蘇州市第九人民醫(yī)院甲乳外科，江蘇 蘇州 215200

1 臨床資料

患者，男性，67歲，2018年3月因“突發(fā)聲音嘶啞1個月”入院?；颊哂?018年3月突發(fā)聲音嘶啞，于耳鼻喉科就診，擬診為“喉炎”，予營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療后未出現(xiàn)明顯緩解?；颊吆笞杂X發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸前出現(xiàn)一包塊，短期內(nèi)迅速增大并伴有聲音嘶啞加重。查體：無突眼，無手足震顫，頸軟，氣管居中，右側(cè)甲狀腺可觸及最大徑約4.0 cm的包塊，腫塊質(zhì)韌，邊界清楚，活動度差，并隨吞咽上下活動，左側(cè)甲狀腺未觸及明顯結(jié)節(jié)，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。于蘇州市第九人民醫(yī)院甲乳外科就診，門診擬診為“右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)”收治入院行進一步治療。

入院后完善相關(guān)檢查，甲狀腺CT檢查結(jié)果顯示：右側(cè)甲狀腺低密度影，右側(cè)梨狀窩擴大（圖1）。術(shù)前喉鏡檢查顯示：右側(cè)聲帶固定，閉合欠佳（圖2A）。入院診斷：右側(cè)甲狀腺占位性病變：懷疑為腫瘤，右側(cè)聲帶麻痹。患者排除手術(shù)禁忌后，于2018年3月30日全麻下行右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)+右側(cè)喉返神經(jīng)探查松解術(shù)。術(shù)中見甲狀腺腫塊，大小4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，囊性，質(zhì)軟，邊界清楚光滑（圖3）。術(shù)中同時發(fā)現(xiàn)，氣管食管溝內(nèi)腫塊壓迫喉返神經(jīng)，并見瘢痕增生組織與喉返神經(jīng)炎性黏連致密。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示：右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變（圖5）。

患者術(shù)后定期隨訪，術(shù)后3個月隨訪聲音無嘶啞，復(fù)查CT結(jié)果顯示：兩側(cè)梨狀窩對稱，與前片相比，右側(cè)梨狀窩大小及形態(tài)恢復(fù)（圖4），復(fù)查喉鏡結(jié)果正常，未發(fā)現(xiàn)明顯聲帶麻痹征象（圖2B）?；颊咧两耠S訪2年，聲音正常。

圖1 術(shù)前CT掃描Fig.1 Preoperative CT scan

圖2 喉鏡診斷結(jié)果Fig.2 Results of laryngoscope examination

圖3 術(shù)中剖開甲狀腺包塊，見一大小約4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm的囊性質(zhì)軟結(jié)節(jié)，邊界清楚光滑F(xiàn)ig.3 Intraoperative incision was made on the thyroid mass,showing a cystic and soft nodule with approximately 4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm in size,with clear and smooth boundary

圖4 術(shù)后CT檢查結(jié)果Fig.4 Postoperative CT scaning results

圖5 病理學(xué)診斷Fig.5 Pathological diagnosis

2 討 論

聲音嘶啞是耳鼻喉科常見癥狀，多為咽喉部與肺部疾病所致［1-2］，本例患者因突發(fā)聲音嘶啞就診于耳鼻喉科，因初診醫(yī)生未考慮到甲狀腺疾病引起聲音嘶啞的可能，導(dǎo)致誤診。因此，患者以聲音嘶啞為首發(fā)癥狀至耳鼻喉科就診時，要考慮到甲狀腺疾病引起聲音嘶啞的可能性［3］，并完善相關(guān)檢查，進行積極正確的診療，避免誤診。

喉返神經(jīng)發(fā)自神經(jīng)干的胸段，是喉肌的主要運動神經(jīng)，分為左喉返神經(jīng)及右喉返神經(jīng)［4］。左喉返神經(jīng)在主動脈弓前外側(cè)，由迷走神經(jīng)分出后繞過主動脈弓，沿同側(cè)氣管食管溝上行；右喉返神經(jīng)一般在右鎖骨下動脈前方由右側(cè)迷走神經(jīng)發(fā)出，并繞至其后面，上行于氣管食管溝內(nèi)［5］。在頸段，左右喉返神經(jīng)均沿氣管食管溝向上到達甲狀腺區(qū)域。喉返神經(jīng)與甲狀腺及頸段血管關(guān)系密切，甲狀腺下動脈通常為尋找喉返神經(jīng)的重要解剖標(biāo)志，但兩者解剖位置常存在變異，這也是臨床上手術(shù)誤傷喉返神經(jīng)常見原因之一［6］。研究發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)與甲狀軟骨下角的解剖關(guān)系相對恒定，經(jīng)甲狀軟骨下角途徑顯露喉返神經(jīng)損傷率明顯降低且更占優(yōu)勢［7］。

正是由于喉返神經(jīng)的解剖位置特殊，甲狀腺腫瘤可以侵犯壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞，但大多數(shù)醫(yī)師熟知的多為甲狀腺惡性腫瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)引起的聲帶麻痹［8-9］。既往文獻報道，甲狀腺腫瘤患者若出現(xiàn)聲音嘶啞，則該腫瘤為甲狀腺癌的可能性高達50.39%［10］，而甲狀腺良性占位引起聲帶麻痹的病例則鮮有報道。文獻顯示，良性甲狀腺病變引起喉返神經(jīng)麻痹及時經(jīng)手術(shù)切除和神經(jīng)減壓后，神經(jīng)功能恢復(fù)正常的比例為33%～66%［11］，一般在4～6個月內(nèi)恢復(fù)，超過1年少有恢復(fù)［12］。本例患者為良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起聲音嘶啞臨床上較為少見，該病例被誤診為喉炎應(yīng)引起?？漆t(yī)生的重視。因此，臨床上面對突發(fā)聲音嘶啞的患者，除了對癥予以營養(yǎng)神經(jīng)等治療外，要全面進行相關(guān)檢查，排除頭頸及胸部的占位性病變，必要時還需完善喉鏡檢查以明確聲音嘶啞的原因是喉部腫瘤直接侵犯聲帶，還是腫瘤侵犯喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲帶麻痹。對同時有甲狀腺占位性病變的患者，完善檢查，排除禁忌后筆者建議應(yīng)盡早行手術(shù)探查，術(shù)中根據(jù)冰凍切片快速病理學(xué)檢查結(jié)果決定手術(shù)范圍，方能及時發(fā)現(xiàn)并解除腫瘤對喉返神經(jīng)的影響，最大程度地保留和改善聲帶運動功能。