駱 倩，鄒立群

1.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；

2.四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤一科，四川 成都 610041

外周T細(xì)胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma，PTCL）是一組高度異質(zhì)性和侵襲性的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL），其發(fā)病率具有明顯的地域差異，在中國占NHL的23%～27%，明顯高于歐美國家（10%～15%）［1］。中國最常見的PTCL亞型是結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤（extranodal NK/T-cell lymphoma，ENKTL）鼻型，其次是外周T細(xì)胞淋巴瘤非特指型（peripheral T-cell lymphomanot otherwise specified，PTCL-NOS）、間變性大細(xì)胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）、血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma，AITL）［2-3］。目前化療仍是PTCL的主要治療方式，含蒽環(huán)類藥物的化療如CHOP（環(huán)磷酰胺+長春新堿+多柔比星+潑尼松）和CHOP樣方案是除了ENKTL的所有PTCL亞型常用的一線治療方案，但是一線治療普遍反應(yīng)率低，預(yù)后較差。CD30陽性的PTCL采用抗CD30單抗聯(lián)合化療取得了一定效果，但是CD30在PTCL不同亞型的表達(dá)情況差異較大［4］。因此需要積極探索新藥來改善PTCL的整體預(yù)后。近年來，腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）在多種腫瘤中的生物學(xué)作用被逐漸認(rèn)識(shí)，程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）信號(hào)通路是參與腫瘤免疫逃逸的重要途徑之一，針對(duì)PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)的抑制劑在多種腫瘤的臨床試驗(yàn)中療效顯著且耐受性良好，美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）已批準(zhǔn)3種PD-1單克隆抗體［納武單抗（nivolumab）、派姆單抗（pembrolizumab）和西米單抗（cemiplimab）］以及3種PD-L1單克隆抗體［阿特珠單抗（atezolizumab）、阿維魯單抗（avelumab）和德瓦魯單抗（durvalumab）］用于治療惡性黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、霍奇金淋巴瘤等［5-6］。雖然PD-1/PD-L1通路抑制劑目前暫未被批準(zhǔn)用于治療PTCL，但已有部分臨床試驗(yàn)顯示出較好的療效，進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)也正在進(jìn)行。本文就PD-1/PD-L1在PTCL中的表達(dá)情況和其抗體的治療進(jìn)展作一綜述。

1 PD-1/PD-L1信號(hào)通路

PD-1屬于CD28超家族成員，是一種重要的免疫抑制性受體，主要在T細(xì)胞表面表達(dá)［7］。PD-1具有PD-L1和PD-L2兩種配體，其中PD-1和PD-L1的相互作用在抑制T細(xì)胞體內(nèi)反應(yīng)中起主導(dǎo)作用。PD-L1在正常組織中廣泛表達(dá)，主要見于樹突狀細(xì)胞等抗原呈遞細(xì)胞和胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等表面，也在活化的T細(xì)胞上表達(dá)，當(dāng)其與T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合后，可抑制T細(xì)胞的激活，是生理性外周免疫耐受的主要機(jī)制［8］。但是，PD-1/PD-L1在多種腫瘤細(xì)胞及TME中表達(dá)上調(diào)，通過PD-1/PD-L1通路活化減弱T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用，發(fā)生免疫逃逸，促進(jìn)腫瘤的生長［9］。PD-1/PD-L1通路活化促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的具體機(jī)制正在探索中，已知機(jī)制主要有：通過PD-1/PD-L1通路活化阻斷磷脂酰肌醇3-激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase，AKT）大鼠肉瘤病毒基因（rat sarcoma virus gene，ras）/絲裂原活化蛋白激酶激酶（mitogen-activated protein kinase，MEK）/細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）通路激活，抑制糖代謝和脂肪酸氧化，阻礙白細(xì)胞介素-2（interleukin-2，IL-2）產(chǎn)生和分泌等多種方式阻斷T細(xì)胞活化［10］。此外，PD-L1將幼稚CD4+T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為誘導(dǎo)性調(diào)節(jié)T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg），從而抑制T細(xì)胞反應(yīng)［11］。

