許偉春 吳良永 何瑩 汪俊愷*

胸腔鏡輔助下肺癌根治術是肺癌的主流外科治療方法，其創(chuàng)傷小，病灶切除徹底，手術時間較短等諸多優(yōu)勢。術后劇烈疼痛是此類手術不容忽視的問題，將嚴重影響患者的通氣功能以及排痰功能，并導致肺部感染，肺不張，高碳酸血癥等圍術期并發(fā)癥。肋間神經(jīng)阻滯為臨床上最常用的胸壁鎮(zhèn)痛方式。豎脊肌平面阻滯（ESP）是一種新型的區(qū)域阻滯方式，可緩解胸背部神經(jīng)病理性疼痛［1］。本文探討超聲引導下ESP阻滯在胸腔鏡肺葉切除術術后鎮(zhèn)痛的效果及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年3月至11月新昌協(xié)和醫(yī)院行擇期胸腔鏡肺癌根治術的患者63例。其中1例因患抑郁癥排除；1例因術中改開放手術終止研究；1例因術中大出血終止研究。最終納入患者60例。納入標準：（1）ASAⅠ~Ⅱ；（2）年齡25~75歲；（3）體重45~90Kg；（4）性別不限。排除標準：（1）凝血功能異常；（2）穿刺部有皮膚感染；（3）有脊柱手術史；（4）對試驗中所用藥物過敏；（5）有嚴重的心臟或肺部疾病；（6）嚴重的肝腎功能不全；（7）精神疾?。唬?）麻醉藥品依賴及近期阿片類藥物使用史。本項目經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為ESP阻滯組（E組）和肋間神經(jīng)阻滯組（B組）。兩組患者年齡、身高、性別比、ASA分級、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法E組患者全身麻醉前行ESP阻滯?；颊呷扰P位，應用高頻線陣探頭在手術側腋后線矢狀面掃描第5肋，確定第5肋骨后將探頭向后正中線掃查，始終保持第5肋處于超聲影像中間。在掃查緩慢靠近后正中線的過程中偏圓的肋骨影像會變成偏方的橫突影像。用此方法定位T5橫突（見圖1），T5橫突表面依次覆蓋有豎脊肌、菱形肌以及斜方肌。使用22G神經(jīng)阻滯穿刺針平面外進針，當穿刺針針尖觸及橫突骨質(zhì)，回抽無血無氣體后注入0.5%羅哌卡因20ml，使局麻藥液在豎脊肌深面向頭尾端雙向擴散，20min后采用冰棒法測試阻滯范圍［3］。B組選擇切口肋間及其上下各一個肋間、引流管口肋間及其下一肋間，共5個肋間，在腋后線水平用高頻探頭矢狀位掃描，阻滯部位為每肋間上位肋骨下緣處避開肋間血管，每個部位注射0.5%羅哌卡因5ml。所有患者均采用全身靜脈麻醉，誘導方案：咪達唑侖0.06mg/kg、舒芬太尼0.4~0.5μg/kg、異丙酚1~2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。術中采用異丙酚與瑞芬太尼維持，保持麻醉深度在熵指數(shù)40~60。所有患者術中給氟比洛芬酯100mg。術后若患者靜息狀態(tài)下NRS評分>4分，則給予地佐辛5mg鎮(zhèn)痛。

圖1 T5肋骨與旁正中矢狀位T5橫突超聲影像

1.3 觀察指標記錄術后第1、6、12、24h靜息及咳嗽時NRS評分、地佐辛給藥次數(shù)以及術后惡心嘔吐和瘙癢等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料用（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復測量方差分析，組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布計量資料比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用Fisher檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后NRS評分比較E組在超聲引導下ESP阻滯20min后，用冰棒測試阻滯范圍，頭側可達T2~3平面，尾側可達T7~8平面，前側可達同側鎖骨中線偏外側，后側可達后正中線旁開3cm左右，其中有4例患者腋窩及上臂內(nèi)側亦被阻滯。B組在超聲引導下肋間神經(jīng)阻滯20min后，用冰棒測試阻滯范圍，經(jīng)阻滯節(jié)段從腋中線至鎖骨中線范圍溫覺消失。術后6~12hE組靜息與咳嗽NRS評分明顯低于B組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后NRS評分比較（±s）

表2 兩組患者術后NRS評分比較（±s）

注：與B組比較，*P<0.05

狀態(tài) 組別 n 1h 6h 12h 24h靜息 E組 30 0.8±0.6 1.4±0.6* 1.8±0.9* 3.7±0.6 B組 30 0.9±0.3 4.3±1.1 4.5±1.0 4.0±0.7咳嗽 E組 30 1.9±0.8 2.2±0.8* 2.7±0.7* 4.3±1.1 B組 30 2.0±0.9 5.5±1.2 5.3±1.4 4.4±1.2

2.2 術后不良反應術后E組惡心3例，嘔吐1例；B組惡心16例，嘔吐3例；兩組均未出現(xiàn)瘙癢。術后24h內(nèi)E組有6例應用地佐辛1次，13例應用地佐辛2次；B組7例應用地佐辛2次，17例地佐辛3次，6例應用地佐辛4次。

3 討論

胸腔鏡輔助下肺癌根治術因其術后位置位于胸壁，此處痛覺敏感，術后疼痛使患者難以忍受，且會導致諸多圍術期并發(fā)癥，同時由于術后補救性阿片類藥物應用量的增加導致術后惡心嘔吐的發(fā)生率較高。目前在胸科手術術后輔助鎮(zhèn)痛技術中常采用硬膜外阻滯，椎旁或肋間神經(jīng)阻滯［2］。

Forero等報道，在T5橫突平面將0.5%羅哌卡因20ml注射至豎脊肌與椎體之間筋膜內(nèi)，使局麻藥在其中呈頭尾雙向擴散，可阻滯同側T3~T8脊神經(jīng)支配的廣泛區(qū)域［3］。有研究表明注射在豎脊肌深面的局麻藥通過肋橫突孔滲透至椎旁間隙，阻滯胸脊神經(jīng)的腹側支和背側支，從而達到鎮(zhèn)痛效果［4］。

本資料顯示，超聲引導下ESP阻滯在胸腔鏡手術圍術期鎮(zhèn)痛中與肋間神經(jīng)阻滯相比有明顯的優(yōu)勢，可顯著降低術后NRS評分，減少術后鎮(zhèn)痛藥物使用頻率及劑量。E組與B組術后24hNRS評分逐漸增加與局麻藥的作用時效有關。有研究認為ESP的持續(xù)時間平均>12h，最長可達36h［2］。本資料顯示，術后12h后，E組患者NRS評分均顯著上升，且需追加適量的鎮(zhèn)痛藥物，而B組鎮(zhèn)痛效果僅維持至術后6h。

近年來由于超聲可視技術的逐漸普及，使肋間神經(jīng)阻滯能更精準以及安全地實施。但該技術的劣勢仍然明顯，主要表現(xiàn)在阻滯時間短，需多點操作，易造成氣胸、血管損傷等并發(fā)癥。限制其在臨床上的應用。超聲引導下ESP阻滯，可快速準確定位橫突的位置，且豎脊肌與橫突之間無血管、神經(jīng)以及其他重要結構，明顯降低胸段區(qū)域阻滯的風險［5］。

綜上所述，超聲引導下豎脊肌平面阻滯輔助胸科手術鎮(zhèn)痛比超聲引導下肋間神經(jīng)阻滯更安全有效，能為胸科手術提供理想的圍術期鎮(zhèn)痛效果。