復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

以免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）為代表的癌癥免疫治療具有與既往傳統(tǒng)放化療和靶向治療不同的機(jī)制，為腫瘤患者帶來新的希望。多種ICI已被多國藥品管理部門批準(zhǔn)用于不同瘤種的治療。盡管部分患者可獲得長期持續(xù)應(yīng)答，但I(xiàn)CI單藥的客觀緩解率（objective response rate，ORR）并不高，在某些二線及以上治療的研究中應(yīng)答率僅10%～20%［1-2］。如何充分利用這一新型治療手段使更多患者獲益是腫瘤學(xué)家關(guān)注的熱點。臨床研究顯示，聯(lián)合不同機(jī)制的ICI有助于提高療效［3-7］。目前程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）抑制劑和溶細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytolytic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4）抑制劑的聯(lián)合治療方案已獲美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、初治中高危晚期腎細(xì)胞癌、經(jīng)治DNA錯配修復(fù)缺陷/高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（mismatch repair-deficient/microsatellite instability-high，dMMR/MSI-H）型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）、索拉非尼經(jīng)治肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），以及初治非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者，在胃癌等其他瘤種中也觀察到一定療效。本文旨在對ICI聯(lián)合治療的機(jī)制、藥代動力學(xué)及其用于不同瘤種的有效性和安全性進(jìn)行綜述。

1 ICI聯(lián)合治療的機(jī)制

1.1 抗PD-1和抗CTLA-4單克隆抗體的作用機(jī)制

Ipilimumab是最早獲批用于癌癥治療的抗CTLA-4單克隆抗體（單抗）類ICI。CTLA-4是表達(dá)在調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）、活化CD4+T細(xì)胞及耗竭樣T細(xì)胞等表面的免疫抑制分子?？乖岢始?xì)胞（antigen-presenting cell，APC）上的CD80/CD86通過與共刺激受體CD28結(jié)合活化免疫反應(yīng)，而CTLA-4以更強(qiáng)的親和力與CD28競爭結(jié)合CD80/CD86，使CD28從APC上脫落，從而限制其進(jìn)一步介導(dǎo)免疫激活、誘導(dǎo)免疫耐受并產(chǎn)生耗竭樣T細(xì)胞［8］。使用抗CTLA-4單抗可以阻斷上述抑制作用，恢復(fù)由CD28與CD80/CD86結(jié)合介導(dǎo)的免疫激活信號，刺激淋巴結(jié)中腫瘤特異性T細(xì)胞活化和增殖。由于腫瘤微環(huán)境中也存在表達(dá)CTLA-4的Treg和耗竭樣T細(xì)胞，因此抗CTLA-4單抗在腫瘤局部也可發(fā)揮作用［8-9］。此外，全人源性免疫球蛋白G1（immunoglobulin G1，IgG1）制劑ipilimumab與Treg細(xì)胞表面的CTLA-4分子結(jié)合還可發(fā)揮抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）作用，誘導(dǎo)腫瘤微環(huán)境中的巨噬細(xì)胞清除高表達(dá)CTLA-4的Treg，保留低表達(dá)CTLA-4的CD8+效應(yīng)T細(xì)胞，提高抗腫瘤免疫反應(yīng)效率［10］?？笴TLA-4單抗還可在適應(yīng)性免疫應(yīng)答啟動和早期階段刺激Th1樣CD4+T細(xì)胞擴(kuò)增，促進(jìn)記憶性T細(xì)胞的形成以及向腫瘤組織遷移［11］。

另一種免疫抑制分子PD-1通常表達(dá)在循環(huán)腫瘤特異性T細(xì)胞、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞和腫瘤微環(huán)境中其他細(xì)胞表面，與表達(dá)在腫瘤細(xì)胞或腫瘤浸潤免疫細(xì)胞表面的程序性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）結(jié)合，傳遞免疫抑制信號。使用抗PD-1或PD-L1單抗可阻斷該抑制信號，增強(qiáng)CD8+效應(yīng)T細(xì)胞增殖和腫瘤局部免疫應(yīng)答。其他類型免疫細(xì)胞（如樹突狀細(xì)胞、B細(xì)胞）也可受PD-1/PD-L1通路抑制，因此抗PD-1或PD-L1單抗可同時產(chǎn)生非T細(xì)胞依賴的抗腫瘤效應(yīng)［8，12］。

