胡小華

摘要：2019年1月10日至11日，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保障改革進(jìn)一步深入，“繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式的改革，充分借助大數(shù)據(jù)等手段，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置”，這項(xiàng)重點(diǎn)工作將對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理帶來深刻的變革。文章對(duì)醫(yī)保支付方式在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的形態(tài)進(jìn)行描述，對(duì)醫(yī)保支付方式改革給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理帶來的影響進(jìn)行分析，并提出相關(guān)改進(jìn)措施的探討，以此望對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作的深化有所幫助，更好的發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用作出貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付改革;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu);財(cái)務(wù)管理

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)保支付方式的改革作為醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)工作，在破解人民群眾普遍關(guān)心的“看病難”問題上，在采取分級(jí)診療的重大制度上，越來越發(fā)揮著關(guān)鍵作用，也使得各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理工作迎來更大發(fā)展空間，同時(shí)也面臨著更大的挑戰(zhàn)。醫(yī)保支付機(jī)制的完善與基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)休戚相關(guān)，如何在支付機(jī)制改革的引領(lǐng)下，通過做好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的變革，積極發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)底作用，保障公共衛(wèi)生體系的健康發(fā)展是一個(gè)重要的課題。本文從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)與醫(yī)保支付方式存在的形態(tài)入手，通過闡述改革給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的收入變化、成本變化、組織變化，深入剖析對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作的影響，如何迎接改革的變化，有抓手、有措施、積極采用科學(xué)合理的方式進(jìn)行應(yīng)對(duì)，優(yōu)化與強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理。

一、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付方式改革的內(nèi)容

《意見》提出，要針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。要求醫(yī)?；痤A(yù)算管理，完善總額控制，積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算管理、按病種付費(fèi)等結(jié)合應(yīng)用。2019年3月8日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主任馬曉偉在人民大會(huì)堂“部長(zhǎng)通道”上說，破解人民群眾普遍關(guān)心的“看病難”問題是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，最現(xiàn)實(shí)的辦法就是采取分級(jí)診療制度。做到分級(jí)診療艱巨而復(fù)雜、很不容易，需要在構(gòu)建整合醫(yī)療服務(wù)體系、提高基層醫(yī)療服務(wù)水平、推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)底作用等方面做好工作。國(guó)家衛(wèi)健委正在加大力度推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉、工作重心下移。

伴隨分級(jí)診療制度深入推行，基層醫(yī)保支付機(jī)制改革將對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展規(guī)模，發(fā)展水平直接發(fā)揮作用，并深刻影響，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理工作。

二、醫(yī)保支付方式改革對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的影響

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，科學(xué)的醫(yī)保支付機(jī)制給財(cái)務(wù)管理帶來以下直接影響。

（一）財(cái)務(wù)資金流的改善給財(cái)務(wù)管理帶來了風(fēng)險(xiǎn)和難度

科學(xué)的醫(yī)保支付機(jī)制在有效發(fā)揮患者分流、引流的作用，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接增加了醫(yī)療服務(wù)量，擴(kuò)大了服務(wù)規(guī)模，增加了收入。如起付線，支付比例的差別，會(huì)起到經(jīng)濟(jì)杠桿作用，會(huì)讓更多的社區(qū)增加對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇;如按人頭支付可以增加社區(qū)居民到社區(qū)就診次數(shù);按項(xiàng)目付費(fèi)，可以影響患者住院時(shí)間和診療項(xiàng)目，進(jìn)而增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。收入的增加同時(shí)增加了資金流，伴生了資金管理風(fēng)險(xiǎn)，增加了財(cái)務(wù)管理難度。

（二）醫(yī)保制度的改革及相關(guān)政策的落地使得財(cái)務(wù)工作變得復(fù)雜化

科學(xué)的醫(yī)保支付機(jī)制，推動(dòng)了合理配置資源，強(qiáng)化了成本運(yùn)行與控制。醫(yī)保支付中的總預(yù)算預(yù)付制，按照估算費(fèi)用支付，節(jié)約了資源，保證了資金的合理利用，但為了控制不超過支付費(fèi)用范圍，促使財(cái)務(wù)人員在實(shí)際支付精打細(xì)算，更注重對(duì)成本事務(wù)中管理;醫(yī)保資金第三方結(jié)算的辦法，如何通過財(cái)務(wù)核算的正確、精確，為及時(shí)收回補(bǔ)償資金，降低資金運(yùn)行成本顯得更為重要;醫(yī)保支付范圍的不斷擴(kuò)大、轉(zhuǎn)診的比例提高、異地社保結(jié)算的推行等一系列政策的落地，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)模不斷擴(kuò)大的變化進(jìn)程中還會(huì)不斷增加日常成本，這些勢(shì)必增加財(cái)務(wù)管理的復(fù)雜度。

（三）醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，勢(shì)必要求財(cái)務(wù)人員擁有更高的技能