2 PD-1/PD-L1在PTCL中的表達(dá)

PD-1/PD-L1可在多種人類腫瘤中表達(dá)，但在PTCL不同亞型中表達(dá)差異較大。PD-L1在有些腫瘤中的表達(dá)情況與應(yīng)用PD-1抑制劑的療效相關(guān)［12-13］，在PTCL中仍存在爭(zhēng)議。最近幾項(xiàng)較大型的臨床研究聚焦于PD-1和PD-L1在PTCL不同亞型中的表達(dá)情況（表1）。Zaja等［14］分析了173例PTCL腫瘤組織中PD-1和PD-L1的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)PD-1在61%的PTCL-NOS及70%的AITL腫瘤組織中表達(dá)，且接近一半患者大于50%腫瘤細(xì)胞染色，僅在2例ALCL（ALK+）腫瘤組織中表達(dá)陽性。而PD-L1在46%的間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）陽性的ALCL和72%的ALCL（ALK-）腫瘤組織中表達(dá)，在AITL和PTCLNOS腫瘤組織中不表達(dá)。這可能與易位產(chǎn)生的ALCL（ALK+）腫瘤組織中NPM-ALK融合蛋白表達(dá)導(dǎo)致依賴STAT3途徑的PD-L1表達(dá)有關(guān)［15］。在最近的一項(xiàng)單中心研究中發(fā)現(xiàn)，AITL中PD-1的表達(dá)率為84%，PD-L1的表達(dá)率為88%，并發(fā)現(xiàn)高表達(dá)PD-L1預(yù)后更差［16］。在一項(xiàng)對(duì)135例PTCL罕見亞型的成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（adult T-cell leukemia/lymphoma，ATLL）的大型研究中，腫瘤組織中PD-1陽性率為18.5%，PD-L1陽性率為7.4%，研究人員還根據(jù)TME中非惡性基質(zhì)細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞上PD-L1的表達(dá)情況將ATLL分為4個(gè)亞組，其中58%的患者在腫瘤細(xì)胞中PD-L1表達(dá)陰性而在基質(zhì)細(xì)胞中大量表達(dá)PD-L1為miPD-L1陽性組，34%的患者在兩種細(xì)胞中均不表達(dá)PD-L1為miPD-L1陰性組，miPD-L1陽性組中位生存時(shí)間為18.6個(gè)月，明顯優(yōu)于miPD-L1陰性組的10.2個(gè)月［17］。這與ATLL腫瘤組織中PD-L1 mRNA的3’非翻譯區(qū)異常截短導(dǎo)致PD-L1異常表達(dá)為陽性有關(guān)［18］。

表1 PD-1/PD-L1在PTCL不同亞型中的表達(dá)情況Tab.1 The expression of PD-1/PD-L1 in different subtypes of PTCL

Jo等［19］報(bào)道，PD-1在79例ENKTL腫瘤細(xì)胞及腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞中的表達(dá)率分別為1.3%和11.4%，PD-L1表達(dá)分別為79.3%和78.1%［19］。這可能與PD-1作為免疫球蛋白超家族的細(xì)胞表面受體在T細(xì)胞和前體B細(xì)胞上表達(dá)，而不在NK細(xì)胞上表達(dá)有關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)血清乳酸脫氫酶在正常范圍的患者腫瘤細(xì)胞PD-L1陽性率更高，與腫瘤細(xì)胞和浸潤性免疫細(xì)胞中PD-L1陰性的患者相比，PD-L1陽性患者有更低的國際預(yù)后指數(shù)（international prognostic index，IPI）和更好的總體生存趨勢(shì)。Kim等［20］同樣發(fā)現(xiàn)PD-L1表達(dá)是晚期（Ⅲ/Ⅳ期）ENKTL獲得更長的總生存期（overall survival，OS）和5年無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）的唯一獨(dú)立預(yù)后因素。研究發(fā)現(xiàn)PD-L1表達(dá)與EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）陽性NK/T細(xì)胞淋巴瘤（NK/T-cell lymphoma，NKTL）中潛伏膜蛋白-1（latent membrane protein-1，LMP1）表達(dá)正相關(guān)，可能是由絲裂原活化蛋白激酶（mitogenactivated protein kinase，MAPK）/核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）途徑介導(dǎo)；在具有STAT3熱點(diǎn)突變的NKTL細(xì)胞系中PD-L1過表達(dá)與增多的磷酸化STAT3結(jié)合PD-L1基因啟動(dòng)子有關(guān)［21-22］。PD-L1的表達(dá)有兩種形式，膜結(jié)合型和可溶型（soluble programmed death ligand 1，sPD-L1），近年研究發(fā)現(xiàn)血清sPD-L1表達(dá)水平在有些惡性腫瘤中與患者免疫抑制和較差的預(yù)后有關(guān)［23］。在多項(xiàng)NKTL的研究中也發(fā)現(xiàn)血清sPD-L1的水平與腫瘤組織中PD-L1的表達(dá)正相關(guān)，治療前血清sPD-L1水平與PFS及OS呈負(fù)相關(guān)，表明sPD-L1表達(dá)水平也可以作為NKTL早期復(fù)發(fā)和預(yù)后不良的因素之一［21，24-25］，在37例不同亞型的PTCL研究中也發(fā)現(xiàn)治療前血清sPD-L1水平越高預(yù)后越差［26］。

