沈偉衛(wèi) 孟迪云 方嶸 陳亞寧 劉明松

陰道分娩是人類正常的自然分娩方式，剖宮產、產鉗助產、陰道胎頭吸引術等均為處理難產的方法，且各有適應證。隨著圍生醫(yī)學的興起，剖宮產率逐漸上升，剖宮產引起的負面影響也日益顯現(xiàn)。目前，降低剖宮產率、鼓勵陰道分娩是產科醫(yī)師面臨的重要問題。但部分孕婦因恐懼陰道分娩產生的會陰撕裂、會陰側切而拒絕陰道分娩。無創(chuàng)低位產鉗術在無創(chuàng)助產技術中的應用受到廣泛關注。本文探討無創(chuàng)低位產鉗術對母嬰妊娠結局的影響，以驗證無創(chuàng)低位產鉗術的應用可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年1月至12月本院產科行無創(chuàng)低位產鉗術自然分娩的產婦120例為觀察組，同期行會陰側切低位產鉗術自然分娩的產婦100例為對照組。觀察組產婦年齡22~45歲，平均年齡（28.6±5.9）歲；孕周37~41周，平均（39.9±1.1）周；體重指數(shù)（BMI）20~24kg/m2，平均（21.85±1.2）kg/m2；新生兒出生體重2650~3978g，平均（3237±411）g。對照組產婦年齡21~43歲，平均年齡（29.3±4.6）歲；孕周36~41周，平均（39.2±1.8）周；BMI21~25kg/m2，平均（22.30±1.9）kg/m2；新生兒出生體重2607~3901g，平均（3330±327）g。兩組產婦年齡、孕周、體重指數(shù)、新生兒體重比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本項目經本院倫理委員會批準。入選產婦均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：具備自然分娩助產指征，單活胎，宮頸口全開，胎膜已破，為枕先露；無產道異常；預測胎兒體重<4000g；自愿參與的孕婦。（2）排除標準：胎頭變形或產道異常不能自然分娩的孕婦；胎兒體重>4000g；合并嚴重心肺功能不全、凝血障礙、感染性疾?。蝗焉锲诟哐獕杭膊〉犬a科合并癥或并發(fā)癥；盆底疾病；患有精神疾病不能配合；有剖宮產史或會陰撕裂史的孕婦。

1.3 方法（1）第一產程處理：產婦根據自身體力情況可自由走動或臥床休息，不限制飲食。助產士需充分進行健康教育，指導產婦正確呼吸，在宮縮時進行腹式呼吸，用鼻子吸氣用口呼氣，進行深呼吸，以充分放松。宮縮間歇期幫助產婦盡量放松。可根據情況選擇產婦的父母、丈夫或其他親屬陪同。幫助產婦建立自然分娩的信心，使產婦保持輕松、積極、平靜的心理狀態(tài)。密切觀察產程進展和胎心情況，如出現(xiàn)異常情況及時處理。當宮頸口開全后，胎頭撥露宮縮規(guī)律時，沖洗產婦會陰，鋪無菌單，進行助產。（2）第二產程處理：觀察組采用無創(chuàng)低位產鉗術。對產婦進行導尿后，檢查產鉗是否完好，鎖扣是否開關正常后涂抹潤滑劑。依次放置左右葉產鉗后扣鎖產鉗。徒手檢查陰道，核實產鉗位置，確保產鉗與胎頭間無臍帶或產道組織。按照無創(chuàng)助產的方法和觀點，第二產程中不急于娩出新生兒，耐心等待抬頭下降，使會陰充分伸展，指導產婦呼吸和用力，控制抬頭的娩出速度，并不進行會陰托舉和會陰體壓迫。宮縮時向外向下牽引抬頭，宮縮間歇時松開產鉗鎖扣，當胎頭撥露時，水平略向上緩慢牽拉抬頭，當枕前位枕骨約1/3出現(xiàn)在恥骨聯(lián)合下抬頭接近著冠時，松開并取出產鉗。然后幫助產婦繼續(xù)充分配合呼吸和用力，控制胎頭娩出速度，使胎兒緩慢經陰道娩出。對照組采用會陰側切低位產鉗術進行助產。操作基本與觀察組相同，但對照組患者常規(guī)會陰側切后放置產鉗，宮縮時進行牽引，在產程中注意保護會陰，緩慢娩出胎頭后順勢輕柔牽引胎頸，娩出胎肩。兩組產婦胎兒娩出后均仔細檢查產道有無損傷并給予處理。（3）第三產程處理：在胎兒娩出2min后或臍帶搏動停止后剪斷臍帶，協(xié)助娩出胎盤后檢查胎盤的完整性。觀察產婦及胎兒情況并處理。（4）新生兒腦血流測定：采用超聲儀（GEVolusonE6）進行新生兒腦血流指標測定。在新生兒分娩后30min內，靜態(tài)睡眠狀態(tài)下專人測量新生兒大腦中動脈和大腦前動脈的收縮期峰流速（Vs）、舒張期末流速（Vd）、平均流速（Vm）以及脈動指數(shù)（PI）。

