丁秀娟 王金柱 吳文靜 陳娟紅 姚惠萍*

近年來(lái)隨著交通事故的頻發(fā)，顱腦損傷的發(fā)病率越來(lái)越高，而這些患者通常在發(fā)病后需建立人工氣道保證氧合效果。研究顯示呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是導(dǎo)致重癥患者死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。早發(fā)型VAP患者下呼吸道采集的分泌物標(biāo)本中分離出的微生物菌群與口咽部菌群一致率>50%［2］，聲門(mén)下分泌物的積聚是引起VAP的主要致病菌來(lái)源。諸多文獻(xiàn)已證實(shí)臨床上普遍使用的圓形氣囊氣管導(dǎo)管可出現(xiàn)顯著的液體滲漏或微量誤吸從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生［3-4］。錐形氣囊氣管導(dǎo)管的氣囊是一種低容低壓型氣囊，能夠有效減少對(duì)氣管黏膜的損傷和微誤吸的發(fā)生［5］。本文探討錐形氣囊氣管導(dǎo)管預(yù)防VAP的效果，為臨床上更好的預(yù)防VAP提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇自2015年1月至2016年12月本院綜合ICU收治的患者110例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合呼吸衰竭診斷并接受氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣；（2）GCS評(píng)分>8分；（3）機(jī)械通氣時(shí)間>7d；（4）經(jīng)治療后成功脫機(jī)拔管或行氣管切開(kāi)成功脫離呼吸機(jī)并轉(zhuǎn)出ICU；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他臟器功能損傷；（2）有經(jīng)口及經(jīng)鼻氣管插管禁忌；（3）合并血液病、免疫系統(tǒng)疾病及腫瘤性疾??；（4）入院時(shí)已存在肺部感染；（5）合并喉部腫瘤或喉部結(jié)構(gòu)異常；（6）既往有氣管切開(kāi)病史或此次發(fā)病時(shí)已經(jīng)氣管切開(kāi)。所有患者均由授權(quán)人簽署知情同意書(shū)，本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各55例。兩組間性別、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、既往病史、是否接受急診手術(shù)、COPD病史、心功能、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）和急性生理學(xué)與慢性健康疾病評(píng)分（APACHEII評(píng)分）等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者入院后均積極完善相關(guān)檢查，予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)根據(jù)病情選擇是否需急診手術(shù)治療，輔以腦保護(hù)、抗自由基、補(bǔ)液、預(yù)防腦血管痙攣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抑酸護(hù)胃及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，維持酸堿及電解質(zhì)平衡。在此基礎(chǔ)上兩組患者分別在氣管插管時(shí)選擇不同款式的氣管導(dǎo)管。其中對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)圓形氣囊氣管套管，觀察組采用新型的錐形氣囊氣管套管。氣管插管期間兩組患者均實(shí)施VAP集束化護(hù)理方法，主要內(nèi)容為：采用一次性壓力傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力使其保持在25~30cmH2O；采用持續(xù)聲門(mén)下吸引，吸引壓力維持100~150mmHg；保持床頭抬高30°~45°；根據(jù)病情調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度，每日喚醒；預(yù)防深靜脈血栓和消化性潰瘍等。所有患者均1次/4h監(jiān)測(cè)體溫，血?dú)夥治鲋辽?次/d，血常規(guī)+超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）檢測(cè)至少1次/d，床旁X線(xiàn)胸片及痰液細(xì)菌培養(yǎng)至少2~3次/周。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

組別 n 男/女(n)年齡(歲)發(fā)病至就診時(shí)間(min)高血脂(n)冠心病(n)糖尿病(n)急診手術(shù)(n)吸煙史(n)COPD病史(n) GCS(分)BNP(ng/L)SOFA評(píng)分(分)APACHEII評(píng)分(分)氧合指數(shù)(mmHg)是 否 有 無(wú) 有 無(wú)觀察組 55 53/37 66.4±5.3 120.5±32.4 10 16 7 24 31 20 35 12 43 9.6±0.9 318.6±19.5 4.1±0.5 14.3±2.5 332.8±27.8對(duì)照組 55 55/35 66.2±6.5 124.6±25.5 11 18 8 22 33 21 34 14 41 9.5±1.2 320.5±24.6 4.3±0.8 14.5±3.4 326.5±41.2 t/χ2值 0.115 -0.213 0.521 0.136 0.045 0.026 0.136 0.135 0.075 -0.152 0.151 0.215 0.126 -0.143 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

