蔡玲紅 江明祥 戴罡 巴蕾 鄺平定*

原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤（PBL）是一種少見的乳腺惡性腫瘤，占所有乳腺惡性腫瘤的0.05%~0.53%，結外淋巴瘤的1.7%~2.2%［1］，常被誤診為乳腺癌或其他乳腺腫瘤。由于乳腺淋巴瘤通過放化療就可以取得良好的療效，一般不需要外科手術治療，早期準確診斷對其治療方案的制定具有重要意義，目前有關PBL影像診斷尤其MR方面的文獻報道較少，對于該腫瘤影像表現(xiàn)的認識尚存在不足。因此，作者回顧性分析20例PBL的相關文獻及影像學征象，以提高對本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集浙江省臺州市腫瘤醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院和浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2005年1月至2018年7月臨床資料完整，并經(jīng)常規(guī)病理及免疫組化確診的原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤患者20例，均為女性，年齡34~73歲，中位年齡45歲。病程3d~6個月，中位病程2.5個月。右乳13例、左乳7例。20例患者均以乳腺腫物就診，8例伴有腋窩淋巴結腫大。20例患者均無乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、皮膚收縮等癥狀、體征。手術前臨床診斷考慮乳腺癌11例，診斷為乳腺良性腫物8例，考慮乳腺炎癥1例。13例經(jīng)粗針穿刺活檢證實，7例經(jīng)手術證實，所有病例均行免疫組化確診。

1.2 檢查設備及參數(shù)20例均行乳腺MR平掃及動態(tài)增強檢查，采用德國SiemensVerio3.0T超導MR儀檢查及乳腺專用線圈。患者取俯臥位，雙側乳腺自然下垂。所有序列均為橫斷面掃描。平掃序列為脂肪抑制TSEFST2WI（TR5800ms、TE83ms），TSET1WI（TR700ms、TE10ms），層厚3.0mm，層間距1.0mm。DWI（b-0、800s/mm2），增強掃描序列為脂肪抑制加水抑制T1WI，TR4.5ms，TE1.6ms，F(xiàn)OV340mm×340mm，矩陣320×224。平掃后90s行增強掃描，對比劑采用Gd-DTPA，劑量為0.2mmol/kg，注射流率為2.0ml/s，注入對比劑后連續(xù)無間隔采集6個時相，每個時相掃描時間約為180s，層厚3mm。在專用的工作站上進行后處理，生成ADC圖，測量3次后計算腫瘤ADC平均值；對增強病灶進行分析，注意避開腫瘤壞死區(qū)，選擇病變最高強化區(qū)中感興趣區(qū)（ROI）的測量值，繪制病變的時間-信號曲線（TimeIntensityCurve，TIC）。其中15例行乳腺X線檢查，采用美國Hologicselenia數(shù)字乳腺機，患者取立位，全自動曝光條件。根據(jù)乳房的大小及致密度自動給予投照條件，常規(guī)攝取乳腺軸位及側斜位片，其中2例加攝腫塊局部加壓點片。

1.3 圖像分析方法所有患者的圖像均由2名高年資放射科醫(yī)師共同閱片，觀察、分析病灶的部位、大小、形態(tài)、邊緣、密度、信號及強化特征，周圍組織的侵犯和腋窩淋巴結腫大等征象。診斷不一致時相互討論，以得出的一致性結果為準。乳腺內(nèi)病變X線及MR表現(xiàn)分析和評價均根據(jù)美國放射學院提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）標準。病灶密度與正常乳腺密度相比分為低密度、等密度、高密度，MR增強掃描病灶強化程度分級標準：輕度強化：病灶強化程度與背部肌肉強化相近；中度強化：強化程度高于肌肉低于血管；明顯強化：病灶強化程度與血管強化相近或高于血管。

1.4 PBL診斷標準［2］（1）既往無淋巴瘤病史。（2）乳腺是臨床首發(fā)部位。（3）除同側腋窩淋巴結受累外，無其他部位淋巴瘤。腋窩淋巴結病變應在乳腺病變之后或同時出現(xiàn)。（4）病變內(nèi)有淋巴組織及乳腺組織并存，淋巴細胞可侵及乳腺小葉及導管，但無乳腺上皮細胞惡變（癌）的證據(jù)，除此以外均為繼發(fā)淋巴瘤。