1.4 觀察指標（1）母親妊娠結局：第二產程時間、出血量。會陰裂傷程度：Ⅰ度：僅表現(xiàn)為會陰部皮膚和陰道口黏膜撕裂，出血量少；Ⅱ度：會陰體筋膜、肌層和引導后壁黏膜裂傷，破壞解剖結構，出血量較多；Ⅲ度：裂傷累計會陰深部、肛門外括約肌，但直腸黏膜完整；Ⅳ度：裂傷使肛門、直腸和陰道貫通，組織損傷嚴重［1］。會陰疼痛情況：按照WHO疼痛分級標準評價患者會陰疼痛程度。0級：無疼痛或僅有不適感覺；1級：輕微能夠耐受疼痛；2級：明顯但仍能夠耐受的疼痛；3級：劇烈不能耐受的疼痛。分娩并發(fā)癥發(fā)生率：會陰感染、產后出血、尿潴留視為分娩并發(fā)癥。（2）新生兒結局：新生兒Apgar評分及并發(fā)癥發(fā)生率。（3）新生兒腦血流情況。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件。正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組產婦產程時間及出血量比較兩組產婦第二產程時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組產婦出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組產婦產程時間及出血量比較（±s）

表1 兩組產婦產程時間及出血量比較（±s）

組別 n 第二產程時間（min） 出血量（ml）觀察組 120 49.4±9.5 210.7±28.3對照組 100 48.8±6.2 367.2±34.5 t值 1.288 2.245 P值 0.221 0.026

2.2 兩組產婦會陰裂傷比較兩組產婦均無Ⅳ度會陰裂傷，觀察組產婦的會陰裂傷發(fā)生率顯著低于對照組，且嚴重程度比對照組輕，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組產婦會陰裂傷比較（n）

2.3 兩組產婦會陰疼痛比較觀察組產婦會陰疼痛發(fā)生率顯著低于對照組，且疼痛程度比對照組輕，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組產婦會陰疼痛比較（n）

2.4 兩組產婦并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組產婦并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組產婦并發(fā)癥發(fā)生率（n）

2.5 新生兒結局觀察組新生兒Apgar評分為（9.4±0.2）分，對照組為（9.1±0.5）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.589，P=0.113）。觀察組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率4.2%（3例皮膚擦傷，2例頭皮血腫），對照組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率為3%（2例皮膚擦傷，1例頭皮血腫），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.212，P=0.645）。

2.6 新生兒腦血流兩組新生兒大腦中動脈、大腦前動脈和頸內動脈收縮期峰流速（Vs）、舒張期末流速（Vd）、平均流速（Vm）及脈動指數(shù)（PI）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組新生兒腦血流指標［cm/s，（±s）］

表5 兩組新生兒腦血流指標［cm/s，（±s）］

組別 大腦中動脈 大腦前動脈Vs Vd Vm PI Vs Vd Vm PI觀察組 62.1±9.8 22.9±7.4 36.8±5.6 1.11±0.32 55.8±10.1 21.2±9.4 32.5±6.5 1.06±0.1對照組 63.7±6.5 24.5±8.8 37.5±7.3 1.09±0.26 57.2±9.9 23.6±8.7 31.8±7.7 1.01±0.4 t值 1.872 1.805 1.904 1.778 1.494 1.762 1.820 1.789 P值 0.063 0.072 0.058 0.077 0.137 0.079 0.070 0.075