1.3 觀察指標(biāo)觀察時(shí)間為機(jī)械通氣48h至拔除氣管插管或脫離呼吸機(jī)后48h內(nèi)，比較兩組患者以下指標(biāo)：（1）VAP發(fā)生情況：包括VAP發(fā)生率和平均診斷VAP時(shí)間。其中VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2013年發(fā)布《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》［6］中關(guān)于VAP定義：使用呼吸機(jī)輔助通氣>48h或拔除氣管插管后>48h出現(xiàn)以下情況：①體溫>38.0℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；③氣道內(nèi)吸出膿性分泌物，甚至分離出病原體；④胸部影像學(xué)（胸部X線(xiàn)片或CT）可見(jiàn)片狀或浸潤(rùn)影。（2）痰液變化量：所有患者均根據(jù)情況進(jìn)行吸痰護(hù)理，在集痰瓶?jī)?nèi)加200ml生理鹽水，每日在沖管罐內(nèi)加入500ml生理鹽水，次日清晨8點(diǎn)統(tǒng)計(jì)集痰瓶?jī)?nèi)液體量，每日痰液量=（集痰瓶?jī)?nèi)液體量+沖管罐內(nèi)剩余鹽水量）-700；痰液變化量定義為機(jī)械通氣后48h內(nèi)痰液量-拔除氣管插管前48h內(nèi)痰液量。（3）聲門(mén)下分泌物變化量：本資料中所使用的氣管導(dǎo)管均帶有聲門(mén)下吸引導(dǎo)管，位于氣管導(dǎo)管側(cè)腔的氣囊上方，下端開(kāi)口于氣囊上方，腔道外口連接負(fù)壓吸引器可持續(xù)將氣囊上方分泌物引出，即為聲門(mén)下分泌物。聲門(mén)下分泌物變化量定義為機(jī)械通氣后48h內(nèi)聲門(mén)下分泌物量-拔除氣管插管前48h內(nèi)聲門(mén)下分泌物量。（4）臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）［7］：包括：①體溫：取過(guò)去12h平均體溫值，36~<38℃為0分，38~39℃為1分，>39℃或<36℃為2分；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4~<11×109/L為0分，11~17×109/L為1分，<4或>17×109/L為2分；③痰液量或性狀：無(wú)痰或少許為0分，中~大量非膿性痰為1分，中~大量膿性痰為2分；④氣體交換指數(shù)（PaO2/FiO2，即動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度）：>33kPa為0分，≤33kPa為2分；⑤X線(xiàn)胸片：浸潤(rùn)影無(wú)變化為0分，斑片狀改變?yōu)?分，融合片狀為2分；⑥痰培養(yǎng)結(jié)果：無(wú)致病菌生長(zhǎng)為0分，有致病菌生長(zhǎng)為1分，兩次培養(yǎng)到同一種細(xì)菌或者革蘭染色與培養(yǎng)一致為2分。評(píng)估所有患者入科第3天和第7天的CPIS。（5）其他指標(biāo)：包括機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間以及ICU住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSSVersion22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生情況比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAP發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者痰液及聲門(mén)下分泌物變化量比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者痰液變化及聲門(mén)下分泌物變化量比較［ml/d，（±s）］

表3 兩組患者痰液變化及聲門(mén)下分泌物變化量比較［ml/d，（±s）］

組別 n 痰液 聲門(mén)下分泌物觀察組 55 408.5±23.5 224.5±24.5對(duì)照組 55 318.4±16.5 116.3±22.1 t值 -5.968 -5.753 P值 <0.05 <0.05

2.3 兩組患者CPIS比較見(jiàn)表4。

表4 兩組患者CPIS比較［分，（±s）］

表4 兩組患者CPIS比較［分，（±s）］

組別 n 入科第3d 入科第7d觀察組 55 1.2±0.7 3.4±0.8對(duì)照組 55 1.3±0.4 5.7±1.3 t值 0.215 3.563 P值 >0.05 <0.05

2.4 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及ICU住院費(fèi)用比較見(jiàn)表5。

表5 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及ICU住院費(fèi)用比較（±s）

表5 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及ICU住院費(fèi)用比較（±s）

組別 n 機(jī)械通氣時(shí)間（d） ICU停留時(shí)間（d） ICU住院費(fèi)用（元）觀察組 55 9.4±2.5 11.4±2.0 87525.7±2365.7對(duì)照組 55 14.5±3.0 16.6±2.3 133256.5±3026.4 t值 3.785 3.524 3.685 P值 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