2 結果

2.1 腫瘤部位、大小和形態(tài)20例患者，共27個病灶，其中單側17例（右側10例、左側7例），雙側3例；病灶單發(fā)15例，雙發(fā)3例，多發(fā)2例；腫瘤最大徑約1.5~9.2cm，平均（5.8±0.6）cm，病灶呈類圓形12個，橢圓形9個，分葉狀6個。

2.2 X線表現(xiàn)20例中15例行X線檢查共17個病灶，與正常乳腺相比，病灶呈稍高密度12個（見圖1A），等密度5個；密度均勻14個，稍不均勻3個，所有病灶均未見明顯鈣化；病灶邊緣光整15個（見圖1B），病灶邊緣不光整2個，與周圍組織分界清晰，均未見明顯毛刺、皮膚增厚及乳頭凹陷征象。兩側腋窩均未見明顯腫大淋巴結。BIRADS4a級7例，BIRADS4b級3例，BIRADS4c級2例，BIRADS5級3例。

2.3 MR表現(xiàn)20例MR檢查共27個病灶中，平掃病灶T1WI呈等信號10個，低信號17個（見圖2A）；脂肪抑制T2WI均呈稍高信號；信號均勻20個（見圖2B），不均勻7個；其中病灶內(nèi)見裂隙狀長T2信號區(qū)5個，內(nèi)見片狀長T2信號區(qū)2個；DWI序列病灶彌散受限，均呈高信號（見圖2C），ADC圖病灶呈低信號，ADC值（0.85~0.98）×10-3mm2/s，平均0.90±0.07×10-3mm2/s（見圖2D）；病灶邊緣光整22個，病灶邊緣不光整5個，周圍腺體組織呈受壓推擠改變，均未見明顯皮膚增厚、乳頭凹陷及周圍腺體糾集征象；增強掃描病灶輕度強化11個，中度強化14個（見圖2E），明顯強化2個。時間-信號曲線（TIC）16例呈Ⅱ型曲線（平臺型）（見圖2F），4例呈Ⅲ型曲線（流出型）。腫瘤內(nèi)部強化均勻者10個，稍不均勻者17個，延遲掃描6個病灶邊緣蛋殼樣強化（見圖3），8個病灶內(nèi)部呈腦回樣強化（見圖4）。8例伴有腋窩腫大淋巴結，5例為同側，3例為雙側，所有的淋巴結信號均勻，均未見明顯壞死、囊變。增強掃描淋巴結呈輕度強化5例（見圖5），中度強化3例。MR診斷BIRADS4a級6例，BI-RADS4b級5例，BI-RADS2c級5例，BI-RADS5級4例。

2.4 病理診斷結果 本組20例均符合Wiseman等［2］提出的診斷乳腺原發(fā)性淋巴瘤具備的條件。在20例原發(fā)性乳腺淋巴瘤患者中，病理診斷均為非霍奇金淋巴瘤（NHL），其中彌漫性大B細胞性淋巴瘤14例（見圖6），結外邊緣區(qū)黏膜相關B細胞淋巴瘤4例，間變性大細胞淋巴瘤2例。

3 討論

圖1 左乳原發(fā)性惡性淋巴瘤（彌漫大B細胞性NHL）

圖2 兩側PBL（彌漫大B細胞性NHL）

圖3 右乳PBL（黏膜相關結外邊緣區(qū)B細胞性NHL）。MR橫斷位增強T1WI見右乳外側象限最大徑約3.3cm的橢圓形占位灶，輕度強化，邊緣環(huán)形強化

圖4 左乳PBL（彌漫大B細胞性NHL）。MR橫斷位增強T1WI見左乳外側象限最大徑約7.9cm的橢圓形占位灶，中度強化，內(nèi)部見腦回樣強化，病灶推擠周圍的腺體組織

