李娜 陳宏山

高血壓是較常見的一種慢性疾病，高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)于中老年人的腦血管?。?］。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化較快，患者在30d內(nèi)死亡率約為20%~50%［2］。發(fā)病后早診斷、早治療是挽救患者生命的關(guān)鍵，而高效的診斷方法可為早期治療提供強(qiáng)有力的依據(jù)［3-4］。CT影像診斷技術(shù)在該病的診斷與治療過程中起重要作用［5］。腦出血發(fā)病后24h內(nèi)，特別是發(fā)病后6h內(nèi)血腫穩(wěn)定性較差，其中約1/3患者血腫會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)大［6］，而血腫的擴(kuò)大更會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化及預(yù)后不良［7］，如能夠通過CT掃描提前預(yù)測(cè)腦出血的擴(kuò)大，對(duì)臨床治療和早期干預(yù)有重要意義，本文回顧性分析235例高血壓腦出血患者的CT圖像特點(diǎn)，旨在提高預(yù)測(cè)高血壓腦出血擴(kuò)大的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年9月至2018年12月本院235例高血壓腦出血患者的CT平掃圖像。男142例，女93例；年齡46~78歲，平均年齡（59.3±6.8）歲。所有患者均為高血壓，無明確肝腎及血液疾病史，首次CT檢查時(shí)間發(fā)病2h內(nèi)，第二次檢查8h內(nèi)，第三次檢查24h內(nèi)，之后根據(jù)病情需要定期復(fù)查。

1.2 檢查方法應(yīng)用GELightspeedCT機(jī)進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)為120KV、300mA，矩陣512×512，掃描層厚、層距均為5mm，主要是軸位橫斷面掃描，聽眥線作為掃描起點(diǎn)，頭頂部作為掃描終點(diǎn)，重點(diǎn)觀察出血部位、血腫密度、邊界。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)血腫擴(kuò)大是指CT復(fù)查時(shí)血腫體積比首次血腫體積增加12.5ml或增加的血腫體積比>33%［8-9］。腦血腫測(cè)量采用多田公式法，血腫體積（ml）=血腫最長(zhǎng)徑（cm）×寬（cm）×層厚（cm）/2［10］。黑洞征［8］：（1）相對(duì)低密度區(qū)包含在高密度血腫中；（2）低密度區(qū)可為圓形、卵圓形或棒狀，但不能與周圍組織接壤；（3）低密度區(qū)應(yīng)有辨識(shí)的邊界；（4）低密度區(qū)與高密度區(qū)有≥28Hu的CT差值（見圖1、2）；混合征［11］：低密度區(qū)域和高密度區(qū)域混合，高密度區(qū)不能包裹低密度區(qū)，同時(shí)高低密度有明確分界且密度差>18Hu（見圖3、4）。

圖2 CT：復(fù)查后血腫明顯增大，右側(cè)腦室內(nèi)出血增多

圖3 CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見出血，邊緣規(guī)則，其內(nèi)可見混合征（黑箭頭）

圖4 CT：復(fù)查后血腫體積增大

1.4 CT影像分析所有影像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師采用雙盲法閱片，重點(diǎn)觀察高血壓腦出血的出血量，有無出現(xiàn)黑洞征、混合征、血腫的邊緣是否規(guī)則、血腫擴(kuò)大的高發(fā)時(shí)間段，意見不一致時(shí)共同協(xié)商后判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT影像表現(xiàn)比較見表1。

表1 CT檢查中黑洞征、混合征、出血量及血腫邊緣比較（n）

2.2 黑洞征和混合征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值黑洞征敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為26.1%、95.2%、61.5%、75.6%；混合征的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為36.2%、95.8%、78.1%、78.3%。

2.3 CT檢查血腫擴(kuò)大時(shí)間段分析本組69例患者發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大，其中8h內(nèi)擴(kuò)大51例，發(fā)生率73.9%，8~24h內(nèi)擴(kuò)大15例，發(fā)生率21.7%，24h后擴(kuò)大3例，發(fā)生率為4.3%。

3 討論

有學(xué)者［12］在血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)上應(yīng)進(jìn)行CT血管成像（CTA）研究，但較多患者在發(fā)病初期并不具備行CTA的條件，患者家屬也難接受，因此CTA廣泛應(yīng)用于臨床面臨巨大挑戰(zhàn)，研究者逐漸將研究思路轉(zhuǎn)移至CT平掃。2016年謝鵬教授在歐洲卒中年會(huì)提出黑洞征，其發(fā)生機(jī)制可能是與不同時(shí)間出血有關(guān)，低密度區(qū)與流動(dòng)血液有關(guān)，而高密度區(qū)則可能是與凝血血清析出有關(guān)。本資料中黑洞征陽性患者26例，血腫擴(kuò)大組和血腫未擴(kuò)大組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），血腫擴(kuò)大組發(fā)生率更高，提示黑洞征陽性患者血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)更高；混合征發(fā)生機(jī)制可能與血腫密度不均勻有關(guān)，兩部分血腫的密度截然不同提示新舊血腫共存，本資料中，混合征陽性患者32例，血腫擴(kuò)大組和血腫未擴(kuò)大組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），血腫擴(kuò)大組發(fā)生率更高，提示混合征陽性患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)更高，這與Wu等［13］研究結(jié)果一致。黑洞征陽性和混合征陽性均可作為預(yù)測(cè)高血壓腦出血血腫擴(kuò)大的獨(dú)立因素。但本資料顯示，混合征在敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于黑洞征，提示混合征預(yù)測(cè)高血壓腦出血血腫擴(kuò)大的準(zhǔn)確性更高。高血壓腦出血第一次出血量中，血腫擴(kuò)大組出血量≥30ml發(fā)生率更高，提示高血壓腦出血量越多，血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)越高，這與Barras等［14］研究結(jié)果一致。

高血壓腦出血多由一根血管破裂出血所致，邊緣多較規(guī)則，但血腫擴(kuò)大可因同一破裂血管再次出血或不同血管出血所致［15］，這會(huì)導(dǎo)致多個(gè)血腫融合而成，或血腫周圍壓差不均衡所致邊緣不規(guī)則。本資料中，血腫邊緣不規(guī)則發(fā)生97例，血腫擴(kuò)大組和血腫未擴(kuò)大組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），血腫擴(kuò)大組發(fā)生率更高，提示血腫邊緣不規(guī)則屬于血腫擴(kuò)大的高危因素。本資料中，血腫擴(kuò)大發(fā)生率最高時(shí)間段為發(fā)病8h內(nèi)，發(fā)生率為73.1%，與其他學(xué)者［5］研究結(jié)果基本一致，分析原因?yàn)檠[發(fā)生的早期穩(wěn)定性最差，破裂血管持續(xù)出血或再出血的幾率最大。

綜上所述，CT平掃診斷為高血壓腦出血的患者，黑洞征陽性和混合征陽性均可獨(dú)立預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大，混合征準(zhǔn)確性更高，當(dāng)出血量≥30ml、血腫邊緣不規(guī)則時(shí)提示臨床應(yīng)引起足夠重視，盡量縮短CT復(fù)查的時(shí)間，可對(duì)血腫擴(kuò)大的患者實(shí)施早干預(yù)、早治療。