河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科，河北 石家莊050011

世界范圍內(nèi)胃癌的發(fā)病率位列惡性腫瘤第5位，死亡率居第2位［1］，而胃癌的精準(zhǔn)分期是判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療的重要依據(jù)［2-4］。在國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）及美國癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）提出的第8版胃癌TNM分期系統(tǒng)中，除了將腫瘤浸潤深度、陽性淋巴結(jié)數(shù)目和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況作為疾病登記變量外，還推薦將對(duì)癌結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)外侵犯（extracapsular lymph node involvement，EC-LNI）同樣進(jìn)行記錄［5-7］。近年來EC-LNI在胃癌中的作用也逐漸被重視，然而EC-LNI在胃癌病理學(xué)分期和評(píng)估預(yù)后中的價(jià)值少有研究。為此，本研究回顧性分析胃癌手術(shù)患者的臨床病理學(xué)資料，探討EC-LNI在胃癌患者中的預(yù)后價(jià)值，為EC-LNI陽性胃癌患者的治療策略選擇提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般材料

收集河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科自2012年1月1日—2015年1月1日行根治性手術(shù)治療的2 386例胃癌患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胃鏡咬檢病理學(xué)檢查確診為腺癌；② 能夠耐受胃大部或全胃切除的手術(shù)治療；③可獲得完整的臨床病理學(xué)資料；④ 術(shù)前未接受過新輔助化療及任何抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多灶性胃癌和殘胃癌；②同時(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；③肉眼或鏡下切緣癌細(xì)胞殘留（R1/R2切除）；④ 同時(shí)合并其他腫瘤病史患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

全組患者均接受胃癌根治術(shù)且均為R0切除，術(shù)后輔助治療按TNM分期進(jìn)行篩選，其中T1期高?；颊呒癟2期以上患者進(jìn)行以氟尿嘧啶類為主的輔助化療，化療方案包括：XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）、SOX（奧沙利鉑+替吉奧）、單藥替吉奧或單藥卡培他濱。

1.2.2 臨床病理學(xué)資料

收集患者的性別、年齡、術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate，CA）l9-9、CA72-4、Borrmann分型等，以及患者術(shù)后病理學(xué)資料，包括腫瘤大小、病灶位置、腫瘤分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤、神經(jīng)浸潤、Lauren分型、pTNM分期情況及Ki-67增殖指數(shù)等。

1.2.3 隨訪

所有患者治療后均給予隨訪，隨訪時(shí)間截至2020年1月1日。隨訪工作主要通過電話、門診復(fù)查、住院檢查等方式進(jìn)行。醫(yī)院檢查包括全腹與胸部CT、胃鏡及腫瘤標(biāo)志物檢查等。

1.3 EC-LNI的判定標(biāo)準(zhǔn)［8］

在胃周轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中，癌組織突破淋巴結(jié)包膜，并侵犯周圍脂肪組織，但仍具有可識(shí)別的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。所有EC-LNI陽性患者的病理學(xué)診斷均由2名病理科醫(yī)師閱片后予以證實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)利用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，獨(dú)立危險(xiǎn)因素的分析采用二元logistic回歸。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，單因素生存分析采用log-rank檢驗(yàn)，多因素生存分析采用Cox回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EC-LNI與胃癌患者臨床病理學(xué)特征的關(guān)系

按照入組標(biāo)準(zhǔn)共納入2 386例胃癌患者，其中存在EC-LNI者333例（13.96%），無EC-LNI者2 053例（86.04%）。單因素分析顯示，淋巴結(jié)外侵犯與腫瘤直徑、組織學(xué)類型、Borrmann分型、浸潤深度pT分期、腫瘤pTNM分期、Lauren分型、脈管瘤栓、神經(jīng)受侵、Ki-67陽性率、血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9及CA72-4有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而與患者性別、年齡、腫瘤部位不相關(guān)（P＞0.05，表1）。logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑大小（P=0.010）、組織學(xué)類型（P=0.016）、腫瘤浸潤深度pT分期（P=0.011）、腫瘤pTNM分期（P=0.003）、Borrmann分型（P=0.032）、脈管瘤栓浸潤（P=0.022）是形成EC-LNI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表1 EC-LNI與胃癌患者臨床病理學(xué)特征單因素分析Tab.1 EC-LNI and single factor analysis of clinicopathological characteristics of patients with gastric cancer(n)

表2 影響EC-LNI形成的logistic多因素分析Tab.2 Logistic multi-factor analysis of the formation of EC-LNI

2.2 EC-LNI對(duì)胃癌患者總生存率（overall survival，OS）和無病生存率（disease-free survival，DFS）的影響

全組患者共有2 273例（95.26%）獲得完整隨訪資料，其中存在EC-LNI者323例（14.21%），無EC-LNI者1 950例（85.79%）。全組患者中位隨訪71（18～92）個(gè)月，隨訪期內(nèi)1 259例（55.39%）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，1 152例（50.68%）死亡。2 273例胃癌患者5年OS、DFS分別為49.32%、44.61%，其中存在EC-LNI者5年OS為27.86%，5年DFS為25.39%，而無EC-LNI者5年OS、DFS分別為52.87%、47.79%，兩組5年OS、DFS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，圖1A、B）。將存在EC-LNI患者按侵犯數(shù)目分為1～2個(gè)（175例）、3～4個(gè)（96例）和5個(gè)及以上（52例）3組，其5年OS分別為36.00%、22.92%和9.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，圖2A）；5年DFS分別為33.14%、20.83%和7.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，圖5A）。對(duì)腫瘤浸潤深度pT分期進(jìn)行亞組分析顯示，pT2～pT4b期EC-LNI（+）胃癌患者5年OS、DFS各組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖2B、圖5B）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，EC-LNI（+）的pT2～pT3期胃癌患者與EC-LNI（-）的pT4a期胃癌患者的5年OS、DFS接近（43.75% vs 42.03%、42.86% vs 42.03%；43.75% vs 40.80%、41.07%vs 40.80%；P＞0.05；圖3A、B，圖6A、B）；同時(shí)EC-LNI（+）的pT4a～pT4b期胃癌患者與ECLNI（-）的pT4b期相比較，二者5年OS、DFS之間差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（26.51% vs 26.47%，17.65% vs 26.47%；24.10 % vs 23.53%，14.12%vs 23.53%；P＜0.05；圖4、圖7）。同時(shí)對(duì)pN分期進(jìn)行分層分析顯示，pN1～pN3b期EC-LNI（+）胃癌患者5年OS、DFS各組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖2C、圖5C）。

