董良 趙建剛 王偉英 彭登付 葛麗娜

惡性胸膜間皮瘤是一種罕見的原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤，由于其侵襲性高，預(yù)后通常較差。流行病學(xué)顯示接觸石棉纖維是該病的高危因素［1］，我國是石棉生產(chǎn)和使用大國，惡性胸膜間皮瘤的發(fā)病率近年來逐年上升。由于該病相對罕見，大部分報道的樣本量較小。因此，針對惡性胸膜間皮瘤的大樣本數(shù)據(jù)分析相關(guān)預(yù)后因素從而指導(dǎo)臨床診療至關(guān)重要。本研究使用美國國立癌癥研究所監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫（SEER）相關(guān)數(shù)據(jù)，旨在分析惡性胸膜間皮瘤的生存和相關(guān)預(yù)后因素，為臨床治療和生存評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集SEER數(shù)據(jù)庫中2010至2015年經(jīng)病理檢查明確診斷為惡性胸膜間皮瘤的患者。納入標準：（1）腫瘤學(xué)國際分類為惡性間皮瘤（9050/3），惡性肉瘤樣間皮瘤（9051/3），惡性上皮樣間皮瘤（9052/3），惡性雙相型間皮瘤（9053/3）。（2）原發(fā)部位為胸膜。（3）診斷年份為2010年至2015年。排除標準：（1）多原發(fā)腫瘤。（2）隨訪信息不完整。（3）30d內(nèi)死亡病例。從數(shù)據(jù)庫中提取出每位患者的年齡、種族、性別、婚姻狀況、病理類型、分化程度、手術(shù)、T分期、N分期和M分期（基于美國癌癥聯(lián)合會第七版分期）、生存時間、放療、化療等資料進行相關(guān)因素分析。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。采用Kaplan-Meier生存分析計算惡性胸膜間皮瘤患者的1年累計生存率，采用log-rank檢驗對Kaplan-Meier生存曲線進行評估，Cox比例風險模型分析生存相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 惡性胸膜間皮瘤臨床病理特征最后入組1959例患者，入組患者顯示惡性胸膜間皮瘤好發(fā)于白人（90.4%），男性（78.0%），右側(cè)（59.3%）及>71歲（55.9%）。全組患者中位年齡72歲，生存時間1~81個月，中位生存時間9個月。

2.2 惡性胸膜間皮瘤預(yù)后影響因素的單變量分析單因素分析顯示，性別、診斷年齡、組織分化、TNM分期、病理類型、T分期、N分期、M分期、是否手術(shù)、放療及化療是惡性胸膜間皮瘤生存的預(yù)測因子（P<0.05）。見表2。

表2 影響惡性胸膜間皮瘤生存率的單因素變量分析

2.3 惡性胸膜間皮瘤預(yù)后影響因素Cox多因素分析診斷年齡、組織分化、病理類型、TNM分期、T分期、M分期、性別、手術(shù)以及化療是惡性胸膜間皮瘤生存的獨立預(yù)測因子。見表3。

表3 影響惡性胸膜間皮瘤生存率的多因素Cox回歸分析表

3 討論

近50年來，惡性胸膜間皮瘤的發(fā)病率急劇上升，男女發(fā)病率之比為3.8∶1，男性整體5年生存率（4.5%），明顯低于女性（13.4%）［2］。隨著對腫瘤的進一步深入研究、手術(shù)方式的改進以及藥物的不斷研發(fā)，惡性胸膜間皮瘤的預(yù)后有了較大的提高，然而，總體預(yù)后仍不佳，中位生存時間<12個月。

本資料顯示，盡管白人的發(fā)病率明顯高于其他人種，但人種對于惡性胸膜間皮瘤患者生存的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。已有報道顯示，婚姻狀況是影響患者預(yù)后的重要因素之一，已婚患者的腫瘤特異性存活率明顯高于未婚人群［3］，本資料顯示婚姻狀況盡管對預(yù)后有影響趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.078）。

以往研究已經(jīng)證明TNM分期是惡性胸膜間皮瘤的生存預(yù)測因子［4-5］。本資料中，TNM分期不僅是一個生存的預(yù)測因子，且是一個獨立的預(yù)測因子（P<0.001）。此外，T分期和M分期均是影響生存的獨立預(yù)測因子。但N分期不是惡性胸膜間皮瘤生存的獨立預(yù)測因子。已有研究發(fā)現(xiàn)，N分期與惡性胸膜間皮瘤生存相關(guān)［6］。而Meyerhoff等［7］對SEER數(shù)據(jù)進行分析，顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對接受手術(shù)的惡性胸膜間皮瘤的生存率無影響（P=0.26）。LeuzziG等［5］也報道臨床N分期（cN）不是生存預(yù)測因子（P=0.33），但病理N分期（pN）是獨立的預(yù)測因子。本資料N分期是獨立的生存預(yù)測因子，可能是因為在SEER數(shù)據(jù)庫中無明確區(qū)分cN和pN。惡性胸膜間皮瘤的N分期是從非小細胞肺癌中借鑒而來，其可能不適用于惡性胸膜間皮瘤。一項來自法國的多中心研究表明，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)比例比淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量更為可靠［8］。目前，惡性胸膜間皮瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式尚不清楚，需要進一步的研究評價惡性胸膜間皮瘤中淋巴結(jié)分期的意義。

組織學(xué)類型一直被認為是惡性胸膜間皮瘤中一個顯著的生存預(yù)測因子［9］。本資料顯示，病理類型是惡性胸膜間皮瘤生存的獨立預(yù)測因子。且分化程度亦是惡性胸膜間皮瘤生存的獨立預(yù)測因子。目前最新版NCCN指南推薦對于I~III期惡性胸膜間皮瘤行誘導(dǎo)治療或手術(shù)切除，對于IV期患者行化療。本資料也證實接受手術(shù)是惡性胸膜間皮瘤生存的獨立預(yù)測因子。因此，對于能夠手術(shù)的患者，還是要考慮手術(shù)切除以提高生存。本資料顯示，惡性胸膜間皮瘤患者化療組中位生存時間比未化療組延長5個月（12個月vs7個月，P<0.001）。且化療同樣是惡性胸膜間皮瘤生存的獨立預(yù)測因子。盡管在單因素分析中發(fā)現(xiàn)放療是影響惡性胸膜間皮瘤生存的預(yù)測因子（P=0.003），但未能證實放療是獨立預(yù)測因子?？赡茉蚴菍⒉煌姆暖煼绞骄鶜w入，混淆之間療效的差異。