1.2 抗PD-1和抗CTLA-4的協(xié)同作用

CTLA-4和PD-1途徑在抗腫瘤免疫中均扮演了“剎車”的角色，但兩者在作用機(jī)制、主要作用部位（淋巴結(jié)和腫瘤微環(huán)境）和影響的免疫應(yīng)答階段（T細(xì)胞激活階段和效應(yīng)階段）方面有所區(qū)別，因而同時阻斷這兩條通路極有可能發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)［1，8，13-14］。動物實驗發(fā)現(xiàn)，與單獨阻斷PD-1相比，聯(lián)合抗CTLA-4單抗可提高小鼠對腫瘤的免疫應(yīng)答并促進(jìn)產(chǎn)生記憶T細(xì)胞預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)［15］，促進(jìn)腫瘤退縮、減少Treg細(xì)胞和增強(qiáng)腫瘤局部淋巴細(xì)胞浸潤的作用得到累加，耗竭樣CD8+T細(xì)胞減少，激活的CD8+效應(yīng)T細(xì)胞和Th1樣CD4+效應(yīng)T細(xì)胞增多［16］。流式細(xì)胞術(shù)分析顯示，抗PD-1單藥僅誘導(dǎo)PD-1+CD8+T細(xì)胞增殖，而聯(lián)合組同時誘導(dǎo)PD-1+和PD-1低表達(dá)CD8+T細(xì)胞增殖［16］。

2 抗PD-1和抗CTLA-4聯(lián)合治療的藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)

藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)（pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD）分析顯示，抗PD-1單抗納武利尤單抗和抗CTLA-4單抗ipilimumab聯(lián)用不影響ipilimumab的代謝清除［17］。與納武利尤單抗單藥相比，納武利尤單抗清除率在聯(lián)用ipilimumab每6周1 mg/kg時升高17%，聯(lián)用ipilimumab每3周3 mg/kg時升高29%，聯(lián)用ipilimumab每3周或每12周1 mg/kg時無明顯差異［18］。針對不同人群的研究顯示，亞洲或中國患者接受納武利尤單抗、帕博利珠單抗（抗PD-1單抗）或ipilimumab單藥治療的PK/PD與非亞洲患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義［18-19］。在中國經(jīng)治實體瘤患者中開展的Ⅰ/Ⅱ期CheckMate-672研究旨在評估納武利尤單抗3 mg/kg每2周1次聯(lián)合ipilimumab 1 mg/kg每6周1次（隊列A）、納武利尤單抗3 mg/kg聯(lián)合ipilimumab 1 mg/kg每3周1次共4次隨后納武利尤單抗240 mg每2周1次（隊列B）、納武利尤單抗1 mg/kg聯(lián)合ipilimumab 3 mg/kg每3周1次共4次隨后納武利尤單抗240 mg每2周1次（隊列C）3種劑量方案用于中國患者的PK/PD特征，初步結(jié)果顯示，聯(lián)合治療中納武利尤單抗和ipilimumab的PK數(shù)據(jù)與既往其他Ⅰ期研究中各單藥治療的PK數(shù)據(jù)相似［20］。

3 ICI聯(lián)合治療在多瘤種中的探索

3.1 不同瘤種臨床試驗中的有效性結(jié)果

黑色素瘤ICI聯(lián)合治療的優(yōu)勢最早在惡性黑色素瘤中被證實（表1）。全球Ⅲ期臨床試驗（CheckMate-067）中，初治不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者接受納武利尤單抗聯(lián)合ipilimumab治療后，ORR（57.6% vs 19.0%）、主要終點無進(jìn)展生存時間（progression-free survival，PFS；11.5個月 vs 2.9個月，P＜0.001）和長期隨訪總生存（overall survival，OS；未達(dá)到 vs 19.9個月，5年OS率52% vs 26%，P＜0.001）均優(yōu)于ipilimumab單藥［3-4，21］。此外，Ⅰb期臨床試驗中晚期黑色素瘤患者接受帕博利珠單抗聯(lián)合ipilimumab治療的耐受性尚可，ORR為61%，估計1年P(guān)FS率為69%，1年OS率為89%［22］。

