沈慧玲 王靜 阮蕓 王秀景 姚佳琦 譚擎纓*

腦白質(zhì)病變（WML）又稱腦白質(zhì)疏松，是一種腦小血管疾病，其病理學(xué)改變包括髓鞘脫失和腦白質(zhì)低灌注，其發(fā)病機制主要包括腦內(nèi)低灌注所致缺血缺氧、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等［1］。腦白質(zhì)病變被認為與2型糖尿病患者認知功能下降、抑郁等密切相關(guān)［2-3］。研究表明高血壓、肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等是促進2型糖尿病患者腦白質(zhì)病變發(fā)展的重要因素［4-5］。肥胖相關(guān)評估指標(biāo)身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍（WC）與腦白質(zhì)病變發(fā)生、發(fā)展呈正相關(guān)［3-5］。近年來，CT下測量腹部脂肪分布技術(shù)的開展，腹腔內(nèi)臟脂肪面積（VA）、及其與皮下脂肪面積的比值（VSR）被認為更能準(zhǔn)確評估肥胖，且文獻報道腹腔內(nèi)臟脂肪面積與胰島素抵抗、血脂紊亂等密切相關(guān)［6-8］。本文探討2型糖尿病男性患者腹部脂肪分布對腦白質(zhì)病變發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2014年1月至2016年12月本院2型糖尿病患者。納入2型糖尿病患者241例，平均年齡（54.7±9.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）男性；（2）符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；（3）使用口服降糖藥治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴重慢性疾病，如腎功能在慢性腎臟病≤3期，嚴重心律失常、心功能衰竭，嚴重肝功能不全，慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暫停綜合征及動脈閉塞癥患者；（2）有腦腫瘤、急性腦梗死、腦外傷、出血性腦卒中、腦炎、癲癇、中毒性腦病、多發(fā)性硬化癥等累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)患者。所有患者自愿參與本項目并簽署知情同意書。

1.2 方法（1）CT腹部脂肪檢測：采用GEdiscoveryCT750HD，120KV，150~400Ma，0.6s，掃 描 層 厚5mm，層間距5mm，螺距0.984：1，矩陣512×512，迭代重建為SS30slice30%，標(biāo)準(zhǔn)算法，重建層厚0.625mm?；颊呷⊙雠P位，屏氣狀態(tài)下在臍平面進行掃描。將重建薄層數(shù)據(jù)傳輸至GEAW4.5工作站進行分析，沿腹部皮膚輪廓及腹壁肌外緣畫出皮下脂肪興趣區(qū)，沿腹壁肌內(nèi)緣及脊柱前緣畫出腹腔及腹膜后脂肪興趣區(qū)，設(shè)定脂肪密度范圍，由計算機分別完成興趣區(qū)內(nèi)腹腔內(nèi)臟脂肪面積（VA）及皮下脂肪面積（SA）。腹腔內(nèi)臟脂肪面積與皮下脂肪面積比值（VSR）=VA/SA。（2）腦白質(zhì)病變的評估：所有患者進行頭顱磁共振T1及T2加權(quán)成像掃描，經(jīng)2名影像科醫(yī)師閱片，在T1像上為低信號，T2像上為高信號，主要分布于雙側(cè)腦室旁、放射冠及半卵圓中心的點狀或斑片狀病灶被評定為腦白質(zhì)病變。（3）采集一般情況及代謝生化指標(biāo)：所有患者均于入院時采集年齡、病程、吸煙史、飲酒史，測量身高、體重、腰圍、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）；所有患者禁食12h后，次日清晨采集肘靜脈血，檢測糖化血紅蛋白（HbA1C）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、甘油三酯（TG）。計算體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2；計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=空腹胰島素（mIU/L）×空腹血糖（mmol/L）/22.5。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，多組間比較采用ANOVA分析，兩兩比較采用bonferroni法。計數(shù)資料用構(gòu)成比表示，多組間比較采用person卡方檢驗，兩組間比較采用bonferroni法校正。相關(guān)分析采用sperman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按BMI分組結(jié)果根據(jù)所有患者BMI，用四分法分成4組：Q1：BMI≤23.50kg/m2，共62例患者，其中21例有腦白質(zhì)病變；Q2：23.50kg/m227.30kg/m2，共59例患者，其中20例有腦白質(zhì)病變。4組患者腦白質(zhì)病變發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.463）。

2.2 按WC分組結(jié)果根據(jù)所有患者的WC，用四分法分成4組：Q1：WC≤86.0cm，共67例患者，其中23例有腦白質(zhì)病變；Q2：86.0cm98.0cm，共52例患者，其中19例有腦白質(zhì)病變。4組患者腦白質(zhì)病變發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.96）。