圖5 與圖2為同一例患者，為MR橫斷位增強T1WI圖像，左側腋窩見腫大淋巴結，輕度均勻強化，無明顯壞死

圖6 PBL（彌漫大B細胞性NHL）病理圖片。顯微鏡下見瘤細胞彌漫分布，核大，深染，異型，并見多核瘤巨細胞。（HE×400）

PBL是一種罕見的結外原發(fā)性淋巴瘤，占所有結外非霍奇金淋巴瘤的1.7%~2.2%，彌漫型大B細胞性淋巴瘤最常見，占PBL的40%~70%，其次為黏膜相關淋巴組織淋巴瘤和濾泡淋巴瘤，而T細胞來源的淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤則罕見［3］。本病發(fā)病機制不明，可能與病毒感染、電離輻射損傷、免疫抑制和缺陷、遺傳因素有關，腫瘤由乳腺內(nèi)小血管旁的未分化間葉細胞衍生而來，也可能來源于乳腺小葉間的淋巴小結以及小葉內(nèi)的淋巴細胞。PBL發(fā)病年齡在17~90歲，中年女性多見，發(fā)病高峰年齡40~55歲，男性發(fā)病較為罕見［4］。文獻報道右乳發(fā)病比左乳多見，雙側乳腺受累發(fā)生率約10%［5］。PBL的臨床表現(xiàn)無特異性，幾乎所有患者表現(xiàn)為單側或雙側乳房的腫塊，可伴有疼痛。多數(shù)生長較慢，少數(shù)患者起病較急而表現(xiàn)為進行性增大的腫塊，病程長短不一，常為數(shù)個月不等，腫塊呈孤立實質(zhì)性，也可為多發(fā)腫塊甚至彌漫性浸潤，一般不伴乳頭凹陷、乳頭溢液或乳腺皮膚橘皮樣改變。本組患者在年齡、性別、臨床癥狀方面與文獻報道相符。對于乳腺淋巴瘤的治療原則，目前大多數(shù)學者主張采用放、化療為主的綜合治療［6］，PBL的預后總體上比乳腺癌差。

PBL單側者多見，但可以雙側發(fā)生，病灶常為單發(fā)，少數(shù)腫瘤可為雙發(fā)或多發(fā)病灶，腫瘤最大徑約2.2~11.5cm［7］。本組20例PBL中病灶位于單側17例，雙側3例，腫瘤最大徑約1.5~9.2cm，與文獻報道相似。大多數(shù)PBL的影像表現(xiàn)形態(tài)上分為結節(jié)（腫塊）型及彌漫浸潤型兩種，以結節(jié)（腫塊）型居多，腫瘤常呈膨脹性生長，病灶邊緣多較光整，周圍腺體呈受壓推擠改變。本組20例共27個病灶中，腫瘤均表現(xiàn)為結節(jié)（腫塊）型，病灶邊緣光整22個，周圍腺體組織均呈受壓推擠改變，僅5個病灶邊緣不光整，呈不規(guī)則分葉狀，但均無毛刺、漏斗征、周圍腺體結構扭曲、皮膚增厚等乳腺癌的常見征象，與文獻報道相似。

乳腺X線檢查由于操作方便、價格低廉、檢出病變敏感，對于觀察病灶內(nèi)有無鈣化有一定的優(yōu)勢，仍作為PBL常規(guī)檢查方法。X線檢查病灶呈等或略高密度，病灶密度均勻或較均勻，一般不伴有鈣化，這一點有別于乳腺癌。本組15例乳腺X線檢查中，病灶呈稍高密度12個，等密度5個；密度均勻14個，不均勻3個，所有病灶均未見明顯鈣化，與文獻報道相符。

乳腺專用MR機的優(yōu)勢在于其軟組織分辨率高，能更精確地反映病灶大小及范圍，更直觀地反映乳腺病灶的血液供應情況，在發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤多灶性和多中心病灶方面具有優(yōu)勢［8］，可以作為PBL首選的檢查方法或X線檢查的有益補充。PBLMR平掃病灶T1WI呈低或等信號，T2WI呈稍高信號，病灶內(nèi)出血、壞死及囊變少見［9］。DWI病灶彌散受限，呈明顯高信號，ADC值較低，明顯低于乳腺癌的ADC值，一般<1.0×10-3mm2/s［10］，考慮與病理上PBL瘤體內(nèi)細胞豐富、排列緊密，細胞外間隙小，擴散明顯受限所致。本組資料20例MR檢查共27個病灶中，T1WI呈等信號10個，低信號17個；T2WI均為高信號，DWI病灶彌散受限，呈明顯高信號，ADC呈低信號，平均ADC值約（0.90±0.07）×10-3mm2/s，與文獻報道相似。增強掃描腫瘤呈輕至中度強化，表明PBL為相對缺乏血供的特點［11-12］，與其他部位的淋巴瘤影像表現(xiàn)相似。動態(tài)增強掃描PBL的TIC常呈平臺型，強化均勻或稍不均勻，延遲掃描病灶內(nèi)部呈腦回樣強化以及邊緣蛋殼樣強化［13］，考慮與腫瘤間質(zhì)內(nèi)含有較多的纖維組織及腫瘤推擠周圍腺體形成假包膜有關，本組資料中，增強掃描病灶呈輕度強化11個，中度強化14個，明顯強化2個，主要以輕-中度強化為其特點，動態(tài)增強掃描病灶的時間-信號曲線呈Ⅱ型16例，Ⅲ型4例，延遲掃描8個病灶呈腦回樣強化，6個病灶呈邊緣蛋殼樣強化，與文獻報道相符。