3.1.1 腎細(xì)胞癌

全球Ⅲ期臨床試驗（CheckMate-214）中，初治中高危晚期腎細(xì)胞癌患者接受納武利尤單抗（3 mg/kg）聯(lián)合ipilimumab（1 mg/kg）治療的ORR（42% vs 27%，P＜0.001）和OS（未達(dá)到vs 26.0個月，P＜0.001）均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療舒尼替尼［23］。長達(dá)42個月的隨訪顯示，聯(lián)合治療組維持OS獲益（47.0個月 vs 26.6個月，P＜0.001）［24］。

3.1.2 結(jié)直腸癌

dMMR/MSI-H腫瘤能產(chǎn)生大量突變和腫瘤新抗原，對ICI治療有較好的應(yīng)答。Ⅱ期臨床試驗（CheckMate-142）中，伴dMMR/MSI-H的經(jīng)治mCRC（76%既往至少接受過二線治療）患者接受納武利尤單抗（3 mg/kg）聯(lián)合ipilimumab（1 mg/kg）治療的ORR為58%，1年P(guān)FS和OS率分別為71%和85%［25］，同研究中納武利尤單抗單藥治療隊列中分別為32%、50%和73%［26］。聯(lián)合治療隊列的PFS和OS曲線更平緩，24個月PFS率和OS率高達(dá)60%和74%，有效患者的療效維持時間更長［25］。這些結(jié)果提示在阻斷PD-1的基礎(chǔ)上增加CTLA-4抑制劑有助于改善長期療效。此外，CheckMate-142一線治療隊列顯示納武利尤單抗（3 mg/kg）每2周1次聯(lián)合ipilimumab（1 mg/kg）每6周1次方案用于初治dMMR/MSI-H mCRC患者，ORR達(dá)到69%（其中6例完全緩解），24個月PFS和OS率分別為74%和79%［27］。NICHE研究還顯示，可切除結(jié)腸癌患者接受1劑ipilimumab（1 mg/kg，第1天）聯(lián)合2劑納武利尤單抗（3 mg/kg，第1、15天）治療后6周內(nèi)手術(shù)，20例dMMR患者均達(dá)到病理學(xué)緩解［28］，提示這種聯(lián)合方案有望成為未來dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)新輔助治療。

近年研究發(fā)現(xiàn)DNA錯配修復(fù)功能完好/微衛(wèi)星穩(wěn)定（mismatch repair-proficient/microsatellite stable，pMMR/MSS）型結(jié)直腸癌中腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden，TMB）較高的患者接受ICI聯(lián)合治療可能有效。Ⅱ期臨床試驗CCTG CO.26中，TMB≥28個突變/Mb的難治性mCRC患者（絕大多數(shù)為pMMR）接受PD-L1抑制劑度伐利尤單抗聯(lián)合CTLA-4抑制劑tremelimumab每4周1次治療4個周期，OS優(yōu)于最佳支持治療對照組（5.5個月 vs 3.0個月，P=0.004）；而在TMB＜28個突變/Mb亞組中，兩組OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義［29］。

表1 ICI聯(lián)合治療在各瘤種中的臨床有效性Tab.1 Efficacy of ICI combinations in different types of tumor

3.1.3 肝癌

Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗（CheckMate-040）顯示，接受不同劑量納武利尤單抗聯(lián)合ipilimumab治療的索拉非尼經(jīng)治HCC患者ORR為31%～32%，并且表現(xiàn)出持久應(yīng)答；而同研究中接受納武利尤單抗單藥治療的患者為14%～19%。與其他聯(lián)合治療劑量方案相比，接受納武利尤單抗（1 mg/kg）聯(lián)合ipilimumab（3 mg/kg）每3周1次治療4個周期，后改為納武利尤單抗240 mg每2周1次劑量方案治療的患者中位OS較長［6］。

