唐江鋒 張疏 曹永卿 柳開(kāi)忠*

機(jī)械通氣是ICU常用治療手段，而撤機(jī)是機(jī)械通氣治療的重要部分。過(guò)早撤機(jī)可能導(dǎo)致呼吸衰竭再發(fā)，需要重新插管，增加死亡率；而延遲撤機(jī)則會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［1］。目前臨床上常用的預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局的指標(biāo)主要有分鐘通氣量、最大吸氣壓、淺快呼吸指數(shù)（RSBI）、0.1s氣道閉合壓力和順應(yīng)性-率-氧合-壓力指數(shù)等［2］。近年來(lái)，超聲檢查越來(lái)越多的被應(yīng)用于機(jī)械通氣患者膈肌功能的評(píng)估，具有安全無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、便于床旁操作等優(yōu)點(diǎn)，其中膈肌增厚率（DTF）可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)膈肌功能，對(duì)預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局有較大幫助［3］。作者通過(guò)結(jié)合DTF和RSBI，與單獨(dú)RSBI相比較，為預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局提供新的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年3月至2018年2月本院重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18歲；（2）機(jī)械通氣時(shí)間>24h；（3）意識(shí)清楚；（4）氧 合 穩(wěn) 定（FiO2<0.5，PEEP<5cmH2OPaO2/FiO2>200mmHg）；（5）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<18歲；（2）妊娠；（3）氣管切開(kāi)患者；（4）膈肌癱瘓或原發(fā)性神經(jīng)肌肉疾病；（5）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 方法（1）自主呼吸試驗(yàn)：上述符合標(biāo)準(zhǔn)的撤機(jī)患者進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT），采用低水平壓力支持通氣（PSV）模式，壓力支持水平設(shè)為7cmH2O，PEEP≤5cmH2O?；颊呦冗M(jìn)行5minSBT，隨后進(jìn)行SBT1h，通過(guò)后進(jìn)行拔管，測(cè)量并記錄RSBI。出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)結(jié)果則被認(rèn)為SBT失?。孩俸粑l率>35次/min；②動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）<90%；③心率>140次/min或變化>20%；④收縮壓>180mmHg或<90mmHg；⑤出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、大汗等。（2）分組標(biāo)準(zhǔn)：撤機(jī)成功組：患者拔管后能維持自主呼吸>48h；撤機(jī)失敗組：患者SBT失敗或拔管后48h內(nèi)需要重新插管。（3）DTF測(cè)量：患者取半臥位，床頭抬高30°，使用頻率為10MHz的線陣探頭，將超聲探頭垂直于胸壁，并置于腋前線與腋中線之間區(qū)域的第8~10肋間隙檢查膈肌。膈肌有三層機(jī)構(gòu)，超聲顯像兩條平行高回聲帶（膈胸膜和腹膜）及中央低回聲區(qū)（膈肌本身），囑患者吸氣至肺活量（TLC），獲取超聲圖像，測(cè)量出最大膈肌厚度，后囑患者呼氣至殘氣量（RV），測(cè)量出最小膈肌厚度。計(jì)算出膈肌增厚率（DTF）：DTF=（吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度）/呼氣末膈肌厚度×100%。用同樣的方法檢測(cè)3個(gè)呼吸周期的DFT，取平均值。膈肌超聲檢查均由具有重癥超聲資質(zhì)的ICU醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組患者年齡、性別組成、BMI、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEII評(píng)分）。（2）比較兩組SBT1h時(shí)呼吸頻率、潮氣量、RSBI、DTF指標(biāo)。其中SBT失敗者在重新連接呼吸機(jī)前記錄上述指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，比較用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)價(jià)膈肌增厚率（DTF）、RSBI、DTF聯(lián)合RSBI在預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局方面的臨床價(jià)值。采用診斷試驗(yàn)計(jì)算出最佳閾值及其靈敏度、特異度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料撤機(jī)成功組患者34例，撤機(jī)失敗組患者12例，其中10例患者未能完成SBT，2例患者拔管后48h內(nèi)重新插管。兩組患者性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 右側(cè)DTF、RSBI檢測(cè)結(jié)果撤機(jī)成功組的呼吸頻率、RSBI均低于撤機(jī)失敗組（P<0.05），而潮氣量、DTF則均高于撤機(jī)失敗組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 撤機(jī)參數(shù)比較（±s）

表1 撤機(jī)參數(shù)比較（±s）

參數(shù) 撤機(jī)成功組（n=34） 撤機(jī)失敗組（n=12） P值呼吸頻率（次/min） 24.3±3.3 28.3±4.7 <0.05潮氣量（ml） 381.4±62.3 331.7±73.7 <0.05 RSBI［次/（L·min）］ 65.6±15.8 87.7±18.7 <0.05 DTF（%） 40.4±10.5 26.5±6.7 <0.05