顱腦損傷患者大多合并意識(shí)障礙伴呼吸衰竭，從而需要接受氣管插管機(jī)械通氣，但由于人工氣道的建立，破壞呼吸道正常生理功能和防御功能，使機(jī)械通氣并發(fā)癥，即VAP發(fā)生率也顯著增加［8］。預(yù)防VAP發(fā)生重點(diǎn)在于有效封閉氣道，而關(guān)鍵則在于選擇最佳的氣囊導(dǎo)管。

目前臨床上普遍使用的氣管導(dǎo)管是圓形氣囊，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)這種氣囊在良好充氣情況下仍然會(huì)出現(xiàn)氣囊上方分泌物滲漏情況，即微誤吸［9］。究其原因主要為圓形氣囊充氣后柱狀套囊直徑與氣管內(nèi)徑不匹配所致，從而在氣囊與氣管壁不能完全密封而形成褶皺導(dǎo)致聲門(mén)下分泌物由此滲漏至下氣道內(nèi)引起VAP［10］。本資料中使用圓形氣囊導(dǎo)管的對(duì)照組患者VAP發(fā)生率為36.3%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的結(jié)果基本一致［11］。

觀察組患者所使用錐形氣囊氣管導(dǎo)管的氣囊采用新型聚氨基甲酸酯（PU）材質(zhì)制作而成，具有低容低壓特性。這種氣囊壁的厚度僅為圓形氣囊的1/7，對(duì)于氣管壁黏膜的損傷更小，即使氣囊在充盈不足的情況下仍然可以與氣管壁具有良好的密封效果。此外這種新型的氣囊還配備了一根一體化的抽吸管，可使微誤吸的量降低>90%，從而明顯減少聲門(mén)下分泌物向下氣道的滲漏［12］。在翻身、氣管移位的過(guò)程中仍然可以保持有效的密封性，這一點(diǎn)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)圓形氣囊。本資料中，觀察組患者痰液變化量和聲門(mén)下分泌物變化量均明顯高于對(duì)照組，表明錐形氣囊對(duì)于聲門(mén)下分泌物的阻隔效果更好，在持續(xù)負(fù)壓吸引中能夠?qū)⒏嗟穆曢T(mén)下分泌物抽吸出來(lái)從而避免其滲漏至下氣道內(nèi)引起VAP。進(jìn)一步的臨床觀察發(fā)現(xiàn)觀察組患者VAP發(fā)生率約18.8%，低于對(duì)照組36.3%，且發(fā)生VAP的時(shí)間也明顯延遲。同時(shí)在入科7d時(shí)觀察組患者CPIS明顯低于對(duì)照組患者，與患者VAP發(fā)生率和聲門(mén)下分泌物的引流情況相符合，證實(shí)錐形氣囊對(duì)于氣囊上方分泌物的阻隔效應(yīng)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)圓形氣囊，因此其不僅可以減少VAP的發(fā)生率，還可以延遲VAP的發(fā)生，降低患者感染程度，對(duì)于患者病情的恢復(fù)更有利，從而減少機(jī)械通氣時(shí)間，能夠更早的脫離呼吸機(jī)和拔除氣管插管，使其ICU停留時(shí)間縮短及ICU住院費(fèi)用明顯降低。程安琪等［13］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于使用錐形氣囊氣管插管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)套管的患者其VAP發(fā)生率均明顯低于圓柱形氣囊患者，但各組間機(jī)械通氣時(shí)間和脫機(jī)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其結(jié)果與本研究有所差異，其原因可能與樣本量偏小有關(guān)。姜文彬等［14］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于使用錐形氣囊氣管導(dǎo)管的患者其VAP發(fā)生率明顯小于圓柱形氣囊組，且發(fā)生VAP的時(shí)間也明顯延遲，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0.5），與本研究結(jié)果一致。Mahmoodpoor等［15］的研究證實(shí)選擇PU材料制作的錐形氣囊比傳統(tǒng)的聚氯乙烯圓柱形氣囊導(dǎo)管更能夠降低VAP的發(fā)生率。

綜上所述，錐形氣囊氣管導(dǎo)管能夠明顯減少聲門(mén)下分泌物及誤吸，降低顱腦損傷合并呼吸衰竭患者VAP的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少I(mǎi)CU停留時(shí)間，值得在臨床中推廣應(yīng)用。