2.3 按VA分組結(jié)果根據(jù)所有患者的腹腔內(nèi)臟脂肪面積（VA），用四分法分成4組：Q1：VA≤132.44dm2，共60例患者，其中21例有腦白質(zhì)病變；Q2：132.44dm2209.02dm2，共60例患者，其中21例有腦白質(zhì)病變。4組患者中腦白質(zhì)病變發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.977）。

2.4 按VSR分組結(jié)果根據(jù)所有患者的腹內(nèi)脂肪與皮下脂肪面積比值（VSR），用四分法分成4組：Q1：VSR≤0.9860，共60例患者；Q2：0.98601.5167，共60例患者。4組患者中發(fā)生腦白質(zhì)病變中Q3、Q4組明顯高于Q2組（P<0.05）。

表1 按VSR分組患者腦白質(zhì)病變發(fā)生率、一般及代謝情況比較

2.5 Sperman相關(guān)分析結(jié)果VSR分組的Q3及Q4組中，VSR與空腹胰島素（r=0.190，P=0.006）、胰島素抵抗指數(shù)（r=0.182，P=0.023）呈正相關(guān)。

3 討論

近年來，在2型糖尿病患者中的腦白質(zhì)病變研究逐漸增多。VanAgtmaal等［9］在隊列研究中發(fā)現(xiàn)糖耐量異常及2型糖尿病患者與正常糖耐量者相比均有更大的腦白質(zhì)病變體積。Huges等［10-11］發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的腦白質(zhì)病變與患者認知功能減退相關(guān)。在進一步的研究中，發(fā)現(xiàn)高血壓、血脂紊亂、肥胖及胰島素抵抗將促進2型糖尿病患者中腦白質(zhì)病變的發(fā)生與發(fā)展［4-5］。

腹部脂肪，分為腹腔內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪，兩者對代謝可能有不同的影響。腹腔內(nèi)臟脂肪可分泌多種脂肪因子，增加機體胰島素抵抗及系統(tǒng)性炎癥，與糖耐量異常、血脂紊亂、高血壓等均密切相關(guān)［12-14］。譚擎纓等研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者腹腔內(nèi)臟脂肪面積與空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)呈正相關(guān)［6］。王靜等研究中發(fā)現(xiàn)隨腹腔內(nèi)臟脂肪面積增加，血清內(nèi)脂肪細胞因子內(nèi)脂素亦增加，而內(nèi)脂素與空腹胰島素、胰島素抵抗呈正相關(guān)［15］。而皮下脂肪，對胰島素抵抗及糖脂代謝有與腹腔內(nèi)臟脂肪不同的作用［16］。因此，VSR可能與胰島素抵抗及糖脂代謝密切關(guān)系。Katsuyama等［17］對肥胖患者的研究中，VSR與甘油三酯水平顯著相關(guān)。在糖尿病患者的研究中，Tatsuya等［18］發(fā)現(xiàn)VSR與糖化血紅蛋白正相關(guān)。王媛媛等［19］研究中，2型糖尿病組患者的VSR與胰島素抵HOMA-IR的對數(shù)呈正相關(guān)，提示VSR是評估胰島素抵抗的敏感指標(biāo)。

本資料顯示，腦白質(zhì)病變發(fā)生率在以體重指數(shù)、腰圍及VA分組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，僅VSR影響腦白質(zhì)病變的發(fā)生。且VSR在其分組的Q3和Q4中與空腹胰島素、HOMA-IR成正相關(guān)，推測高水平空腹胰島素、HOMA-IR與2型糖尿病患者腦白質(zhì)病變發(fā)生相關(guān)。Keith等在父母患有癡呆而當(dāng)前認知功能正常的中年人群中發(fā)現(xiàn)，高胰島素血癥與其發(fā)生腦白質(zhì)病變及認知功能減退獨立相關(guān)［20］。同樣在急性腦梗死患者中，有腦白質(zhì)病變組胰島素抵抗指數(shù)明顯與高于無腦白質(zhì)病組，提示胰島素抵抗與腦白質(zhì)病變密切相關(guān)［21］。以往研究證實在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，由胰島素介導(dǎo)內(nèi)皮細胞生成NO的機制受損，引起機體血管內(nèi)皮功能失調(diào)，影響機體血壓、血管的舒張及收縮，進一步可引起腦小血管疾?。?2］。然而關(guān)于胰島素抵抗促進腦白質(zhì)病變發(fā)生、發(fā)展的機制還不十分明確，值得進一步研究。

本資料顯示，VSR與空腹胰島素、HOMA-IR呈正相關(guān)，且均與腦白質(zhì)病變發(fā)生相關(guān)。因此認為VSR越大，即腹腔內(nèi)臟脂肪分布相對皮下脂肪越多，2型糖尿病男性患者可能越易發(fā)生腦白質(zhì)病變，此關(guān)系可能與胰島素抵抗相關(guān)。