孫吉 汪凱 於裕福 汪星 范祎*

膀胱過度活動癥（overactivebladder，OAB）是一種以尿急、尿頻癥狀為特征的癥候群，常伴有夜間尿失禁等癥狀，并且這是一類發(fā)病率較高的慢性疾病，可嚴重影響患者的生活質量［1］，目前，單獨使用抗膽堿能藥物抑制逼尿肌收縮是其主要治療手段，但療效不理想且不良反應較大。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)注射A型肉毒素是治療OAB的新方法，多項臨床隨機對照試驗及系統(tǒng)評價已經(jīng)驗證其安全性及有效性［2］。作者應用托特羅定聯(lián)合膀胱內(nèi)注射A型肉毒素（BTX-A）治療OAB安全有效，毒副作用小，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2016年6月至2018年10月本院收治的膀胱過度活動癥女性患者72例，年齡18~55歲，平均年齡43歲。納入標準：均經(jīng)尿流動力學檢查確診為OAB并低順應性膀胱，患者均有尿急、尿頻、夜尿增多等典型OAB臨床表現(xiàn)，癥狀持續(xù)>3個月。排除標準：神經(jīng)源性膀胱、腫瘤、結石、感染等患者及懷孕和哺乳期女性。

1.2 方法隨機分為4組，每組各18例。A組：口服安慰劑；B組：口服托特羅定片2mg，1次/d，共4周，C組：膀胱內(nèi)注射BTX-A，用生理鹽水將100U：2mlBTX-A溶后裝入10ml空針?；颊咦倒軆?nèi)麻醉后取膀胱截石位，消毒鋪巾，進30°膀胱鏡，取膀胱左側壁、右側壁及膀胱底壁，網(wǎng)點式注射A型肉毒素，注射約0.5ml/針，共20針，注射時避開膀胱三角區(qū)及雙側輸尿管開口。D組：膀胱內(nèi)注射BTX-A后立即開始口服托特羅定片2mg，1次/d，共4周。

1.3 觀察指標分別記錄治療前后4周平均日間排尿次數(shù)、平均每次排尿量、夜尿次數(shù)、尿急次數(shù)、初始尿意膀胱容量、最大膀胱容量、OABSS評分、QOL評分，并觀察口干、尿路感染、尿潴留、排尿困難等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療后D組患者平均每日日間排尿次數(shù)、平均每次排尿量、夜尿次數(shù)、尿急次數(shù)、初始尿意膀胱容量、最大膀胱容量、OABSS評分、QOL評分比其他三組明顯改善（P<0.05）。且D組患者術后拔除導尿管后無尿路感染、無血尿、無尿潴留及排尿困難等并發(fā)癥。1例患者出現(xiàn)下腹部不適癥狀，后門診復查癥狀緩解。見表1~3。

表1 四組治療前后OAB癥狀比較（±s）

表1 四組治療前后OAB癥狀比較（±s）

注：與ABC組比較，*P<0.05

組別 n 平均日間排尿次數(shù) P值 平均每次排尿量（ml） P值 夜尿次數(shù)（次） P值 尿急次數(shù)（次） P值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 18 16.9±2.3 16.7±2.1 0.671 46±29 48±30 0.729 4.3±1.8 4.1±1.7 0.812 6.3±1.8 6.0±1.7 0.665 B 18 17.2±3.1 14.4±1.9 0.034 51±28 78±22 0.026 4.6±1.5 2.9±1.1 0.035 6.1±1.7 4.3±1.6 0.037 C 18 17.0±2.8 12.7±1.6 0.012 53±32 102±11 0.008 4.2±1.9 1.9±1.4 0.009 6.6±1.5 3.3±1.4 0.002 D 18 17.5±1.4 10.3±1.2* 0.008 49±27 154±16* 0.000 4.4±1.6 1.4±0.5* 0.001 6.4±1.3 2.3±0.8* 0.001

