楊賀杰 周輝 樂(lè)軍 楊武民 邵榮學(xué) 陳惠國(guó)

骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是一類復(fù)雜原因的損傷，由于骨質(zhì)疏松，骨強(qiáng)度較差，損傷致關(guān)節(jié)面塌陷，骨質(zhì)壓縮明顯，骨折處骨缺損嚴(yán)重。由于骨折形態(tài)復(fù)雜，治療方式多樣，導(dǎo)致臨床預(yù)后結(jié)果可能出現(xiàn)多種情況，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性以及維持橈骨的軸向長(zhǎng)度是治療的關(guān)鍵。2015年1月至2017年6月作者采用球囊擴(kuò)張骨水泥填充聯(lián)合外固定支架固定治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，并與單用外固定支架（EF）治療相比較，評(píng)價(jià)兩種治療方法臨床效果的差異。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入研究病例40例，均為跌傷所致的閉合性損傷。采用AO分型［1］，均為C型骨折。球囊擴(kuò)張骨水泥填充聯(lián)合外固定支架固定組（球囊組）20例，外固定支架組（EF組）20例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料對(duì)比（±s）

表1 兩組患者的臨床資料對(duì)比（±s）

分組 n 男/女（n） 年齡（歲） 左側(cè)傷/右側(cè)傷（n） 受傷至手術(shù)時(shí)間（d）EF組 20 3/17 73.9±15.72 7/13 4.2±3.57球囊組 20 4/16 76.3±13.43 6/14 3.7±3.14

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）橈骨遠(yuǎn)側(cè)端3cm范圍以內(nèi)的骨折；（2）符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度低于正常年輕人平均值的2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，即T值≤-2.5SD；（3）明確的腕部外傷史；（4）腕部疼痛，手和前臂可見明顯腫脹或瘀血，骨折移位明顯可見腕部畸形，橈骨遠(yuǎn)端壓痛明顯，可觸及移位的骨折端及骨擦音，腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限；（5）標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及CT檢查示橈骨遠(yuǎn)端骨折，按AO分型屬C型。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60~90歲；（2）符合骨質(zhì)疏松癥、橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）隨訪時(shí)間>12個(gè)月，且體格檢查、影像學(xué)資料完整、有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折或開放性骨折；（2）合并患肢肌腱、神經(jīng)、血管損傷者；（3）合并同側(cè)上肢其它部位骨折；（4）具有精神意識(shí)障礙不愿意合作的患者。

