何 晶，馬 琴，范 珊，姜淑霞

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆 830000）

急性腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率的特點，已經(jīng)成為全球第二大死亡原因，是我國農(nóng)村第一致死性疾病[1]。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是所有腦卒中中最常見的類型，占60%～80%[2]。我國約700 萬例腦卒中病人，每年增加或復發(fā)約200 萬人次。據(jù)報道，腦卒中是我國心腦血管疾病中年均增長速度最快的疾病，并且2014年我國腦卒中住院費用達470.35 億元[3]。AIS 已經(jīng)成為我國以至全球重大的公共衛(wèi)生問題。近年來我國和許多國家指南推薦AIS 病人使用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasmmogen activator,rt?PA)進行溶栓以及血管內(nèi)機械取栓治療。近期研究顯示，約1/5 急性缺血性腦卒病人發(fā)病3 h 內(nèi)到達急診室，12.6%病人適合溶栓治療，僅有2.4%病人進行溶栓治療。美國福尼亞州急性卒中登記(California acute stroke pilot registry,CASPR)報告中指出，若所有病人發(fā)病后早期就診，則3 h 內(nèi)溶栓治療的總體比例可由4.3%上升至28.6%。但由于大眾對腦卒中相關知識的匱乏，交通延誤導致病人延遲就醫(yī)，加之血管再通治療嚴格的時間窗限制，以致全球范圍內(nèi)血管再通的治療率仍處較低水平。目前延遲就醫(yī)分為院前延遲、院內(nèi)延遲。由于腦卒中綠色通道建立、多學科協(xié)助，院內(nèi)延遲時間明顯縮短。相關研究發(fā)現(xiàn)，院前延遲就醫(yī)比重更大[4]。解決腦卒中院前延遲就醫(yī)的關鍵在于自我識別。家庭動力學是以家庭成員心理、行為、溝通等為研究背景，客觀反映病人所處的家庭環(huán)境以及家庭成員對疾病的認知科學。前期研究發(fā)現(xiàn)，高家庭動力對慢性病的管理具有積極作用，能夠促進慢病病人隨訪依從性，提高病人生存質(zhì)量和幸福感[5]。目前很多課題對家庭動力與心臟病相關性進行研究，尚缺乏AIS病人延遲就醫(yī)與家庭動力學相關性研究。本課題旨在研究AIS 病人延遲就醫(yī)與家庭動力學的相關性，從而為AIS 病人制定個體化護理方案提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本課題選取2015年2月—2017年12月于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院就診的564例明確診斷為AIS 的首發(fā)的急診病人作為研究對象。參與本項課題的病人根據(jù)病人就醫(yī)時限，時間≥3 h 延遲就醫(yī)組，時間<3 h 為及時就醫(yī)組。就醫(yī)時限定義為病人AIS 發(fā)病癥狀出現(xiàn)至到我院急診就診掛號的時間段。本研究通過我院生物醫(yī)學倫理委員會的審查，所有受試者均簽署知情同意書。

納入標準：①診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]。②能夠獨立完成中文閱讀及書寫，能夠表達個人意愿并順利完成問卷調(diào)查的病人。③住址在本市區(qū)。排除標準：出血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作，合并腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、感染、肝腎功能障礙、精神障礙的病人。同時參與其他課題的病人。

1.2 研究方法 采用統(tǒng)一的調(diào)查表記錄病人信息，包括病人性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、收入、醫(yī)療保險、職業(yè)、個人史、既往史等。采用美國國立衛(wèi)生院卒中評估量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）對病人神經(jīng)功能情況進行評估。采用系統(tǒng)家庭動力自問卷[7]對病人家庭動力進行評價。其包括家庭氣氛、系統(tǒng)邏輯、個性化、疾病觀念等4 個維度，共計29 個條目，每個條目采用1～5 分5 級計分。總分越高則家庭動力越低。該問卷同質(zhì)信度Cronbach′s α 系數(shù)為0.824，重測信度0.743～0.892。

1.3 調(diào)查方法 本課題由本科室經(jīng)專門訓練的主管護師向病人解釋問卷內(nèi)容后再向病人發(fā)放問卷。由病人獨立完成問卷。問卷涉及家屬部分，為確保問卷調(diào)查真實有效性需家屬回避，由病人單獨填寫并當場收回。對已經(jīng)完成的問卷表調(diào)查員需逐一核查填寫情況，以保證調(diào)查質(zhì)量。本研究共發(fā)放問卷564 份，回收有效問卷564 份，有效回收率100%。此部分調(diào)查在病人入院后在病房由本課題組培訓的主管護師完成。