表2 四組治療前后尿動力學檢測指標比較［ml，（±s）］

表2 四組治療前后尿動力學檢測指標比較［ml，（±s）］

注：與ABC組比較，*P<0.05

組別 n 初始尿意膀胱容量 P值 最大膀胱容量 P值治療前 治療后 治療前 治療后A 18 68±47 66±43 0.872 187±63 181±57 0.773 B 18 69±44 88±41 0.021 189±65 287±101 0.034 C 18 67±46 102±27 0.013 190±61 345±126 0.008 D 18 66±49 143±32* 0.005 192±59 391±104* 0.001

表3 四組治療前后OABSS和QOL評分比較［分，（±s）］

表3 四組治療前后OABSS和QOL評分比較［分，（±s）］

注：與ABC組比較，*P<0.05

組別 n OABSS評分 P值 QOL評分 P值治療前 治療后 治療前 治療后A 18 9.8±3.5 9.7±3.3 0.672 5.3±0.5 5.2±0.4 0.469 B 18 9.9±3.1 8.6±3.7 0.513 5.5±0.6 4.8±0.5 0.383 C 18 9.6±3.3 6.8±3.2 0.036 5.8±0.3 2.8±2.5 0.024 D 18 9.7±3.4 3.8±2.1* 0.014 5.4±0.4 2.4±1.7* 0.017

3 討論

膀胱過度活動癥（OAB）分為無明顯病因的特發(fā)性0AB和有明確病因的繼發(fā)性OAB兩類。關于其發(fā)病率，有報道顯示美國成人為16.5%，我國總體發(fā)病率為5.9%，但>40歲人群可達11.3O%［3］。按發(fā)病機制不同又可分為感覺過敏性、非神經(jīng)源性病因所致逼尿肌不穩(wěn)定以及神經(jīng)源性病因所致逼尿肌反射亢進三大類。而根據(jù)影像尿動力學檢查，OAB可分為4型。I型：尿動力學檢查未發(fā)現(xiàn)逼尿肌不隨意收縮；Ⅱ型：有逼尿肌不隨意收縮，但患者可感知并抑制其收縮；III型：有逼尿肌不隨意收縮，可感知但不能抑制；Ⅳ型：逼尿肌有不隨意收縮，但不能感知、也不能引起括約肌收縮或抑制逼尿肌收縮［4］。早期臨床上多采用抗膽堿能制劑如托特羅定作為OAB保守治療，效果不佳時選擇，其通過作用于膀胱逼尿肌副交感神經(jīng)突觸后的膽堿能M受體而起效，適當增加藥物劑量也可提高患者的癥狀改善程度，而改變給藥途徑（口服或表皮等）可改變藥物吸收速度。后發(fā)現(xiàn)其療效不明顯，且易出現(xiàn)口干、便秘、視力模糊等不良反應［5］。

有學者研究報道，口服藥物不足以改善OAB患者癥狀時，肉毒素注射治療是一個較好的選擇方案［6-8］。BTX-A是最早制成的結晶毒素，易制備和保存，且其作用機制相對比較清楚，作用持久，故為目前臨床應用最廣泛的一種，而BTX-A膀胱注射治療可緩解患者尿頻、尿急、夜尿增多癥狀，從而改善患者生活質量［9-10］。

本資料結果顯示，治療后D組患者的平均每日日間排尿次數(shù)、平均每次排尿量、夜尿次數(shù)、尿急次數(shù)、初始尿意膀胱容量、最大膀胱容量、OABSS評分、QOL評分均較其他三組有明顯改善，且均無嚴重并發(fā)癥，提示托特羅定口服聯(lián)合BTX-A膀胱內(nèi)注射治療OAB效果好、安全性高，可能是托特羅定為競爭性M受體拮抗劑，對膀胱的選擇性明顯強于對唾液腺的選擇性，口服后經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生的主要活性代謝物5-羥甲基衍生物與抗毒蕈堿活性相近，與BTX-A聯(lián)用能延長后者療效持續(xù)時間［11］。

總之，作者認為托特羅定片聯(lián)合BTX-A的膀胱內(nèi)注射療效好，無明顯不良反應，是治療女性OAB的經(jīng)濟、有效的新方法，BTX-A的注射劑量、方法、患者選擇及與口服托特羅定聯(lián)合應用的最佳方法等方面值得進一步的研究，其治療的有效性及安全性，也值得推廣。