1.3 治療方法手法復(fù)位恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，置入外固定支架后，EF組用頂棒推擠復(fù)位腕關(guān)節(jié)面，在干骺端骨缺損處填充自體髂骨或人工微粒骨；球囊組運(yùn)用球囊擴(kuò)張技術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)面，形成一個(gè)形狀規(guī)則的腔隙，填充硫酸鈣骨水泥。（1）閉合整復(fù)：所有骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端C型骨折均進(jìn)行閉合整復(fù)，確定橈骨干骺端的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)面骨折移位情況。具體操作：臂叢神經(jīng)麻醉或全身麻醉后，于拇指上縱向牽引。10min后，掌骨-腕骨復(fù)合體向掌側(cè)移位，相對(duì)于前臂將手輕度旋前。隨著牽引橈骨長(zhǎng)度的恢復(fù)，通過(guò)掌部平移和手部旋前恢復(fù)掌傾角和尺傾角。整復(fù)中顯示干骺端不穩(wěn)，則行外固定架固定；如關(guān)節(jié)面粉碎、塌陷閉合整復(fù)后仍然存在，則行頂棒推擠或球囊擴(kuò)張復(fù)位。（2）外固定架安置：在前臂橈骨緣計(jì)劃放置外固定針的部位做多個(gè)小切口（1~2cm）。在橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和橈側(cè)腕短伸肌間鈍性分離，將橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌牽向掌側(cè)，橈側(cè)腕短伸肌牽向背側(cè)，顯露橈骨表面。直視下放置鉆導(dǎo)向器，在X線機(jī)熒屏監(jiān)視下固定釘通過(guò)兩側(cè)骨皮質(zhì)。復(fù)位骨折后，安裝外固定架，臨時(shí)固定骨折。操作過(guò)程中避免損傷橈神經(jīng)感覺(jué)支。（3）關(guān)節(jié)面復(fù)位：①EF組：在骨折端背側(cè)作1cm的皮膚切口，插入頂棒經(jīng)干骺端骨窗或骨缺損處，將骨折遠(yuǎn)端向關(guān)節(jié)方向頂起，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。根據(jù)實(shí)際情況選用自體髂骨或人工微粒骨，用打入器將植骨微粒盡量支撐關(guān)節(jié)面，填充骨缺損糾正短縮畸形，恢復(fù)橈骨高度，并用克氏針固定骨折端。X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)下調(diào)節(jié)外固定架，骨折復(fù)位滿意后擰緊外固定架。②球囊組：在骨折端尺背側(cè)作3mm縱行切口。平行腕關(guān)節(jié)面，于關(guān)節(jié)面下5mm處插入套管穿刺針至干骺端骨缺損處。抽出穿刺針的內(nèi)芯置入導(dǎo)針。拔出穿刺針，按順序沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，?jīng)工作套管放入球囊，X線顯示達(dá)理想位置為關(guān)節(jié)面骨折塊下方2~3mm。在X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)下，注入造影劑，擴(kuò)張球囊，抬升壓縮骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。球囊內(nèi)壓力每增加30~50psi，應(yīng)行X線熒光屏監(jiān)測(cè)，以確保球囊的正確位置，避免骨折塊過(guò)度復(fù)位侵入關(guān)節(jié)腔。壓力≤200psi，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后，在橈骨遠(yuǎn)端干骺端內(nèi)形成一個(gè)供骨水泥填充的空腔。必要時(shí)可用2枚1.6mm克氏針穿入軟骨下骨，維持復(fù)位，防止二次塌陷。抽出造影劑，拔出球囊。調(diào)和硫酸鈣骨水泥，通過(guò)套管將糊狀硫酸鈣骨水泥灌注到干骺端空腔內(nèi)，注射過(guò)程在X線熒屏監(jiān)視下進(jìn)行，避免骨水泥滲漏。待硫酸鈣骨水泥凝固后，再攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片復(fù)查。固定外固定支架。

1.4 術(shù)后處理所有患者術(shù)后均不常規(guī)使用抗生素預(yù)防切口感染，傷口定期換藥，如有滲出，碘伏消毒、更換敷料。術(shù)后第2天攝X線片確認(rèn)固定良好后，即指導(dǎo)患者行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能訓(xùn)練。兩組均在術(shù)后4周后改成功能位固定，術(shù)后6~8周根據(jù)復(fù)查的X線片，視情況拆除外固定支架。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)后3個(gè)月、1年觀察患者握力、影像學(xué)指標(biāo)、腕關(guān)節(jié)總體功能以及出現(xiàn)的并發(fā)癥等進(jìn)行評(píng)價(jià)。影像學(xué)評(píng)價(jià)采用改良的Lidstrom評(píng)分系統(tǒng)［2］，包括橈骨高度、掌傾角、尺偏角以及關(guān)節(jié)面情況。腕關(guān)節(jié)總體功能評(píng)價(jià)采用Gartland-Werley評(píng)分系統(tǒng)［3］，包括腕關(guān)節(jié)屈、伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后度數(shù)，優(yōu)：0~2分；良：3~8分；可：9~20分；差≥21分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12~25個(gè)月，平均14個(gè)月。骨折均獲愈合，愈合時(shí)間8~l4周。在手術(shù)過(guò)程中，球囊組未見一例患者出現(xiàn)過(guò)度復(fù)位或穿透關(guān)節(jié)腔。而EF組采用傳統(tǒng)開窗頂棒技術(shù)有3例出現(xiàn)此類并發(fā)癥。術(shù)后球囊組與EF組均未出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽⑺蓜?dòng)、醫(yī)源性骨折、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。球囊組有2例發(fā)生硫酸鈣骨水泥滲漏，均滲漏至骨折端前方肌肉內(nèi)，術(shù)后逐漸吸收，未引起明顯臨床癥狀。球囊組典型病例見圖1。

