分析前，按照以下公式對(duì)提取的資料進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換[12]：

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索獲得文獻(xiàn)114 篇，閱讀題目、摘要后剩余63 篇，閱讀全文后最終納入文獻(xiàn)9篇[13?21]，其中英文文獻(xiàn)4 篇[13?16]，中文文獻(xiàn)5 篇[17?21]。納 入總樣本量為1 930例，4 篇英文文獻(xiàn)來(lái)自不同國(guó)家。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入研究基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究基本特征

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的每項(xiàng)研究評(píng)價(jià)為“是”的條目數(shù)均>5 條，表明納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高，評(píng)估疲勞與抑郁的量表具有良好的信效度，量表評(píng)估的客觀性較好。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta 分析結(jié)果 9 項(xiàng)研究報(bào)道了PSD 與PSF 的r值，納入研究的合并結(jié)果表明：研究間異質(zhì)性較大（I2=93%,P<0.01），故采取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病人PSD 與PSF 的Fisher′sZ值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[Fisher′sZ=0.44,95%CI(0.29,0.57),P<0.01]，由公式④計(jì)算得出Summaryr為0.58，說(shuō)明PSD與PSF 呈中等程度相關(guān)。見(jiàn)圖2。

圖2 PSF與PSD的Fisher′s Z比較

2.4 敏感性分析 逐一排除各研究的Fisher′sZ值后，95%CI仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明Meta 分析結(jié)果穩(wěn)定。見(jiàn)圖3。

2.5 漏斗圖分析 PSD 與PSF 的相關(guān)性漏斗圖基本對(duì)稱，提示合并結(jié)果的發(fā)表偏倚較小。由圖可知，個(gè)別研究偏離 置信區(qū)間，因此采用Begg′s test 和Egger′s test 進(jìn)一步檢驗(yàn)其對(duì)稱性。結(jié)果顯示：Z=1.07，P=0.325；t=0.74，P=0.427，說(shuō)明各研究間無(wú)明顯的發(fā)表偏倚。納入研究的漏斗圖見(jiàn)圖4。

圖3 納入研究的敏感性分析

圖4 納入研究的漏斗圖

3 討論

本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)多為中等；漏斗圖分析結(jié)果顯示：納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性較??；敏感性分析結(jié)果顯示：研究合并結(jié)局比較穩(wěn)定，研究結(jié)果具有一定可信度。Meta 分析結(jié)果顯示：PSF 與PSD 呈中等正相關(guān)關(guān)系，與Douven 等[22]研究結(jié)果一致。PSD 與PSF 均可出現(xiàn)在腦卒中的急性階段，然而二者在病因?qū)W方面存在差異，PSF 的病因?qū)W較為復(fù)雜，它與睡眠紊亂、緊張等情感障礙有關(guān)[23?24]；PSD 則與卒中類型、卒中嚴(yán)重程度及再次復(fù)發(fā)有關(guān)[25?26]。此外，二者與病人疾病臨床結(jié)局的關(guān)系也有所不同，最新調(diào)查結(jié)果表明：PSF 與病人較低的肢體活動(dòng)度有關(guān)，而PSD 與病人認(rèn)知功能呈相關(guān)關(guān)系，即疲勞狀況的出現(xiàn)與肢體活動(dòng)能力康復(fù)呈負(fù)相關(guān)，病人抑郁癥狀影響病人認(rèn)知功能恢復(fù)[27]。Douven 等[22]進(jìn)行縱向調(diào)查后發(fā)現(xiàn)：PSD 病人的FSS 量表評(píng)分較高，PSF 病人的抑郁量表評(píng)分比非疲勞病人高，并且隨著時(shí)間推移，這種趨勢(shì)并未發(fā)生變化，可見(jiàn)卒中病人的抑郁與疲勞為雙向相關(guān)關(guān)系。然而PSF 病人不一定有抑郁癥狀，同樣PSD 病人也不一定有疲勞癥狀?？赡苁怯捎赑SD 與疲勞的生物構(gòu)成不同，其病理生理學(xué)也存在不同[28]。

PSF 與皮質(zhì)興奮性、病變部位、炎癥、免疫應(yīng)答及基因等因素有關(guān)[24]。疲勞使病人的主動(dòng)性降低、活動(dòng)減少，產(chǎn)生抑郁情緒的概率增加。PSD 或與卒中后認(rèn)知障礙、功能缺損及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子改變有關(guān)[29]，通常抑郁病人容易引發(fā)疲勞狀態(tài)。對(duì)卒中后病人而言，雖然PSF 與PSD 的發(fā)生機(jī)制、病理生理不同，但其關(guān)系較為密切，因此改善病人抑郁癥狀的同時(shí)也可能降低病人疲勞，反之亦然。目前，對(duì)藥物與運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療PSF的效果無(wú)定論，仍需更多研究證實(shí)。相對(duì)而言，PSD的非藥物治療可能會(huì)有顯著效果[29]。鑒于PSD 與PSF 二者之間的相關(guān)關(guān)系，改善卒中后病人抑郁狀態(tài)的措施可能有利于消除病人疲勞。

4 不足之處及建議

①雖然納入研究的測(cè)量工具均有較好的信效度，但由于目前尚無(wú)公認(rèn)的用于評(píng)估卒中病人疲勞、抑郁狀態(tài)的統(tǒng)一量表，可能造成一定的測(cè)量偏倚。部分抑郁量表包含測(cè)量疲勞的條目，還有部分病人在卒中前處于輕度抑郁狀態(tài)，以上均為心理學(xué)測(cè)量研究的混雜因素。建議以后的橫斷面研究在測(cè)量工具的選取、混雜因素的控制方面進(jìn)行嚴(yán)格設(shè)計(jì)。②本研究納入的研究數(shù)量有限，合并結(jié)果仍需大量研究進(jìn)一步證明。