邵曉娜 沈建偉* 沈睿煒 陳達(dá)巍 魯亭 諸嫻

我國屬于胃癌高發(fā)國家，每年胃癌新發(fā)病例約40萬例，死亡病例約35萬例，而新發(fā)和死亡病例均占全世界胃癌病例的40%［1］，由于早期胃癌無特異性癥狀和體征，患者就診率低，使早期胃癌檢出率低，84%患者發(fā)現(xiàn)時已處于進(jìn)展期。目前，內(nèi)鏡是發(fā)現(xiàn)消化道早期癌的重要手段，內(nèi)鏡下治療能徹底破壞化生上皮及不典型增生黏膜，且不損傷深層組織，而內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）能夠切除較大的病變，提高整塊切除率，并顯著降低局部復(fù)發(fā)率［2］。但ESD術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥［3］，而術(shù)后潰瘍延遲愈合會延長患者的用藥周期，增加藥物副反應(yīng)的發(fā)生，降低患者依從性等。因此，本文探討ESD術(shù)后潰瘍愈合的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年11月至2018年10月本院152例行內(nèi)鏡下胃黏膜剝離術(shù)的患者的臨床資料。其中男98例，女54例；年齡27~77歲，平均60.7歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料不全的患者；（2）因黏膜下病變行ESD。

1.2 方法應(yīng)用logistic回歸分析以下相關(guān)因素：（1）患者因素：性別，年齡，是否有高血壓、糖尿病、其他慢性病等既往病史，是否有手術(shù)史、吸煙、飲酒史，Hp感染等；（2）病變因素：病變大小，病變部位，病變形態(tài)、病理類型。

1.3 ESD術(shù)后治療術(shù)后患者需常規(guī)禁食5d，給予靜脈PPI及靜脈營養(yǎng)補充，飲食開放后改用口服PPI治療，常規(guī)術(shù)后應(yīng)用PPI+胃黏膜保護(hù)劑8周。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。對各影響因素進(jìn)行多元logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD術(shù)后潰瘍愈合影響因素分析病灶直徑0.5~1.62cm，有11例患者術(shù)后潰瘍未愈合。見表1。

表1 ESD術(shù)后潰瘍愈合影響因素分析

表2 手術(shù)史及幽門螺桿菌感染對ESD術(shù)后潰瘍愈合的影響分析

2.2 ESD手術(shù)病史3例患者有2次早期胃癌ESD手術(shù)病史，且2次手術(shù)間隔>1年，并均有Hp感染。（1）1年前胃體黏膜內(nèi)癌，1年后為胃竇黏膜內(nèi)癌；（2）2年前為胃體小彎側(cè)低級別上皮內(nèi)瘤變，2年后為胃體后壁高級別上皮內(nèi)瘤變；（3）1年前為胃體上段后壁中度異型增生，1年后為胃體下段后壁高級別上皮內(nèi)瘤變。但由于病例數(shù)偏少，未能進(jìn)一步統(tǒng)計分析。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，早期胃癌通過內(nèi)鏡下切除獲得治愈的比例也越來越多。符合日本胃癌協(xié)會（JGCA）指南適應(yīng)證的病灶，其根治性切除率可達(dá)97%，從而提示早期胃癌可以通過ESD而獲得治愈［4］。流行病學(xué)和病理組織學(xué)資料表明，Hp感染與胃癌關(guān)系密切，被認(rèn)為是胃癌發(fā)生中的一種始動因素［5］。在胃癌的形成過程中，Hp感染是萎縮性胃炎向更高級癌前病變轉(zhuǎn)化和繼續(xù)發(fā)展的重要促進(jìn)因素，且在整個胃癌癌前病變的發(fā)展過程中均具有促進(jìn)作用。據(jù)Buruk等［6］報道，進(jìn)展期胃癌患者的胃黏膜常有腸化生和萎縮性胃炎，而Hp難以長期寄生于此類黏膜；而早期胃癌患者的腸化生和萎縮性胃炎程度較輕，因此早期胃癌患者中Hp感染率較高。Forman［7］也認(rèn)為Hp感染僅在胃癌發(fā)生的早期階段起作用。ESD術(shù)后所致的醫(yī)源性潰瘍的處理手段與胃潰瘍相同，但其較胃潰瘍有明顯的特點，即恢復(fù)速度快［8］。由于ESD治療所致潰瘍面積較大，故術(shù)后潰瘍的愈合情況是評價預(yù)后的重要指標(biāo)之一。本資料結(jié)果顯示，幽門螺桿菌感染影響ESD術(shù)后潰瘍的愈合，這與Cheon等研究結(jié)果相符合［9］。Huang等［10］對395例患者的487例人工潰瘍中位隨訪33個月后發(fā)現(xiàn)10例潰瘍復(fù)發(fā)，提示ESD切除標(biāo)本中Hp陽性和病變伴有潰瘍是潰瘍復(fù)發(fā)的危險因素。Ueda等［11］報道Hp根除治療可以提高醫(yī)源性潰瘍愈合的質(zhì)量，減少創(chuàng)面過度增生導(dǎo)致愈合不良的可能性。

本資料中，糖尿病病史、病灶大小、吸煙史、飲酒史等因素均未對潰瘍的愈合產(chǎn)生明顯影響，這與Lim等［12］研究結(jié)果不符合?？赡苁怯捎趯τ刑悄虿〔∈返幕颊咴谛g(shù)前進(jìn)行充分的血糖個體化評估治療以及對病灶較大的患者術(shù)前進(jìn)行充分的預(yù)判，術(shù)后進(jìn)行精細(xì)化管理，出院時對患者進(jìn)行充分的宣教及術(shù)后電話隨訪，因此這些因素對本研究的影響較低。另有報道發(fā)現(xiàn)［13］，位于近端胃和胃后壁的病灶ESD操作時間相對較長，且此部位解剖上血管相對較豐富，因此不同部位的胃ESD對術(shù)后出血的影響不同。本資料結(jié)果未提示病變部位與術(shù)后潰瘍愈合存在明顯相關(guān)性，這可能與本研究的病灶部位多集中在胃竇有關(guān)。此外，本資料結(jié)果顯示，潰瘍未愈合組的術(shù)后病理多為早期胃癌，因此推測由于癌變后血管增生，豐富的血運主要供給腫瘤組織，從而導(dǎo)致潰瘍延遲愈合。

此外，本資料結(jié)果顯示，3例患者有2次早期胃癌ESD手術(shù)病史，且2次手術(shù)間隔>1年，并均有Hp感染，提示術(shù)后未及時根除Hp或Hp根除后再感染可能是導(dǎo)致ESD術(shù)后異時性胃癌的可能原因。因此，早期胃癌患者在內(nèi)鏡下治療后，建議常規(guī)進(jìn)行Hp根除治療以防止異時性胃癌的發(fā)生。