王 彥 于 暉

慢性心力衰竭(CHF)是指因各種心血管疾病導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)改變以及功能衰退,為中晚期心臟病患者常見臨床綜合征[1-2],國內(nèi)報(bào)道其病死率達(dá)到30%～40%,其中老年群體患病概率與病死率最高[3-4]。體重管理(weight management,WM)是通過體重監(jiān)測、異常體重識別以及異常體重波動處理進(jìn)而改善患者預(yù)后的一類自我管理方法[5-7],體重超標(biāo)或高BMI值可使CHF患者逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)預(yù)測因子,影響CHF患者心功能恢復(fù)[8]。此外,運(yùn)動康復(fù)是對CHF干預(yù)對象的一級推薦治療策略,除利于心功能、運(yùn)動耐量恢復(fù)外,還可提升患者遵醫(yī)行為,減輕心理負(fù)擔(dān)等[9-10]。本研究實(shí)施階梯式運(yùn)動配合持續(xù)體重干預(yù),效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2018年1月至2020年3月診治的慢性心力衰竭患者114例,慢性CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會最新制定《中國心力衰竭診斷和治療指南》[11]中相關(guān)內(nèi)容。納入條件：年齡18～75歲；存在心力衰竭典型癥狀或體征；符合紐約心臟病協(xié)會(NYHA)制定的心功能分級,且均為Ⅱ～Ⅲ級；經(jīng)超聲心動圖監(jiān)測顯示左心室擴(kuò)大；患者與家屬積極參與療護(hù)且自愿參與本次調(diào)查。排除條件：體重監(jiān)測或有氧運(yùn)動等任一項(xiàng)依從性較差；中途因各種原因退出治療者；存在心瓣膜疾病、急性心肌梗死、惡性腫瘤或腎功能衰竭等疾?。患韧泄跔顒用}介入術(shù)或搭橋術(shù)者。按組間基本特征具有可比性的原則將患者分為觀察組和對照組各57例,對照組中男30例,女27例；年齡38～73歲,平均 58.43±4.50歲；NYHA心功能分級Ⅱ級37例,Ⅲ級20例。觀察組中男28例,女29例；年齡35～72歲,平均 57.69±4.08 歲；NYHA心功能分級Ⅱ級32例,Ⅲ級25例。

1.2 干預(yù)方法

兩組均予常規(guī)抗心力衰竭治療(ACEI、安體舒通、倍他樂克)。

1.2.1 對照組 予以常規(guī)護(hù)理結(jié)合階梯式運(yùn)動干預(yù)：入院當(dāng)日,講解疾病治療流程、藥物、飲食與鍛煉方法；按照年齡、文化程度、病情嚴(yán)重度行心理疏導(dǎo)與健康宣教,獲取患者配合。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施階梯式運(yùn)動干預(yù)。

1.2.2.1 ①運(yùn)動康復(fù)階梯圖設(shè)計(jì)，專業(yè)康復(fù)醫(yī)師結(jié)合患者實(shí)際情況,參考并改良運(yùn)動功能評定標(biāo)準(zhǔn),設(shè)置7個運(yùn)動階梯：墊上或床上輕微運(yùn)動、坐位平衡、可站立、可平衡站立、可在平坦路上緩步步行、可上斜坡或上下樓梯、運(yùn)動功能正常。②7彩分級卡的應(yīng)用，病床上放置7彩分級卡,紅、橙、黃、綠、藍(lán)、靛、紫分別代表“墊上或床上輕微運(yùn)動”至“運(yùn)動功能正?！?專業(yè)醫(yī)護(hù)人員按照心功能Ⅱ-Ⅳ等級,將“↑”對準(zhǔn)對應(yīng)1種或多種顏色,便于護(hù)患清晰直觀了解運(yùn)動康復(fù)進(jìn)展。③心功能分級匹配遞增運(yùn)動內(nèi)容，Ⅱ級：要求每日處方運(yùn)動量≥2000步或連續(xù)步行10 min,佩戴GPS定位與心率計(jì)步手表,自行上下樓2層,每天2次；指導(dǎo)護(hù)理對象自行實(shí)現(xiàn)太極拳、健身操等活動[12]；Ⅲ級：要求每日處方運(yùn)動量不低于1 000步或連續(xù)步行5 min,每天3次；指導(dǎo)護(hù)理對象床旁進(jìn)餐,練習(xí)自行坐椅平衡與排泄,并過渡至坐浴、自主洗浴；Ⅳ級：入院后叮囑絕對臥床休養(yǎng),護(hù)理人員協(xié)助完成全身各關(guān)節(jié)被動運(yùn)動,2次/日,每次5 min,待病情好轉(zhuǎn)后緩慢過渡至主動式關(guān)節(jié)運(yùn)動,指導(dǎo)護(hù)理對象自行進(jìn)行床上進(jìn)餐、翻身、排泄、洗漱等日常生活活動。