2.2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月握力、改良Lidstrom評(píng)分、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、經(jīng)典Gartland-Werley評(píng)分見表2、3。

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月握力、改良Lidstrom評(píng)分（±s）

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月握力、改良Lidstrom評(píng)分（±s）

分組 n 握力（kg） 橈骨高度（mm） 掌傾角（°）尺偏角（°）關(guān)節(jié)面臺(tái)階（mm）球囊組 20 4.83±1.81 11.13±2.17 11.14±2.26 22.36±3.01 0.84±0.67 EF組 20 3.12±1.52 9.89±2.43 11.24±1.76 21.95±2.65 1.57±1.26 t值 3.966 3.281 0.267 0.243 5.940 P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、經(jīng)典Gartland-Werley評(píng)分（±s）

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、經(jīng)典Gartland-Werley評(píng)分（±s）

分組 n 背伸 掌屈 橈偏 尺偏 旋前 旋后 功能評(píng)分球囊組 20 29.11±7.71 39.05±9.67 15.37±4.4324.69±5.8463.35±9.19 60.36±8.58 5.98±2.71 EF組 20 22.43±8.87 37.06±8.65 14.59±3.7924.36±4.7362.59±8.32 51.38±7.21 8.21±2.48 t值 4.568 0.801 0.362 0.229 0.692 6.235 5.482 P值 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組患者術(shù)后1年握力、改良Lidstrom評(píng)分、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、經(jīng)典Gartland-Werley評(píng)分見表4、5。

表4 兩組患者術(shù)后1年握力、改良Lidstrom評(píng)分（±s）

表4 兩組患者術(shù)后1年握力、改良Lidstrom評(píng)分（±s）

分組 n 握力（kg） 橈骨高度（mm） 掌傾角（°）尺偏角（°）關(guān)節(jié)面臺(tái)階（mm）球囊組 20 8.42±1.88 10.80±1.74 11.26±1.17 22.17±2.69 0.65±0.32 EF組 20 6.84±2.06 8.47±2.73 11.31±1.36 21.86±2.67 1.51±0.89 t值 3.648 9.173 0.236 0.278 7.531 P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05

表5 兩組患者術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、經(jīng)典Gartland-Werley評(píng)分（±s）

表5 兩組患者術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、經(jīng)典Gartland-Werley評(píng)分（±s）

分組 n 背伸 掌屈 橈偏 尺偏 旋前 旋后 功能評(píng)分球囊組 20 50.37±9.03 45.68±4.9118.41±5.17 31.54±4.39 70.70±8.91 73.18±8.25 1.58±1.11 EF組 20 40.34±8.83 44.62±3.85 17.67±5.36 26.98±5.73 70.71±7.38 64.73±7.96 2.93±1.83 t值 8.677 0.732 0.367 3.631 0.097 6.134 4.18 P值 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05

圖1 橈骨遠(yuǎn)端C型骨折手術(shù)前后X線片

3 討論

骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端C型骨折多見于老年人，是涉及關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重骨折，骨折多為粉碎并伴有明顯關(guān)節(jié)面塌陷和移位，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，多遺留有畸形，晚期后遺癥多。目前其仍是此類骨折臨床治療的難點(diǎn)。對(duì)于此類骨折的復(fù)位要求較高，如何選擇合適的固定方法是關(guān)鍵。

