徐冉 楊年釗 趙海遠(yuǎn) 張義勝*

結(jié)直腸癌（colorectalcancer，CRC）是我國最常見的惡性腫瘤之一，隨著飲食習(xí)慣改變，健康意識的提高，我國結(jié)直腸癌患者的發(fā)病率逐年上升，然而死亡率卻無明顯下降，高死亡率主要是由于血行播散、局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素［1］；對于結(jié)直腸癌的治療仍然是以手術(shù)為主，術(shù)前、后放化療等全身性治療為輔［2］。近年來，微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)得到廣泛認(rèn)可，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢［3-4］。無論是傳統(tǒng)開腹手術(shù)，還是腹腔鏡手術(shù)，均需遵循全結(jié)腸系膜切除（TME）理念，該方式降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高5年生存率［5］。然而在乙狀結(jié)腸癌及直腸癌TME手術(shù)過程中對腸系膜下動脈（IMA）結(jié)扎位置依然存在爭論。對于是否保留左結(jié)腸動脈（LCA）在手術(shù)根治性、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)難度等方面爭議較大。本文通過Meta分析，進一步探討IMA結(jié)扎方式對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索通過計算機檢索CochraneLibrary、PubMed、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻（CBM）和中國知網(wǎng)（CNKI）等數(shù)據(jù)庫檢索2005年1月至2018年6月發(fā)表關(guān)于腹腔鏡下保留LCA與非保留LCA對乙狀結(jié)腸、直腸癌根治術(shù)療效影響的中英文文獻。檢索關(guān)鍵詞中文為腹腔鏡、結(jié)直腸腫瘤、乙狀結(jié)腸癌、直腸癌、腸系膜下動脈；英文檢索詞包括Laparoscopicsurgery、Colorectalneoplasms、ColoncancerRectalcancer、Inferiormesentericartery。

1.2 文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象：直腸癌、乙狀結(jié)腸癌患者；手術(shù)方式均采用腹腔鏡手術(shù)，遵循TME原則；（2）干預(yù)類型：2種手術(shù)方案，A組為非保留LCA組（高位結(jié)扎IMA），B組為保留LCA組（低位結(jié)扎IMA+根部淋巴結(jié)清掃）（3）測量指標(biāo)：下列指標(biāo)≥有2個出現(xiàn)在文獻中：手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥、吻合口漏發(fā)生率、術(shù)后5年生存率及5年無病生存率。（4）原始資料中患者一般情況，疾病特征，兩組無差異。（5）研究類型為前瞻性或回顧性對照研究或隨機對照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期直腸癌、乙狀結(jié)腸癌患者；（2）患者術(shù)前存在輔助放化療；（3）樣本量過少，病數(shù)<20例；（4）低位結(jié)扎IMA僅保留LCA而未行腸系膜下動脈根部及253區(qū)域淋巴結(jié)清掃；（5）無原始數(shù)據(jù)及無法查閱到原文文獻；（6）重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.3 文獻提取由2名有經(jīng)驗胃腸外科醫(yī)師分別對文獻進行篩選，提取資料，提取文獻題目、出處、作者、研究方法、分組情況、統(tǒng)計結(jié)果等。對有爭議的數(shù)據(jù)由第3名高年資醫(yī)師共同討論并得出結(jié)果。

1.4 質(zhì)量評價3篇隨機對照試驗用Jadad量表評分，9篇非隨機對照試驗采用Newcastle-OttawaScale（NOS）評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan5.3統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料采用比值比（OR）、計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）、95%可信區(qū)間（95%CI）為療效分析統(tǒng)計量；異質(zhì)性Q檢驗I2≤50%時，合并數(shù)據(jù)采用固定效應(yīng)模型；I2>50%時，則采用隨機效應(yīng)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果共納入3篇隨機對照試驗（RCT）與9篇非隨機對照試驗（N-RCT）文獻，共1971例患者。其中非保留LCA（高位結(jié)扎IMA）組1020例，保留LCA（低位結(jié)扎IMA）組951例。

2.2 手術(shù)時間通過Random模型分析，各組間研究異質(zhì)性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0001，I2=79%）。非保留LCA組手術(shù)時間明顯短于保留LCA組，合并值［WMD=-9.30，95%CI（-13.82~-4.78），P<0.0001］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1。

2.3 淋巴結(jié)清掃數(shù)目通過Random模型分析，各組間研究異質(zhì)性檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001，I2=75%）。非保留LCA組與保留LCA組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義，合并值［WMD=-0.34，95%CI（-1.05~0.37），P=0.34］。見圖2。

2.4 吻合口漏發(fā)生率通過Fixed模型分析，各組間研究異質(zhì)性檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.94，I2=0%）。保留LCA組明顯低于非保留LCA組，差異有統(tǒng)計學(xué) 意 義，合 并 值［OR=2.37，95%CI（1.60~3.49），P<0.0001］。見圖3。

圖1 手術(shù)時間

圖2 淋巴結(jié)清掃數(shù)目

圖3 吻合口漏

2.5 術(shù)后并發(fā)癥通過Fixed模型分析，各組間研究異質(zhì)性檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.87，I2=0%）。術(shù)后并發(fā)癥比較兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，合并值OR=［0.94，95%CI（0.67~1.33），P=0.74］。見圖4。