PBL易同時累及腋窩淋巴結，文獻報道［14］約有30%~50%的PBL患者伴有腋窩淋巴結腫大，可以同側或雙側發(fā)生。腫大的淋巴結信號或密度均勻，未見明顯鈣化及中心壞死，此為診斷PBL重要的間接征象，本組病例中有8例PBL伴腋窩淋巴結腫大，5例為同側，3例為雙側，信號均勻，未見明顯鈣化及壞死，與文獻報道相似。另外PBL腋窩腫大的淋巴結增強掃描呈輕中度強化，均質(zhì)強化，與其他部位淋巴瘤累及的淋巴結腫大影像表現(xiàn)相似，具有相對特征性。

PBL的鑒別診斷：（1）乳腺癌：X線表現(xiàn)為結節(jié)狀、分葉狀或不規(guī)則形的乳腺腫塊，邊緣見毛刺，周圍腺體結構扭曲，其內(nèi)常見細小簇狀鈣化。腫瘤呈浸潤性生長，常見漏斗征、乳頭凹陷征及局部皮膚增厚、回縮等乳腺癌典型征象。在MRI掃描中，乳腺浸潤型導管癌T2WI呈稍高信號，ADC值雖然較低，但高于淋巴瘤的ADC值；黏液腺癌腫瘤含有較多黏液，T2WI信號較高。髓樣癌T2WI大部分呈明顯高信號，而淋巴瘤T2WI大部分呈稍高信號。乳腺癌常同時伴有腋窩淋巴結轉移，腫大的淋巴結呈明顯均勻強化或環(huán)形強化。而PBL常表現(xiàn)為邊緣光整、密度（信號）均勻、ADC值明顯降低，輕中度強化的腫塊，病灶內(nèi)鈣化、壞死少見，即使腫塊較大，也不形成漏斗征、乳頭凹陷征。另外PBL伴有的腋窩腫大淋巴結常密度均勻、輕中度強化，與乳腺癌腋窩淋巴結轉移呈明顯強化有所不同。（2）乳腺肉瘤：主要為血管肉瘤、纖維肉瘤、低度惡性肌纖維母細胞肉瘤等。X線表現(xiàn)為分葉狀、類圓形、邊緣光滑的較大孤立腫塊，或是多個結節(jié)融合生長，病灶大部分形態(tài)不規(guī)則，MR呈長T1長T2信號，信號混雜，腫瘤容易壞死、液化，增強掃描病灶血供豐富，強化較明顯，腫瘤一般不伴有腋窩淋巴結腫大，而PBL多表現(xiàn)為邊緣光整、密度（信號）均勻或較均勻的腫塊，腫瘤壞死少見，腫瘤呈相對乏血供，增強掃描呈輕-中度強化，與前者有所不同。（3）乳腺纖維瘤：是乳腺最常見的乳腺良性腫瘤，青壯年女性多見，腫瘤常單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)。腫瘤有完整的包膜，X線表現(xiàn)為邊緣光整、銳利的圓形、類圓形的軟組織密度，直徑多為1~3cm，密度均勻，常見鈣化，粗大的爆米花樣鈣化是腺纖維瘤的典型表現(xiàn)。腺纖維瘤常常無周圍組織的侵犯及腋窩淋巴結腫大。大部分在MRT2WI壓脂序列呈高信號，內(nèi)可伴有特征性的低信號且不強化的分隔樣改變，DWI呈低信號，ADC值明顯增高，動態(tài)增強后因其血流灌注不及惡性腫瘤。

綜上所述，PBL影像上多數(shù)表現(xiàn)為邊緣光整、無明顯鈣化及壞死，DWI彌散明顯受限，輕中度均勻或較均勻強，延遲掃描病灶內(nèi)部腦回樣強化以及邊緣蛋殼樣強化的占位灶，可伴有輕中度均勻強化的腋窩腫大淋巴結。X線，特別是MR檢查可以準確顯示腫瘤累及的范圍以及腋窩淋巴結腫大情況，為臨床制定恰當?shù)闹委煼桨柑峁┛陀^依據(jù)。