邵麗 楊建 王晨晨 候順玉*

異位妊娠是指受精卵種植于宮體子宮內(nèi)膜以外的任何部位的異常妊娠，同時是早孕期孕婦死亡的主要原因。據(jù)文獻報道，異位妊娠引起的孕產(chǎn)婦死亡率高達5/10000，死因大都為難以控制的大出血［1］。大約95%的異位妊娠發(fā)生于輸卵管內(nèi)，除此以外，異位妊娠尚可發(fā)生在諸如卵巢、宮頸管、子宮疤痕部位、闊韌帶間隙中以及腹腔內(nèi)［2］。其中腹腔妊娠最少見，約占異位妊娠的1%［3］。腹腔妊娠又分為繼發(fā)性及原發(fā)性兩大類，繼發(fā)性腹腔妊娠多為輸卵管妊娠或是卵巢妊娠破裂后受精卵落入腹腔，繼而種植于腹膜表面；原發(fā)性腹腔妊娠為受精卵首次直接種植于腹膜處［2］。后腹膜妊娠是指受精卵種植于后腹膜，為原發(fā)性腹腔妊娠的一種，有學者對所有后腹膜妊娠相關(guān)的英文文獻進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)從1977年至2014年間僅14例后腹膜妊娠被報道，且均為個案報道［4］。盡管后腹膜妊娠非常罕見，但由于其大都位于后腹膜大血管旁，容易漏診，因此其死亡率明顯較輸卵管妊娠高［5］。本文對1例后腹膜妊娠病例進行報道，并對后腹膜妊娠的相關(guān)發(fā)生機制，診斷及其治療方式進行討論。

1 臨床資料

28歲女性患者，G1P0，因“停經(jīng)41d，發(fā)現(xiàn)左附件包塊1d”入住本科，停經(jīng)30余天自測尿妊娠試驗陽性，平素月經(jīng)不規(guī)律，40~90d行經(jīng)1次，此次為本院生殖中心促排卵+指導同房后妊娠，血β-hCG翻倍良好，孕29d血β-hCG624.58mIU/ml，孕36dβ-hCG4734mIU/ml，孕41dβ-hCG12168mIU/ml。無腹痛及陰道流血等不適，孕41d查陰道彩超提示宮腔內(nèi)未見明顯孕囊樣回聲，左附件區(qū)近子宮直腸陷窩處見20mm×17mm混合性包塊，似見心管搏動，可見環(huán)狀血流信號，子宮直腸陷窩處見深12mm無回聲區(qū)（見圖1）。既往史及家族史無特殊。婦科檢查宮頸光滑，宮體增大如孕40余天，質(zhì)軟，活動可，無壓痛，左附件區(qū)輕壓痛，右附件區(qū)未及異常。入院診斷為異位妊娠。完善術(shù)前準備后于停經(jīng)42d行腹腔鏡診治術(shù)，術(shù)中見右卵巢增大約5cm，見一枚薄壁囊腫，包膜完整，雙輸卵管及左卵巢外觀無異常，盆腔淡血性積液約50ml，行右卵巢囊腫剝除，吸凈盆腔積液后聯(lián)系超聲科醫(yī)生上臺會診，會診B超提示子宮內(nèi)膜增厚，宮內(nèi)未見孕囊組織。遂行清宮術(shù)，清出組織約10g，未見絨毛，宮內(nèi)物送快速病理檢測提示宮腔蛻膜樣組織（見圖2A、B）。再次檢查盆腔，于子宮直腸陷窩左側(cè)腹膜處見一2mm×2mm圓孔，予超聲刀切開后腹膜，見血凝塊及妊娠物自切口處涌出，鉗夾妊娠物，漂洗后見絨毛，標本送檢，同時局部注入甲氨蝶呤（MTX）50mg殺胚治療，剩余MTX50mg肌肉注射。術(shù)后后腹膜妊娠物病理示可見絨毛結(jié)構(gòu)（圖2C、D）。該患者術(shù)后第1天復查血HCG2586mIU/ml，后規(guī)律隨訪血HCG，可見術(shù)前患者血HCG呈上升趨勢，術(shù)后血HCG驟降，術(shù)后規(guī)律隨訪，于術(shù)后28d血HCG降至正常范圍?；颊呔驮\過程血HCG波動情況見圖3。

圖1 該患者停經(jīng)41d時查陰道彩超結(jié)果。A中箭頭所指處為子宮，宮內(nèi)未見明顯孕囊回聲；B中箭頭所指為異位孕囊，位于左附件區(qū)近子宮直腸陷窩處，大小為20mm×17mm；C所示異位孕囊可見環(huán)狀血流信號；D為近孕囊旁的少量無回聲積液。

圖2 患者宮內(nèi)物及腹腔妊娠物HE染色結(jié)果。A和B為清宮術(shù)后宮內(nèi)物病理，提示為蛻膜組織，未見絨毛，排除宮內(nèi)妊娠，B為A方框中的放大圖。C和D為腹腔妊娠物病例，提示可見絨毛結(jié)構(gòu)，D為C方框中的放大圖

圖3 患者整個就診過程中血HCG值波動情況

2 討論

后腹膜妊娠作為原發(fā)性腹腔妊娠的一種，是異位妊娠中最為少見的一類，但是其母體死亡率為輸卵管妊娠的7.7倍［5］。近年來，有文獻報道后腹膜異位妊娠可定位于左側(cè)腹主動脈旁、左腎動脈前部、胰頭部、十二指腸的下級近下腔靜脈表面［4，6-7］，而本文中異位妊娠囊定位于左側(cè)宮骶韌帶后方，左側(cè)闊韌帶下級的后腹膜腔內(nèi)。因此，大部分后腹膜妊娠位于后腹膜大血管周圍，且不一定位于盆腔，因此容易漏診，誤診為絨癌，一旦破裂則常發(fā)生難以控制的大出血，患者死亡率高。故能對后腹膜妊娠早期識別，快速診斷，及時處理對挽救患者生命，降低母體死亡率至關(guān)重要。