1.2.2.2 持續(xù)體重干預(yù) ①建立監(jiān)測檔案。指導(dǎo)患者下載手機(jī)“體重管理APP”,由護(hù)士在線填寫、記錄患者早上體重、晚上體重、腰圍、臀圍、飲食、運(yùn)動、睡眠時長、心理認(rèn)知。手機(jī)“體重管理AP”內(nèi)容包括健康檔案管理、健康風(fēng)險(xiǎn)評估、智能化膳食管理、智能化運(yùn)動管理、個人健康教育資料庫、體重相關(guān)指標(biāo)提醒與互動7項(xiàng)模塊與功能。還能定期進(jìn)行疾病知信行問卷調(diào)查,利于醫(yī)護(hù)及時了解遵醫(yī)行為與恢復(fù)狀況。②手冊宣教。成立專業(yè)小組,由組員一對一給患者及家屬發(fā)放自制《體重干預(yù)實(shí)施手冊》,內(nèi)容包括：CHF概念、誘因、心力衰竭與體重關(guān)系、失眠與體重練習(xí),以及體重干預(yù)目的、重要性,體重監(jiān)測方法、體重異常波動時利尿劑使用情況、有氧運(yùn)動方法、平衡飲食、CHF急性發(fā)作識別等。③動態(tài)監(jiān)測。依據(jù)系統(tǒng)獲取的動態(tài)生理指標(biāo)數(shù)據(jù),系統(tǒng)自行評估患者每日攝入狀況,護(hù)士查看系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)圖形化健康趨勢分析,體重與未來復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)模型,在智能化膳食、智能化運(yùn)動管理數(shù)據(jù)庫中分析反饋膳食數(shù)據(jù)與營養(yǎng)報(bào)道,動態(tài)更新膳食處方,產(chǎn)出個性化運(yùn)動處方,反饋運(yùn)動能耗數(shù)據(jù),動態(tài)更新運(yùn)動處方,借助體重相關(guān)指標(biāo)提醒與互動模塊以手機(jī)振動與推送形式提醒。④發(fā)放體重監(jiān)測日志卡。部分中老年患者以小卡片形式規(guī)范記錄體重監(jiān)測日期時刻、體重 (kg)、異常波動情況與對應(yīng)藥物使用詳情；為每位患者發(fā)放小米手環(huán),通過APP監(jiān)測運(yùn)動量；一一核對每位患者與至少1名家屬電話與微信聯(lián)系方式,建立“CHF病友康復(fù)群”微信群,院前強(qiáng)化日志卡填寫與手環(huán)佩戴使用訓(xùn)練(10～20 min)。

1.3 觀察指標(biāo)

①心臟功能指標(biāo)水平評估[13]：治療前后采取心臟彩色多普勒超聲診斷儀(產(chǎn)自德國西門子公司,ACUSON SC2000)檢測不同心臟功能指標(biāo),包括：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末容積(LVEDV)。②心血管不良事件發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)分析2組患者再狹窄、心絞痛、心肌梗死、腦卒中、惡性心律失常、心源性死亡等例數(shù)與發(fā)生率并進(jìn)行比較。心血管不良事件發(fā)生率(%)=心血管不良事件發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)后心臟功能指標(biāo)水平比較

觀察組干預(yù)后LVEF、LVESV以及LVEDV指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05),見表1

表1 兩組患者干預(yù)后心臟功能指標(biāo)水平情況比較

2.2 2組患者6個月后心血管不良事件發(fā)生情況比較

患者6個月后再狹窄、心絞痛、心肌梗死、腦卒中、惡性心律失常、心源性死亡等心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)見表2。

表2 兩組患者6個月后心血管不良事件發(fā)生情況比較

3 討 論

CHF是威脅老年群體的頭號殺手,發(fā)病率不斷上升,傳統(tǒng)護(hù)理觀念認(rèn)為[14-16]臥床休息是治療CHF必要措施,體力活動易造成不良結(jié)局,使得多數(shù)CHF處于不運(yùn)動或運(yùn)動嚴(yán)重不足而被動接受藥物干預(yù)狀況。實(shí)際上,研究調(diào)查顯示[17]運(yùn)動訓(xùn)練可促使患者骨骼肌氧化代謝能力提高,改善骨骼肌組織學(xué)與生物學(xué)性能,使其骨骼肌功能與耐受性獲得提升,改善外周血運(yùn)內(nèi)皮功能并減低交感神經(jīng)興奮性,進(jìn)而改善患者疲勞感或呼吸困難等癥狀。