1.4 隨訪 由本科室經(jīng)培訓的醫(yī)師對兩組病人進行隨訪。記錄病人出院時及半年內(nèi)每月的NIHSS 評分以及病人再入院等情況。若不能進行門診隨訪的病人需入戶隨訪。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）的形式表示，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示。符合正態(tài)分布的計量資料，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料，采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗表示。Spearman 相關性分析明確AIS 病人延遲就醫(yī)時間和家庭動力及各維度的相關性。采用Logistic 回歸篩選AIS病人延遲就醫(yī)的獨立影響因素。若雙側(cè)P<0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較 調(diào)查564例病人，其中17例失訪，7例死亡，不能參與本項課題。延遲就醫(yī)組病人315例，年齡（63.28±17.48）歲；及時就醫(yī)組病人227例，年齡（64.09±18.24）歲；兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.52,P>0.05）。延遲就醫(yī)組病人在文化程度、家庭年收入及醫(yī)療保險、在職狀態(tài)比例明顯低于及時就醫(yī)組病人（P<0.05）；延遲就醫(yī)組病人離異或喪偶比例和NIHSS 水平明顯高于及時就醫(yī)組病人（P<0.05）；其余變量兩組間差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人家庭動力評分比較 延遲就醫(yī)組病人家庭動力學評分、家庭氣氛、個性化、疾病觀念和系統(tǒng)邏輯得分均明顯高于及時就醫(yī)組病人，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組病人家庭動力及各維度得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人家庭動力及各維度得分比較（±s） 單位：分

2.3 AIS 病人延遲就醫(yī)時間和家庭動力的Spearman相關性分析 Spearman 相關性分析顯示,AIS 病人家庭動力總分及各維度得分均與延遲就醫(yī)時間呈負相關（P<0.05）。見表3。

2.4 AIS 病人延遲就醫(yī)影響因素分析 以延遲就醫(yī)為應變量，為基線資料為自變量，Logistic 回歸分析顯示：婚姻狀況、家庭年收入、職業(yè)狀態(tài)和家庭動力評分是延遲就醫(yī)的影響因素。見表4。

表3 AIS 病人延遲就醫(yī)時間和家庭動力的Spearman相關性分析

表4 AIS 病人延遲就醫(yī)影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

延遲就醫(yī)最早是在1938年由Pack 和Gallo 提出的[8]，其包括院前延遲和院內(nèi)延遲。由于國家醫(yī)療體制、地理環(huán)境的不同，延遲就醫(yī)的情況有所不同。據(jù)美國預防中心報告，僅有48%AIS 病人2 h 內(nèi)就診；北京等15 個城市，3 h 內(nèi)到達醫(yī)院的病人為45.8%[9]。目前隨著醫(yī)院腦卒中綠色通道的日趨完善，各臨床科室充分銜接，甚至建立卒中中心，使得院內(nèi)延遲時間明顯減少。但由于病人和家屬對AIS 搶救時間重要性缺乏充分認識，導致家屬在繳費及病人檢查等過程中浪費過多的時間，延誤就診時間。同時病人缺乏對腦卒中風險因素認知，早期癥狀識別不足以及發(fā)病地點、轉(zhuǎn)院、交通方式、入院方式的選擇等諸多問題導致我國AIS病人延遲就醫(yī)情況普遍存在[10]。同時通過對病人家屬的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家屬對腦卒中誘發(fā)因素、院前家庭急救措施認識同樣欠佳[11]。相關研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保形式、職業(yè)狀態(tài)、受教育程度、收入等影響就醫(yī)時間[12]，與本研究相似。通過對印度民眾的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)民眾可以闡述預警癥狀；而西班牙民眾中有26.5%的人不能闡述卒中預警癥狀[13?14]。由此可見，大眾對腦卒中的認識偏低是一個全球性的問題。若病人發(fā)病時伴隨意識障礙確能有效地預防院前延遲[15]。

病人就醫(yī)行為，除了與病人對疾病的認知和判斷有關外，還與社會及家庭支持息息相關[16]。家庭動力學是研究家庭成員和外部環(huán)境相互作用的一門學科，其可反映家庭問題所在。徐曉曉等[16]研究發(fā)現(xiàn)，家庭動力學為腦梗死病人康復治療積極率的影響因素，可從家庭動力學入手來改善其積極率。本研究前期發(fā)現(xiàn)，家庭動力是影響慢性阻塞性肺疾病(chronic ob?structive pulmonary disease,COPD)病人生活質(zhì)量和幸福感的因素,提高老年穩(wěn)定期COPD 病人家庭動力可提高病人治療依從性和生活質(zhì)量[5]。AIS 具有較高發(fā)病率、復發(fā)率、致殘率及死亡率，對于存活的病人需長期康復鍛煉。而良好的家庭環(huán)境可為病人提供良好的精神、情感上的支持，并對病人及時就醫(yī)、主動治療、治療依從性、預后起到至關重要的作用。同時良好的家庭關系，能促進家庭成員之間依賴性，形成良好的發(fā)展趨勢，從而提高病人的家庭功能。

隨著人口老齡化進程，腦卒中給家庭及社會帶來沉重的負擔，已經(jīng)成為我國一個重大的公共衛(wèi)生問題。在腦卒中的預防上大眾的認識尤為重要。醫(yī)務人員采用多形式、多方法在醫(yī)院、社區(qū)通過報紙、書籍、電視、廣播等媒介加強對AIS 的危險因素、臨床癥狀、治療窗等多方面進行健康宣教。提高大眾對AIS 的認知，減少延遲就醫(yī)。

綜上所述，本研究說明較高的家庭動力能使病人及家屬對腦卒中早期癥狀進行甄別，及早治療。對AIS 高危病人住院期間應該給予家庭動力相關培訓，提高病人及家屬對家庭動力的知行信水平，進一步改善病人預后。