有學者總結(jié)，大部分后腹膜異位妊娠者有接受輔助生殖技術(shù)（ART）治療的病史，且主要為體外受精胚胎移植（IVF-ET）后發(fā)生［4］。而本文所報道病例為促排卵后妊娠，具備后腹膜妊娠發(fā)生的高危因素。受精卵通過何種途徑抵達后腹膜，并種植于后腹膜，尚無明確統(tǒng)一的結(jié)論，目前腹膜妊娠發(fā)生機制有以下四種猜想：（1）受精卵或微小妊娠組織通過血管途徑轉(zhuǎn)移至后腹膜，正如妊娠滋養(yǎng)細胞疾病通過血管轉(zhuǎn)移至肺部。（2）受精卵通過淋巴管道轉(zhuǎn)移至后腹膜，正如子宮內(nèi)膜癌通過淋巴系統(tǒng)發(fā)生局部及遠處轉(zhuǎn)移。并且已有學者證實后腹膜妊娠物周圍粘連包裹有少量淋巴組織［8］。（3）受精卵種植于受損腹膜表面（炎癥或是子宮內(nèi)膜異位癥），后滋養(yǎng)細胞侵襲穿透腹膜至后腹膜部位。（4）受精卵通過子宮后腹膜瘺管轉(zhuǎn)移至后腹膜，尤其是輸卵管切除術(shù)后患者。本文中的患者既往無異常手術(shù)史，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹膜表面有一2mm×2mm圓孔，因此，推測該例后腹膜異位妊娠極有可能通過途徑（3）發(fā)生。

后腹膜妊娠的早期臨床癥狀缺乏特異性，既可以表現(xiàn)為典型的停經(jīng)后陰道流血及腹痛，亦可無明顯腹痛等不適，且其定位可位于盆腔外，因此，早期診斷并識別后腹膜異位妊娠非常困難。目前早期診斷工具仍主要為血HCG及經(jīng)陰道彩超，但是若異位妊娠囊位于盆腔外，則經(jīng)陰道彩超亦不能協(xié)助診斷。在血HCG持續(xù)上升，且陰道彩超未見盆腔異位妊娠包塊的情況下，應(yīng)高度懷疑稀少異位妊娠（如腹腔妊娠、后腹膜妊娠）的可能性，此時MRI或CT等工具的應(yīng)用有助于進一步確定妊娠部位，有助于后續(xù)治療。結(jié)合本文病例，文中患者術(shù)前無明顯下腹痛等陽性癥狀，且此患者異位妊娠囊仍位于盆腔內(nèi)，陰道彩超檢查的陽性結(jié)果為后續(xù)提供了后續(xù)手術(shù)依據(jù)。

由于后腹膜妊娠稀少，相關(guān)機制尚不明確，因此，目前尚無診斷及治療后腹膜妊娠的相關(guān)指南。研究表明，87.5%的腹腔妊娠患者主要以手術(shù)治療為主［5］。后腹膜妊娠作為腹腔妊娠的稀少類型，其孕囊多位于大血管周圍，一旦破裂將引起致死性大出血，同時較腹腔鏡手術(shù)而言，開腹手術(shù)視野大，處理大出血快速及時，因此臨床上多采用開腹手術(shù)去除后腹膜妊娠物［3］。腹腔鏡手術(shù)由于其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，視野精細等優(yōu)點，近年來亦越來越多地應(yīng)用至后腹膜妊娠中來，但需具備以下四個條件：（1）患者生命體征平穩(wěn)，無腹腔內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)；（2）術(shù)前完善MRI，陰道彩超等輔助檢查后能排除孕囊附著于后腹膜大血管的情況；（3）手術(shù)醫(yī)生具備熟練操作腹腔鏡，且能隨時中轉(zhuǎn)開腹的能力；（4）術(shù)前深靜脈置管，充分備血，術(shù)中具備普外科、介入科、麻醉科等多學科合作平臺。此外，研究表明，術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用MTX，可減少術(shù)中出血及加快術(shù)后恢復，為重要的補充治療手段［9］。本文中患者術(shù)前生命體征平穩(wěn)，行腹腔鏡探查術(shù)時發(fā)現(xiàn)為后腹膜妊娠，綜合評估后選擇了腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用MTX的治療方案，手術(shù)順利，且術(shù)后血HCG下降滿意，為較為成功的一次臨床診療。

綜上所述，后腹膜妊娠非常罕見且多位于后腹膜大血管周圍，同時其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此對婦產(chǎn)科醫(yī)生的早期診斷及處理具有較大的挑戰(zhàn)性。在常規(guī)陰道彩超不能確定異位妊娠孕囊的情況下，需考慮后腹膜妊娠等稀少異位妊娠的可能性，MRI或CT等相關(guān)輔助工具的應(yīng)用有助于明確診斷。手術(shù)仍為處理后腹膜妊娠的主要治療手段，在條件允許的情況下可選擇腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后輔助性應(yīng)用MTX將有助于疾病恢復。當然，后腹膜妊娠的臨床處理應(yīng)具備個體性，依據(jù)患者情況制定個體化治療方案。本文通過后腹膜異位妊娠1例病例報道，對后腹膜異位妊娠的發(fā)生、發(fā)展、診斷及治療方式進行總結(jié)，為后續(xù)同仁診斷、治療該疾病作出參考。