研究顯示[18],適度骨骼肌鍛煉可提升CHF患者運(yùn)動能力,有利于心臟康復(fù),美國心臟病學(xué)院已將適度運(yùn)動納入CHF者常規(guī)治療體系,而我國CHF群體運(yùn)動康復(fù)尚未統(tǒng)一,多數(shù)患者仍接受盲目運(yùn)動或無需運(yùn)動康復(fù)鍛煉的錯誤觀念,除難以獲益外甚至可能使病情惡化。因而,如何充分發(fā)揮運(yùn)動康復(fù)計(jì)劃,確保制定科學(xué)安全的康復(fù)運(yùn)動模式對CHF護(hù)理效果意義重大。

本研究所采用階梯式運(yùn)動配合持續(xù)體重干預(yù),強(qiáng)調(diào)最大程度發(fā)揮運(yùn)動有效性輔助持續(xù)體重調(diào)控,結(jié)果顯示：觀察組干預(yù)后LVEF、LVESV以及LVEDV指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P均<0.05),說明上述干預(yù)更好地改善患者心臟運(yùn)動功能水平；其次,觀察組患者6個月后再狹窄、心絞痛、心肌梗死、腦卒中、惡性心律失常、心源性死亡等心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),提示階梯式運(yùn)動配合持續(xù)體重干預(yù)可一定程度降低心血管不良事件發(fā)生率。究其原因在于：①歐洲心臟病學(xué)會(ESC)指南[10]提出,CHF管理關(guān)鍵為積極調(diào)控病因,減少心力衰竭發(fā)作,其中規(guī)律監(jiān)測體重以及此基礎(chǔ)調(diào)整利尿劑劑量是降低CHF患者液體潴留等并發(fā)癥重要環(huán)節(jié)；由于CHF伴失眠患者心肌能量代謝與利用存在障礙,循環(huán)容量負(fù)荷過大,而3 d內(nèi)體重增加多于2 kg是體液潴留與CHF急性復(fù)發(fā)的影響因素,體重還與心肺功能密切關(guān)聯(lián),肥胖與超重是CHF獨(dú)立影響因素[11],因而依據(jù)體重異常波動及時調(diào)節(jié)飲水、限制鈉食入與調(diào)整用藥是重要自我管理方法。本研究中,對患者的體重監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)予以明確、監(jiān)測體重異常波動、改善體重檢測依從性等,并重視6個月與1年內(nèi)患者自我管理,提高了患者心功能水平,降低了心血管不良事件的發(fā)生。②實(shí)施體重管理可強(qiáng)化心力衰竭患者自我監(jiān)測依從性,改善心功能分級。持續(xù)體重干預(yù)在傳統(tǒng)體重監(jiān)測、平衡飲食基礎(chǔ)上聯(lián)合有氧運(yùn)動,增進(jìn)了心臟運(yùn)動耐力,進(jìn)而改變外周循環(huán)及骨骼肌狀況,使血流與血管舒縮功能平衡調(diào)節(jié),增進(jìn)心肌耗氧量與心肌收縮力[12]。③以體重管理主題為核心,利用微信群隨訪和團(tuán)體健康教育等形式推動患者間交流與社會支持度,亦有助于實(shí)施疾病管理干預(yù)以及包括健康教育、癥狀監(jiān)測、藥物療法、治療依從性干預(yù)及體重、血壓、心率監(jiān)測等。強(qiáng)化患者知識儲備與自我管理信念,有效提升患者遵醫(yī)行為。④實(shí)施運(yùn)動康復(fù)干預(yù),考慮患者病情與心功能等級動態(tài)變化,運(yùn)動匹配內(nèi)容與等級也隨之變化,在各等級內(nèi)及各等級間設(shè)置逐步遞增、階梯式上升運(yùn)動康復(fù)過渡流程,確保患者隨病情好轉(zhuǎn),患者接受與心功能恢復(fù)進(jìn)程動態(tài)適時方向匹配的運(yùn)動康復(fù)活動,持續(xù)受益,進(jìn)而增進(jìn)心排血量,推動心功能恢復(fù)。除輔助康復(fù)訓(xùn)練外,還及時評估患者對階梯式運(yùn)動配合持續(xù)體重干預(yù)認(rèn)知與理解度,幫助其樹立信心,提升康復(fù)積極性。

綜上所述,本研究認(rèn)為階梯式運(yùn)動配合持續(xù)體重干預(yù)可明顯提升慢性心力衰竭患者心臟功能指標(biāo)水平,改善運(yùn)動情況等遵醫(yī)行為評分,降低心血管不良事件發(fā)生概率。