3 討論

近年來，由于剖宮產的廣泛應用及無指證應用，在美國及其他國家，產鉗技術已近消失。美國近40%的產科醫(yī)院完全不使用產鉗［1］。產鉗使用率降低主要原因為會陰外傷、糾紛訴訟和缺少培訓。盡管目前真空胎吸使用越來越多，但產鉗分娩成功率更高，新生兒神經后遺癥更少，且在早產、難產或巨大兒等胎吸技術禁忌時可安全使用［2］。

產鉗術主要有3種，包括低位產鉗術、中位產鉗術和高位產鉗術，目前中、高位產鉗術因導致母嬰損傷率高而逐漸被替代，臨床上常用的是低位產鉗術。產道、產力、胎兒的多個因素影響，當出現(xiàn)頭位難產、胎兒窘迫等分娩困難時，低位產鉗術協(xié)助分娩有助于實現(xiàn)陰道分娩。其優(yōu)點是可較快中轉剖宮術迅速結束分娩，尤其在緊急危重情況下，爭取時間，為搶救母嬰生命降低剖宮產率起積極作用。然而產鉗術的實施可能對母嬰造成一定并發(fā)癥，由于產道空間小，可能造成不同程度的軟產道裂傷，嚴重時會陰Ⅲ~Ⅳ度裂傷，胎兒顱內血腫、頭面部損傷，對孕產婦及家屬甚至部分年輕產科醫(yī)師造成抵觸心理。

傳統(tǒng)低位產鉗術需行會陰側切。會陰側切能夠較大限度擴大陰道操作空間，可減少低位產鉗術中對胎兒的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但對產婦會陰造成的創(chuàng)傷大，產婦痛感明顯，生活質量下降，甚至造成產婦再次分娩心理陰影，對二胎生育產生恐懼。無創(chuàng)低位產鉗是指在傳統(tǒng)低位產鉗術的基礎上不進行會陰側切，不保護會陰，著重控制胎頭娩出速度，盡量按照自然分娩的進程進行助產。本資料結果顯示，采取無創(chuàng)低位產鉗術并不增加產婦的產程，且由于未采取會陰側切，產婦出血量、會陰裂傷和會陰疼痛明顯低于對照組，減少產后并發(fā)癥的發(fā)生。同時，新生兒的Apgar評分和并發(fā)癥與會陰側切低位產鉗術差異無統(tǒng)計學意義，表明無創(chuàng)低位產鉗術是安全的。這與其他學者的研究結論一致［3］。Amanda等［4］回顧性分析2001年23081例及2011年25081例陰道分娩的產婦，發(fā)現(xiàn)會陰側切下產鉗術會陰Ⅲ~Ⅳ度裂傷的發(fā)生幾率增加，而無會陰側切的產鉗助娩，會陰>Ⅲ度裂傷的幾率并未增加。

在復雜的分娩情況下，如胎心不穩(wěn)定、第二產程延長和產婦情況如疲憊、心肺功能不全等情況緊急，產鉗兩鉗葉分別置于胎兒頭皮兩側，并根據骨盆情況向下牽拉，這是一個相對盲目的操作，因此，如若放置和牽引過程中鉗葉錯位可能導致胎兒顱面甚至顱內的嚴重損傷。損傷可能與胎頭位置太高或牽引過程中旋轉等操作有關［5-6］。本資料顯示，觀察組新生兒顱面部并發(fā)癥發(fā)生率為4.2%，對照組新生兒顱面部并發(fā)癥發(fā)生率為3%，兩組間差異無統(tǒng)計學意義，均預后良好。

產傷是造成新生兒顱腦損傷的主要原因，病死率占新生兒死亡的2%。新生兒腦血流代表腦組織的血供養(yǎng)情況，新生兒顱骨薄、透聲條件好，通過多普勒顯示大腦血流速度和血流量，更好地判斷血流阻力和是否存在顱內高壓。本文通過彩色多普勒觀察新生兒腦血流情況比較是否損傷新生兒腦組織，采用無創(chuàng)低位產鉗術并未使新生兒腦血流發(fā)生明顯變化，這也進一步表明無創(chuàng)低位產鉗術對新生兒并無不良影響。嚴格掌握并操作無創(chuàng)產鉗的適應證及技術，可減少陰道分娩的母嬰創(chuàng)傷，促進提高陰道分娩率。