科學(xué)的醫(yī)保支付機(jī)制在影響醫(yī)療人員的服務(wù)水平和質(zhì)量的同時(shí)，促進(jìn)財(cái)務(wù)人員不斷地提升自身綜合素養(yǎng)，提高財(cái)務(wù)管理能力。醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來的公益性機(jī)構(gòu)向公益+經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變，財(cái)務(wù)核算也有單一的收支型核算向注重成本效益的經(jīng)營(yíng)型核算轉(zhuǎn)變，財(cái)務(wù)人員必須掌握事業(yè)、企業(yè)等專業(yè)的財(cái)務(wù)技能，通過完善的財(cái)務(wù)制度，有效的管理方法，解決業(yè)務(wù)中的難度，應(yīng)對(duì)好業(yè)務(wù)的復(fù)雜度。

（四）信息化的推進(jìn)不容忽視

科學(xué)的醫(yī)保支付機(jī)制在促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高管理水平，更注重計(jì)算機(jī)信息化建設(shè)。醫(yī)保支付方式改革，和以往最大的不同就在于信息源的多樣化、及信息種類的多樣化，此時(shí)如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理工作無法及時(shí)更新其管理方式，那么定會(huì)使得改革后大量的信息無法得到處理，進(jìn)而使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理工作產(chǎn)生較大的問題。

（五）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不斷加大

醫(yī)保支付改革給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了機(jī)遇，同時(shí)孕育了風(fēng)險(xiǎn)。首先基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)規(guī)模不斷變大，增加了資金管理風(fēng)險(xiǎn);其次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理跟不上與第三方結(jié)算數(shù)據(jù)不正確，引起的壞賬風(fēng)險(xiǎn)增多;第三基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為欺詐騙保的又一溫床。

三、醫(yī)保支付方式改革對(duì)基層醫(yī)療財(cái)務(wù)管理影響的應(yīng)對(duì)措施

從上述分析中，看出醫(yī)保支付方式的改革，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作帶來了諸多方面的影響，隨著醫(yī)療改革的不斷深入，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理勢(shì)在必行，具體措施如下。

（一）建立科學(xué)預(yù)算機(jī)制與成本核算機(jī)制

全面預(yù)算是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作的重要組成部分，也是醫(yī)保支付方式改革中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需解決的問題，建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完整的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合支付改革中總預(yù)算方式，通過流程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，精細(xì)化收支的預(yù)算管理;開展病種成本核算，明確各項(xiàng)設(shè)備的檢查、藥品及診療服務(wù)的成本定價(jià)，在具體病種上基于臨床路徑的規(guī)范進(jìn)行：一是以項(xiàng)目成本作為核算基礎(chǔ)，計(jì)算病種的核算基數(shù)，結(jié)合臨床進(jìn)行修正，建立一定標(biāo)準(zhǔn)的病種核算數(shù)據(jù);二是與社會(huì)平均醫(yī)療項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)結(jié)合，優(yōu)化核算病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）提高財(cái)務(wù)人員素養(yǎng)與管理水平

通過培訓(xùn)提高現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員的專業(yè)能力、完善財(cái)務(wù)管理制度、規(guī)范財(cái)務(wù)操作流程，提高財(cái)務(wù)人員操作能力與工作效率;降低非專業(yè)人員的比例，嘗試引進(jìn)外部先進(jìn)專業(yè)管理人才，注入新型管理理念;培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)。

（三）引進(jìn)管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)共享

通過引進(jìn)先進(jìn)信息管理平臺(tái)來實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療信息的充分利用，通過對(duì)信息管理平臺(tái)的不斷完善，使其更好的適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)而更好的促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用跨越支付的落實(shí)，幫助患者完成醫(yī)保支付，給患者帶來諸多便利的同時(shí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的效率以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)信息處理的及時(shí)性?，F(xiàn)階段，微信與支付寶已成為主流支付方式，信息平臺(tái)也要抓住這一特點(diǎn)，設(shè)置專門入口，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理。

（四）提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力

應(yīng)對(duì)資金管理風(fēng)險(xiǎn)，須建立崗位分工，相互監(jiān)督;現(xiàn)金日清日結(jié)，及時(shí)送交銀行;收支有章有據(jù)，有流程管理。應(yīng)對(duì)壞賬風(fēng)險(xiǎn)增多，充分利用大數(shù)據(jù)，信息自動(dòng)化，提高醫(yī)保支付結(jié)算的精確性、及時(shí)性，減少結(jié)算不足給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的損失。應(yīng)對(duì)欺詐騙保，隨著云計(jì)算與云平臺(tái)的廣泛應(yīng)用，加強(qiáng)對(duì)大數(shù)據(jù)安全性的應(yīng)用，加入人臉識(shí)別、指紋等系統(tǒng)身份驗(yàn)證功能，杜絕利用平臺(tái)信息騙取保費(fèi);積極響應(yīng)國(guó)家藥品準(zhǔn)入、集中帶量談判工作，減少采購(gòu)過程中的舞弊、貪污行為;通過優(yōu)化審計(jì)模式，審計(jì)人員職業(yè)化，提高審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)預(yù)警，控制風(fēng)險(xiǎn)在最小范圍。

四、結(jié)論

綜上所述，醫(yī)保支付改革對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理工作提出了更高的要求，具有深遠(yuǎn)的影響，唯有采取積極的措施，控制好風(fēng)險(xiǎn)，盡快提升財(cái)務(wù)管理水平，并協(xié)助提高綜合醫(yī)療服務(wù)的效率，才能在分級(jí)診療制度改革與醫(yī)保支付改革的大發(fā)展中，走出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色之路。

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（作者單位：無錫市劉潭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）