3 PD-1抑制劑單藥治療

PD-1/PD-L1抑制劑通過特異性結(jié)合PD-1/PD-L1受體，抑制PD-1/PD-L1通路，重新激活T細(xì)胞對(duì)腫瘤的免疫應(yīng)答，發(fā)揮抗腫瘤作用。美國FDA分別于2016年和2017年批準(zhǔn)PD-1抗體納武單抗和派姆單抗用于治療復(fù)發(fā)難治性（relapsed or refratory，R/R）霍奇金淋巴瘤，開啟了PD-1單抗在淋巴瘤治療中的新征程。但關(guān)于PD-1單抗治療PTCL的相關(guān)臨床試驗(yàn)較少，主要臨床研究的結(jié)果列于表2。其中，在一項(xiàng)Ⅰ期、開放性、劑量遞增的臨床研究中，共納入81例患者（包含5例PTCL，5例其他T細(xì)胞淋巴瘤），采用納武單抗單藥治療，63%的患者發(fā)生了藥物相關(guān)不良反應(yīng)，主要是1～2級(jí)不良反應(yīng)［27］。在5例PTCL中，2例患者有治療反應(yīng)，客觀緩解率（objective response rate，ORR）為40%，反應(yīng)持續(xù)時(shí)間分別為10.6周和78.6周以上，但在其他5例T細(xì)胞淋巴瘤中沒有治療反應(yīng)［27］。在另一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究中，共納入18例患者（包含7例PTCL-NOS和1例ALCL），采用派姆單抗單藥治療，皮疹是最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率為17%，在可評(píng)估療效的患者中，2例PTCL-NOS達(dá)到部分緩解（partial response，PR），1例ALCL達(dá)到完全緩解（complete response，CR）［28］。在一項(xiàng)病案報(bào)告［29］中，3例R/R ALCL患者接受PD-1抑制劑治療有持續(xù)反應(yīng)，1例是接受干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的ALCL（ALK-）在經(jīng)過3個(gè)療程派姆單抗治療后達(dá)CR，另外2例是難治性ALCL（ALK+）患者且PD-L1陽性表達(dá)在接受納武單抗治療后達(dá)CR。然而在一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究中，3例ATLL患者在接受了一次劑量的納武單抗治療后出現(xiàn)疾病的快速進(jìn)展，后續(xù)研究也證實(shí)這些患者在PD-1抑制劑治療后腫瘤快速增長，并揭示了ATLL細(xì)胞和腫瘤內(nèi)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞之間的新聯(lián)系以及PD-1在ATLL中的作用［30-31］。目前多項(xiàng)PD-1單抗單藥治療R/R PTCL的Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行（NCT03021057、NCT03502629、NCT03075553及NCT03493451）中。國產(chǎn)全人源化PD-L1單抗治療R/R NK/T淋巴瘤的Ⅱ期臨床試驗(yàn)也正在進(jìn)行中（NCT03595657）。

表2 PD-1抑制劑治療PTCL主要臨床研究結(jié)果Tab.2 The main clinical results of PD-1 inhibitor therapy for PTCL

PD-1單抗在多個(gè)NKTL的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)和一些回顧性研究中已被證明療效顯著且患者耐受性良好，有較好的應(yīng)用前景。有研究報(bào)道［32］，7例NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者在含門冬酰胺酶方案化療失敗后接受派姆單抗治療，全部有治療反應(yīng)，其中5例患者達(dá)到CR，在經(jīng)歷平均7個(gè)周期的派姆單抗治療和6個(gè)月的隨訪后仍處于緩解期，這其中4例患者高表達(dá)PD-L1，1例患者表達(dá)較弱。在另一項(xiàng)研究中7例R/R NKTL患者接受派姆單抗治療，2例CR，2例PR，ORR達(dá)57%［33］。在用納武單抗進(jìn)行治療的5例ENKTL中，ORR為60%，1例患者出現(xiàn)發(fā)熱，考慮為藥物不良反應(yīng)［34］。兩項(xiàng)采用PD-1單抗治療R/R NKTL的類似設(shè)計(jì)Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中（NCT03363555，NCT03107962）。在最近的一項(xiàng)研究中，使用3種免疫組織化學(xué)標(biāo)志物（FoxP3、PD-L1和CD68）將NKTL分為4個(gè)腫瘤免疫微環(huán)境亞組，其中免疫耐受組的特點(diǎn)為大量Treg浸潤；而免疫逃避組的特點(diǎn)為高細(xì)胞毒性T細(xì)胞聚集，高PD-L1表達(dá)，Treg數(shù)量減少；免疫沉默組基本的免疫反應(yīng)已經(jīng)耗竭，預(yù)后最差。使用派姆單抗治療后，免疫耐受組的反應(yīng)率為100%（1/1），免疫逃避組為60%（3/5），免疫沉默組為0%（0/5），為免疫治療提供了可能的生物標(biāo)志物［35］。