圖4 術(shù)后并發(fā)癥

2.6 術(shù)后5年生存率通過Fixed模型分析，各組間研究異質(zhì)性檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.46，I2=0%）。術(shù)后5年生存率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，合并值［OR=0.83，95%CI（0.61~1.13），P=0.23］。見圖5。

圖5 術(shù)后五年生存率

2.7術(shù)后5年無病生存率通過Fixed模型分析，各組間研究異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.62，I2=0%）術(shù)后5年無病生存率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，合并值［OR=0.77，95%CI（0.57~1.04），P=0.09］。見圖6。

圖 6 術(shù)后5年無病生存率

2.8 發(fā)表偏倚用漏斗圖檢測納入文獻是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖表明在手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面存在發(fā)表偏倚，而在術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、5-OS、5-RFS方面無明顯發(fā)表偏倚。見圖7。

圖7 漏斗圖

3 討論

近些年，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，逐步被應(yīng)用至結(jié)直腸手術(shù)中，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，具有優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等。多數(shù)研究表明腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者是安全、有效的［6-7］。2009年日本JSCCR指南建議進展期乙狀結(jié)腸癌、直腸癌淋巴結(jié)清掃應(yīng)該包括腸系膜下血管根部淋巴脂肪組織，但對于IMA結(jié)扎部位，即是否保留LCA并未明確，美國NCCN指南也未明確直腸癌術(shù)中IMA結(jié)扎位置問題［8］。有一系列研究表明高位結(jié)扎IMA，可以更徹底清掃淋巴結(jié)，保證腫瘤的根治效果，提高5年生存率，降低復(fù)發(fā)率［9-11］。然而部分學(xué)者提出，非保留LCA（高位結(jié)扎IMA）可能會降低近端結(jié)腸血供，甚至造成吻合口漏，一旦發(fā)生嚴(yán)重影響患者預(yù)后［12］。低位結(jié)扎IMA（保留LCA+253淋巴結(jié)清掃）手術(shù)方式既能達到高位結(jié)扎IMA的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，也能保證吻合口血供，降低吻合口漏發(fā)生率。低位及高位結(jié)扎IMA爭論的焦點集中于腫瘤根治性、術(shù)后并發(fā)癥，及手術(shù)難度等方面。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，淋巴結(jié)清掃數(shù)目在一定程度上代表根治效果，而IMA根部及253區(qū)域淋巴結(jié)是直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移第3站，研究表明該區(qū)域淋巴結(jié)陽性預(yù)示預(yù)后差，5年生存率為37.5%，而IMA根部無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者，5年生存率達71.5%［13］。因此該區(qū)域的清掃被認(rèn)為相當(dāng)重要，本資料中兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比，合并值［WMD=-0.34，95%CI（-1.05~0.37），P=0.34］；無 統(tǒng)計學(xué)差異，表明保留LCA（低位結(jié)扎IMA+根部淋巴結(jié)清掃）能夠達到高位結(jié)扎IMA清掃淋巴結(jié)水平。兩組術(shù)后5年生存率與無病生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明低位結(jié)扎IMA遠(yuǎn)期療效與高位相比是一致的。

結(jié)直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥，如吻合口漏、吻合口出血、腸梗阻、腹腔感染等，而吻合口漏，是嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，必定延長住院時間，推遲術(shù)后放化療，增加住院費用，增加病死率［14］。本資料中，保留LCA組可以降低吻合口漏發(fā)生率，與非保留LCA組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0001）?？赡苁欠潜Ａ鬖CA降低近端腸管血供，僅靠來自結(jié)腸中動脈左支的邊緣血管血供，無法滿足吻合后生長［12］。據(jù)報道約有5%人群存在解剖變異，結(jié)腸中動脈左支與左結(jié)腸動脈間缺少吻合支，這樣一旦高位結(jié)扎IMA，不保留LCA勢必會造成吻合口缺血。特別是老年合并糖尿病患者，血管粥樣硬化，邊緣血管血供有限。有RCT研究表明，保留LCA提供更好的吻合口血供。本資料中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.74）。術(shù)后并發(fā)癥取決于多重因素，患者本身疾病分期、有無基礎(chǔ)疾病、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、手術(shù)者熟練程度等。

手術(shù)難易程度及可操作性，主要體現(xiàn)在手術(shù)時間及出血量。本資料顯示，兩組手術(shù)時間，非保留LCA組明顯短于保留LCA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0001），考慮原因：（1）低位結(jié)扎IMA，保留LCA操作步驟增多，腔鏡下游離IMA周圍脂肪淋巴組織及尋找LCA耗時較多。（2）高位結(jié)扎IMA，術(shù)中沿腹主動脈投影找到IMA根部結(jié)扎離斷即可，然而低位結(jié)扎IMA需脈絡(luò)化游離IMA，保留LCA并清掃253區(qū)域淋巴結(jié)。

綜上所述，腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌及直腸癌根治術(shù)中，保留LCA與非保留LCA相比可能需要更長的手術(shù)時間，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率可能較低，兩種方式遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。