3.1.4 肺癌

近年來抗PD-1/PD-L1單抗已成為NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療之一，ICI聯(lián)合治療有望帶來進(jìn)一步獲益。Ⅲ期臨床試驗（CheckMate-227）顯示，初治NSCLC患者接受納武利尤單抗（3 mg/kg每2周1次）聯(lián)合ipilimumab（1 mg/kg每6周1次）治療的OS優(yōu)于化療組（17.1個月 vs 13.9個月，HR=0.73，95% CI：0.64～0.84）。聯(lián)合治療在維持長期緩解方面有一定優(yōu)勢，PD-L1≥1%的患者中，聯(lián)合治療和納武利尤單抗單藥治療組中位緩解維持時間分別為23.2和15.5個月；PD-L1＜1%的患者中分別為18.0和8.3個月［7］。另一方面，評估帕博利珠單抗聯(lián)合ipilimumab用于經(jīng)治NSCLC患者的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗（KEYNOTE 021）未達(dá)到既定研究目標(biāo)（ORR為30%，與ORR＞20%的目標(biāo)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.085 8）［30］。此外，Ⅲ期臨床試驗（CheckMate-9LA）顯示，另一種ICI雙藥聯(lián)合2個周期化療方案可有效地用于Ⅳ期NSCLC患者的一線治療，與標(biāo)準(zhǔn)4個周期化療相比，接受納武利尤單抗、ipilimumab聯(lián)合2個周期含鉑雙藥化療的患者OS明顯延長，在中期分析時達(dá)到主要終點（HR=0.69，P=0.000 6），且獲益不受患者PD-L1水平的影響［31］。

3.1.5 胃癌及食管癌

ICI聯(lián)合治療用于胃癌及食管癌患者的研究尚處于早期階段，當(dāng)前數(shù)據(jù)顯示聯(lián)合治療獲益并不明顯。Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗（CheckMate-032）顯示，納武利尤單抗單藥、納武利尤單抗1 mg/kg聯(lián)合ipilimumab 3 mg/kg，以及納武利尤單抗3 mg/kg聯(lián)合ipilimumab 1 mg/kg治療的化療難治性胃、食管或食管胃交界處癌患者，ORR分別為12%、24%和8%，12個月OS率分別為39%、35%和24%［32］。

由于空氣-水冷卻器要座落在電機(jī)頂部，電機(jī)頂部必須加接口和開孔，所以初軋和精軋預(yù)先制訂了安裝工序，如圖3所示，以保障現(xiàn)場改裝的順利進(jìn)行。安裝工序制訂后，與港陸廠有關(guān)技術(shù)人員商討，并取得一致意見。

3.2 瘤種和劑量對聯(lián)合治療有效性的潛在影響

不同瘤種患者在腫瘤微環(huán)境中導(dǎo)致免疫抑制的機(jī)制、TMB、新抗原形成、抗原釋放、免疫原性水平等方面均存在一定的潛在差異，可能影響T細(xì)胞激活和抗腫瘤免疫應(yīng)答［14，33］，由此可導(dǎo)致不同瘤種患者治療有效性的差異。不同ICI聯(lián)合治療劑量方案對療效的影響可能源于IgG1分子ipilimumab的ADCC作用。大多數(shù)抗PD-1/PD-L1制劑無ADCC作用，在機(jī)體中表現(xiàn)為純拮抗作用，超過一定劑量后不提高療效，而ipilimumab的劑量與療效和安全性均有明顯相關(guān)性［34-35］。已獲美國FDA批準(zhǔn)的劑量方案見表2。

表2 已獲美國FDA批準(zhǔn)的ICI聯(lián)合治療用藥方案Tab.2 Dosing regimens of ICI combinations approved by U.S.Food and Drug Administration

此外，一些研究顯示，ICI的療效可受患者體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）的影響，其原因可能與高BMI患者的免疫抑制表型和慢性炎癥患病率較高有關(guān)［36-37］。Donnelly等［38］報告超重（BMI 25～30 kg/m2）和肥胖（BMI≥30 kg/m2）惡性黑色素瘤患者聯(lián)合治療后的PFS獲益明顯優(yōu)于體質(zhì)量正常的患者；Naik等［39］報告此類獲益僅限于輕度肥胖（BMI 25～35 kg/m2）患者。體質(zhì)量因素對其他瘤種患者ICI聯(lián)合治療效果的影響有待進(jìn)一步評估。