2.3 右側(cè)DTF、RSBI、DTF聯(lián)合RSBI對(duì)撤機(jī)成功的預(yù)測(cè)價(jià)值RSBI預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的AUC及95%置信區(qū)間 為0.82（95%CI：0.68~0.96）（見(jiàn) 圖1），DTF預(yù) 測(cè)撤機(jī)成功的AUC及95%置信區(qū)間為0.88（95%CI：0.77~1.0）（見(jiàn)圖2）。膈肌超聲測(cè)量指標(biāo)DTF預(yù)測(cè)撤機(jī)成功ROC曲線YOUDEN指數(shù)最大者為最佳截點(diǎn)（26%），以DTF≥26%為截點(diǎn)，其預(yù)測(cè)撤機(jī)成功靈敏度分別為94.1%，特異度分別為66.7%。以RSBI≤105次/（min·L）為截點(diǎn)，其預(yù)測(cè)撤機(jī)成功靈敏度分別為94.1%，特異度分別為41.7%。結(jié)合DTF≥26%和RSBI≤105次/（min·L），可使得預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的特異度提升至83.3%，同時(shí)伴有靈敏度輕度下降至88.2%。見(jiàn)表2。

表2 RSBI、DTF及RSBI聯(lián)合DTF對(duì)撤機(jī)成功的預(yù)測(cè)價(jià)值（%）

圖1 RSBI的ROC曲線：AUC 0.82（95%CI：0.68~0.96）

圖2 右側(cè)DTF的ROC曲線：AUC 0.88（95%CI：0.77~1.0）

3 討論

各種原因?qū)е碌暮粑?fù)荷與呼吸肌力量不平衡時(shí)，會(huì)引起呼吸肌疲勞，患者不能耐受自主呼吸，表現(xiàn)為淺快呼吸。當(dāng)RSBI≤105次/（L·min）時(shí)，其預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的敏感度為97%，特異度為64%［4］。隨后Epstein發(fā)現(xiàn)RSBI預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的靈敏度為92%，特異度為22%［5］。Jacob的研究表明RSBI作為撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)的靈敏度和特異度分別為97%和33%［6］。RSBI預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局的特異性不高。此外，RSBI參考閾值至今仍未統(tǒng)一，不同研究報(bào)道的RSBI預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)果的閾值變化較大，從60次/（L·min）至130次/（L·min）［7-8］。目前，根據(jù)Yang和Tobin的推薦，以RSBI≤105次/（L·min）為閾值，相對(duì)有較高的靈敏度（88%~100%）和特異度（63%~67%）。但RSBI仍不是預(yù)測(cè)撤機(jī)成功最理想指標(biāo)。

膈肌是主要的呼吸肌，膈肌功能與撤機(jī)成功與否密切相關(guān)，膈肌功能障礙常會(huì)導(dǎo)致撤機(jī)延遲，增加總的機(jī)械通氣時(shí)間［9］。以往難以床邊評(píng)價(jià)膈肌功能，常用的方法如胸部X線，其敏感度和特異度都不高，而顫搐性膈神經(jīng)刺激和經(jīng)食管和胃球囊測(cè)得跨膈壓均無(wú)法床邊實(shí)施并具有侵入性，需要專門人員操作，其臨床應(yīng)用有所限制［10］。近年來(lái)，超聲評(píng)價(jià)膈肌功能受到越來(lái)越多的重視，具有無(wú)創(chuàng)、即時(shí)、動(dòng)態(tài)、可重復(fù)性、易于床邊實(shí)施等的優(yōu)點(diǎn)，能夠?qū)﹄跫∈湛s情況進(jìn)行判斷和測(cè)量［11］。

鑒于右肺比左肺具有更大的肺容積（10個(gè)亞段VS8個(gè)亞段），右側(cè)肝臟聲窗較左側(cè)脾臟聲窗能更好的顯示膈肌，更具有可操作性和可重復(fù)性，圖像清晰且有利于測(cè)量，因此本資料膈肌檢查部位均取自右側(cè)。膈肌厚度與膈肌有效收縮密切相關(guān)，但由于膈肌厚度的個(gè)體間差異，DTF被認(rèn)為是更可靠的預(yù)測(cè)膈肌功能的方法。Michele等發(fā)現(xiàn)膈肌增厚率與反映呼吸肌做功的食管壓壓力時(shí)間乘積（PTPes）、跨膈壓壓力時(shí)間乘積（PTPdi）具有良好相關(guān)性，能有效反映膈肌收縮及呼吸肌做功能力［12］。此外，多項(xiàng)研究也表明DTF與撤機(jī)結(jié)果密切相關(guān)，撤機(jī)成功組常具有更高的DTF。Ali等報(bào)道，DTF>30%預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的敏感度和特異度分別為97.3%和85.2%［13］。Farghly等研究表明，DTF>34.5%作為預(yù)測(cè)撤機(jī)成功指標(biāo)，其敏感度為90%，特異度為64.3%［14］。而B(niǎo)lumhof等發(fā)現(xiàn)以DTF>20%為截點(diǎn)預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的敏感度和特異度分別為88.9%和75.0%［15］。本資料結(jié)果表明撤機(jī)成功組相比撤機(jī)失敗組具有更高的DTF，DTF≥26%時(shí)預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的靈敏度為94.1%，特異度為66.7%，是預(yù)測(cè)撤機(jī)成功與否的較好指標(biāo)。同時(shí)與單獨(dú)的RSBI指標(biāo)相比，結(jié)合DTF≥26%和RSBI≤105次/（L·min），可提高預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的特異度，同時(shí)伴有靈敏度輕度下降，具有更高的準(zhǔn)確度。

綜上所述，DTF是預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的有效指標(biāo)。與單獨(dú)的RSBI相比，DTF聯(lián)合RSBI能更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)果，是更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。