對(duì)于固定方法的選擇，因橈骨遠(yuǎn)端C型骨折常伴有關(guān)節(jié)面、干骺端粉碎、塌陷移位，且有干骺端骨密度降低，骨小梁稀疏等伴隨情況，無(wú)法為內(nèi)固定物提供足夠的支撐，使內(nèi)固定困難，并容易發(fā)生松動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整或骨折粉碎無(wú)法獲得良好的固定，故不適宜采用內(nèi)固定手術(shù)治療。外固定支架固定適用于粉碎性而無(wú)法行板釘固定的橈骨遠(yuǎn)端C型骨折。通過(guò)外固定器的延伸牽引作用，在骨折周圍完整的軟組織如肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定器所提供的適當(dāng)牽引力與牢穩(wěn)固定下，能使骨折端得到良好復(fù)位和固定，從而可有效地防止畸形的發(fā)生。然而外固定支架缺點(diǎn)是固定不夠牢固，容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)位丟失，以致影響患肢功能。多數(shù)學(xué)者提出外固定結(jié)合微創(chuàng)植骨來(lái)作為補(bǔ)救的方法［4］。但存在由于骨填充物分布不均勻，而不能維持復(fù)位的問(wèn)題。由此，啟發(fā)作者運(yùn)用球囊擴(kuò)張結(jié)合硫酸鈣骨水泥填充來(lái)治療此類型骨折，以期達(dá)到提供良好的支撐，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。

本研究中，作者將球囊擴(kuò)張技術(shù)用于骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的治療。這項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)包括：在X線熒屏監(jiān)視下經(jīng)球囊擴(kuò)張復(fù)位關(guān)節(jié)面，在復(fù)位后形成的界線清晰的空隙中填充磷酸鈣，以及最終的骨折固定。以期達(dá)到更平整的關(guān)節(jié)面、更少的殘留骨缺損、更好的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。作者認(rèn)為，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的主要目標(biāo)是解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定。對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，傳統(tǒng)的復(fù)位方法是采用開窗頂棒技術(shù)抬升骨折塌陷的關(guān)節(jié)面［5］。然而，頂棒的頭端常比塌陷的關(guān)節(jié)面小，只能將粉碎的關(guān)節(jié)面一塊一塊的頂起，不能作為一個(gè)整體復(fù)位，因此需要一系列脈沖式的擠頂逐步抬升關(guān)節(jié)面。在這過(guò)程中容易出現(xiàn)過(guò)度復(fù)位（或復(fù)位不良），甚至穿入關(guān)節(jié)腔。而球囊擴(kuò)張技術(shù)作為一種微創(chuàng)、間接復(fù)位技術(shù)，在X線熒屏監(jiān)視下隨著球囊的擴(kuò)張，其與關(guān)節(jié)面骨塊的接觸面積不斷增大，提供一個(gè)單向的逐漸增大的可控復(fù)位力量，從而將壓縮、粉碎的關(guān)節(jié)面作為一個(gè)整體抬升復(fù)位。球囊擴(kuò)張技術(shù)使關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位更加精確、簡(jiǎn)便，允許手術(shù)醫(yī)生更好的控制復(fù)位程度，避免穿入關(guān)節(jié)腔或使骨折裂縫延伸，減少日后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，從而改善預(yù)后。在關(guān)節(jié)面復(fù)位后，部分患者存在蛋殼狀骨缺損，此時(shí)應(yīng)予植骨進(jìn)一步加固骨折端。硫酸鈣骨水泥作為一種骨內(nèi)充填材料已在臨床中應(yīng)用多年，由于其有快速固化及無(wú)毒害等生物理化性質(zhì)，可提供足夠的抗壓強(qiáng)度，起到快速固定和全方位支撐作用，在臨床中應(yīng)用較廣泛。

本資料結(jié)果顯示，采用球囊擴(kuò)張結(jié)合硫酸鈣骨水泥充填治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，骨折復(fù)位理想，固定可靠，腕關(guān)節(jié)及手部功能恢復(fù)滿意，且臨床并發(fā)癥少，療效明確。但存在一定的硫酸鈣骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎操作。