3.3 ICI聯(lián)合治療的安全性

接受ICI聯(lián)合治療的患者不良事件發(fā)生率總體高于單藥治療組。上述多項臨床試驗中，接受納武利尤單抗聯(lián)合ipilimumab方案治療患者≥3級的治療相關(guān)不良事件（treatment-related adverse event，TRAE）發(fā)生率為20%～55%，而納武利尤單抗單藥治療對照組中為12.9%～18.9%［3，5，7，23，27，30，32］。聯(lián)合治療中TRAE發(fā)生率與CTLA-4單抗劑量相關(guān)。例如近期研究中接受納武利尤單抗3 mg/kg聯(lián)合ipilimumab 1 mg/kg方案治療的患者≥3級TRAE發(fā)生率可控制在30%左右，低于較早研究中使用ipilimumab 3 mg/kg的方案（＞50%，表3）。

盡管ICI聯(lián)合治療的TRAE發(fā)生率高于ICI單藥，但可能仍低于其他傳統(tǒng)治療（化療或靶向治療），或與之相似。CheckMate-214研究中，納武利尤單抗聯(lián)合ipilimumab和舒尼替尼對照組≥3級TRAE發(fā)生率分別為46%和63%［23］；CheckMate-227研究中，納武利尤單抗聯(lián)合ipilimumab組和化療對照組該比例分別為32.8%和36.0%［7］。

表3 ICI聯(lián)合治療的劑量方案與安全性Tab.3 Safety of ICI combinations in different dosing regimens

ICI相關(guān)不良事件具有一定的特征性。與抗PD-1/PD-L1單抗單藥相比，ICI聯(lián)合治療中發(fā)生消化系統(tǒng)（腹瀉和結(jié)腸炎）、內(nèi)分泌（垂體炎、甲狀腺功能障礙）和肝臟（肝酶升高）免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)（immune-related adverse event，irAE）的風(fēng)險較高，臨床用藥時應(yīng)尤其關(guān)注［40］。Meta分析結(jié)果顯示，接受抗PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合抗CTLA-4單抗治療患者的irAE死亡發(fā)生率為1.23%，死亡風(fēng)險較高的irAE包括結(jié)腸炎和心肌炎［41］，但該研究未考慮治療劑量的影響，不同劑量聯(lián)合治療方案的irAE死亡風(fēng)險有待進(jìn)一步評估。在接受ICI聯(lián)合治療的結(jié)直腸癌患者中，無一例患者發(fā)生irAE死亡［5，27］。

4 結(jié)語

對于符合適應(yīng)證的腫瘤患者，應(yīng)用不同機(jī)制的ICI聯(lián)合治療具有強(qiáng)效和持久的抗腫瘤療效。近期獲批和目前在臨床試驗中常用的抗PD-1單抗聯(lián)合抗CTLA-4單抗劑量方案的不良事件發(fā)生風(fēng)險較低、安全性可管理，為晚期腫瘤患者提供了一種新的治療選擇。

如何在更好發(fā)揮ICI聯(lián)合治療優(yōu)勢的同時減少其不良反應(yīng)是近階段研究者關(guān)注的熱點。近期動物實驗顯示，預(yù)防性使用腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）抑制劑可改善抗PD-1單抗聯(lián)合抗CTLA-4單抗治療產(chǎn)生的相關(guān)結(jié)腸炎，并提高抗腫瘤效果［44］，相關(guān)Ⅰ期臨床試驗正在進(jìn)行中。IDO-1抑制劑、OX-40抑制劑、CSF1R抑制劑等正在開發(fā)中的新型免疫藥物能否與現(xiàn)有ICI產(chǎn)生協(xié)同作用并在安全性可控的前提下提高抗腫瘤作用也有待進(jìn)一步觀察。此外，許多患者可能在開始免疫聯(lián)合治療之初療效較好，但最終仍發(fā)生進(jìn)展，因此ICI單藥和聯(lián)合治療的潛在耐藥機(jī)制，包括基因JAK1/JAK2突變導(dǎo)致干擾素γ信號失活、抗原提呈蛋白β2微球蛋白截短突變導(dǎo)致Ⅰ類主要組織相容性復(fù)合體抗原表達(dá)下降［45］，以及T細(xì)胞活化的抑制受體（V-domain immunoglobulin-containing suppressor of T cell activation，VISTA）上調(diào)［46］等也值得進(jìn)一步研究。除上述幾點以外，今后還有必要在更多臨床試驗中探索對于不同瘤種和不同疾病特征的患者人群最為合適的免疫聯(lián)合治療藥物和劑量方案，也需要尋找更為精確的生物標(biāo)志物來選擇可能有更多獲益的人群。