4 PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合治療

針對(duì)PTCL免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合用藥仍處于探索階段，已發(fā)表的研究結(jié)果較少。在一些實(shí)體瘤中，PD-1單抗聯(lián)合人源化靶向溶細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytolytic T lymphocyteassociated antigen-4，CTLA-4）的抑制劑伊匹單抗（ipilimumab）療效優(yōu)于單藥治療［36］。在一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)中，共納入65例R/R血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，其中包括了11例T細(xì)胞NHL［（7例皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma，CTCL），4例PTCL）］，予以納武單抗聯(lián)合伊匹單抗治療，其中3級(jí)及以上的藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率為29%，總體有效性及安全性與納武單抗單藥治療相似［37］。在1例病案報(bào)告中，84歲的PTCL女性患者在CHOP方案治療失敗后根據(jù)二代測(cè)序結(jié)果選擇了MEK抑制劑曲美替尼和內(nèi)源性白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）受體拮抗劑聯(lián)合納武單抗治療后達(dá)到CR［38］。PD-1單抗除了在治療R/R NKTL中有效，也有研究表明在初治的NKTL中有效。另一例病案報(bào)告中，新診斷的老年EBV陰性的ENKTL患者，25%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1，使用派姆單抗和同步放療聯(lián)合治療有顯著反應(yīng)且耐受性良好，表明PD-1單抗用于ENKTL一線治療可能是可行的選擇，這為不能耐受傳統(tǒng)化療的老年患者帶來了新的希望［39］。

在體外實(shí)驗(yàn)和小鼠模型中，多項(xiàng)PD-1/PD-L1聯(lián)合用藥的研究為臨床試驗(yàn)指明了方向。Zhang等［40-41］發(fā)現(xiàn)對(duì)西達(dá)苯胺（chidamide）聯(lián)合傳統(tǒng)化療有治療反應(yīng)的PTCL患者血清PD-1表達(dá)下降，并進(jìn)一步在體外實(shí)驗(yàn)中證實(shí)西達(dá)苯胺可以增強(qiáng)PD-1+T細(xì)胞直接殺傷腫瘤細(xì)胞的效應(yīng)，西達(dá)苯胺利用了PD-1+T細(xì)胞免疫介導(dǎo)的抗腫瘤作用，可能與PD-1單抗具有潛在協(xié)同作用［40-41］。進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)采用PD-1單抗聯(lián)合西達(dá)苯胺、來那度胺和依托泊苷用于PTCL患者的一線治療和R/R ENKTL的挽救治療正在進(jìn)行中（NCT04040491，NCT04038411）。Islam等［42］發(fā)現(xiàn)，在PTCL細(xì)胞系中，Aurora激酶抑制劑（alisertib）、泛PI3K抑制劑（PF04691502）和長春新堿三藥聯(lián)合有協(xié)同抗PTCL效果，主要通過減少PD-L1和NF-κB表達(dá)，抑制AKT、ERK磷酸化并增加聚腺苷二磷酸核糖聚合酶裂解的細(xì)胞凋亡作用，在小鼠模型中證實(shí)單獨(dú)的PD-L1單抗在PTCL中沒有活性，聯(lián)合alisertib、泛PI3K抑制劑和長春新堿有協(xié)同致死作用和更高的總生存率，且小鼠對(duì)藥物的耐受性良好［42］。在R/R PTCL中進(jìn)一步探究PD-L1單抗與其他藥物聯(lián)合用藥的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中（NCT03999658、NCT03161223），其結(jié)果值得期待。目前針對(duì)晚期NKTL采用PD-1單抗聯(lián)合含門冬酰胺酶化療方案的臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中（NCT04096690、NCT04004572）。

5 展望

免疫治療的出現(xiàn)給包括淋巴瘤在內(nèi)的多種惡性腫瘤治療帶來了顯著的變化，但R/R PTCL的預(yù)后仍不容樂觀，PD-1/PD-L1抑制劑是PTCL的一種有前景的治療策略。PD-1單抗在NKTL亞型的治療中已經(jīng)取得了可喜的成果，但在PTCL的其他亞型中仍未取得較好的療效。傳統(tǒng)淋巴瘤療效評(píng)估主要根據(jù)影像學(xué)評(píng)估腫瘤的大小或用PET/CT評(píng)估代謝情況，而免疫治療是一種新的治療模式，需要更長的時(shí)間表現(xiàn)出生存獲益，即“延遲反應(yīng)”，未來需要更多的前瞻性研究來改進(jìn)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。另外，應(yīng)致力于探索能夠預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的生物標(biāo)志物，篩選出最有可能從PD-1/PD-L1單抗治療中獲益的人群。此外，PD-1/PD-L1單抗的最佳劑量、給藥時(shí)間及影響其療效的其他因素也有待進(jìn)一步研究。對(duì)這些問題的探索能讓我們更好地將PD-1/PD-L1單抗應(yīng)用于PTCL，改善患者的預(yù)后。