圖1 EC-LNI陽性組與EC-LNI陰性組胃癌患者的生存曲線Fig.1 Survival curves of gastric cancer patients in EC-LNI positive group and EC-LNI negative group

圖2 EC-LNI陽性胃癌患者的5年OS曲線Fig.2 5-year OS curve of EC-LNI positive gastric cancer patients

圖3 EC-LNI陽性組與EC-LNI陰性組胃癌患者的5年OS曲線Fig.3 5-year OS curves of gastric cancer patients of T2,T3 and T4a subgroups in EC-LNI positive group and EC-LNI negative group

圖4 EC-LNI陽性組與EC-LNI陰性組胃癌患者的5年OS曲線Fig.4 5-year OS curves of gastric cancer patients of T4a and T4b subgroups in EC-LNI positive group and EC-LNI negative group

圖5 EC-LNI陽性胃癌患者的5年DFS曲線Fig.5 5-year DFS curves of EC-LNI positive gastric cancer patients

圖6 EC-LNI陽性組與EC-LNI陰性組胃癌患者的5年DFS曲線Fig.6 5-year DFS curves of gastric cancer patients of T2,T3 and T4a subgroups in EC-LNI positive group and EC-LNI negative group

圖7 EC-LNI陽性組與EC-LNI陰性組胃癌患者的5年DFS曲線Fig.7 5-year DFS curves of gastric cancer patients of T4a and T4b subgroups in EC-LNI positive group and EC-LNI negative group

2.3 影響EC-LNI陽性胃癌患者生存預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

單因素分析顯示，EC-LNI數(shù)目（P=0.001）與胃癌患者預(yù)后有關(guān)，同時(shí)年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑大小、組織學(xué)類型、Borrmann分型、腫瘤浸潤深度pT分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤pTNM分期、Lauren分型、脈管瘤栓及神經(jīng)受侵有無、Ki-67陽性率、血清中腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、CA72-4值表達(dá)情況以及術(shù)后是否化療也均與預(yù)后相關(guān)（P＜0.05，表3）。Cox多因素分析顯示，腫瘤組織學(xué)類型（P=0.013）、浸潤深度pT分期（P=0.020）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN分期（P=0.019）、腫瘤pTNM分期（P=0.001）、脈管瘤栓有無（P=0.031）和EC-LNI數(shù)目（P=0.001）是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)后輔助化療（P=0.003）是患者預(yù)后的保護(hù)性因素（表4）。

表3 影響323例EC-LNI陽性胃癌患者預(yù)后的單因素分析Tab.3 Single factor analysis of the prognosis of 323 patients with EC-LNI positive gastric cancer

表4 影響323例EC-LNI陽性胃癌患者預(yù)后的Cox回歸多因素分析Tab.4 Cox regression multivariate analysis of the prognosis of 323 patients with EC-LNI positive gastric cancer

3 討 論

在第8版AJCC/UICC胃癌TNM分期中，ECLNI與癌結(jié)節(jié)一同被列為疾病登記變量，但兩者對(duì)胃癌臨床分期的影響以及如何具體實(shí)際指導(dǎo)臨床工作，新版分期系統(tǒng)并未給出答案［9］。在既往研究中，癌結(jié)節(jié)定義為在胃周淋巴結(jié)引流區(qū)域內(nèi)，與胃周脂肪組織相鄰，獨(dú)立存在的腫瘤結(jié)節(jié)，并且無可識(shí)別的淋巴結(jié)、淋巴管、神經(jīng)或血管的結(jié)構(gòu)［10］；而EC-LNI是一個(gè)與癌結(jié)節(jié)截然不同的概念，兩者之間最大的不同就是鏡下是否存在完整可識(shí)別淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。本研究中所有患者標(biāo)本均由本中心2名病理科醫(yī)師進(jìn)行閱片后證實(shí)，發(fā)現(xiàn)EC-LNI發(fā)生率為13.96%，這與既往報(bào)道一致［11］。EC-LNI的成因尚未完全明確，其發(fā)生可能與淋巴結(jié)中癌細(xì)胞增殖并直接突破被膜侵入周圍軟組織或癌細(xì)胞直接轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)外軟組織中所致有關(guān)［12］。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生EC-LNI相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括腫瘤直徑、Borrmann分型、浸潤深度pT分期、腫瘤pTNM分期、Lauren分型、脈管瘤栓、神經(jīng)受侵、Ki-67陽性率、術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CEA及CA72-4表達(dá)情況等，與既往研究結(jié)果一致［13-14］。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑大小、組織學(xué)類型、腫瘤浸潤深度pT分期、腫瘤pTNM分期、Borrmann分型以及存在脈管瘤栓是形成EC-LNI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

EC-LNI在胃癌中較為常見，同時(shí)可能是影響患者預(yù)后的重要因素。雖然在最新版的胃癌TNM分期中未將淋巴結(jié)外侵犯納入分期系統(tǒng)，但已有多項(xiàng)研究證實(shí)EC-LNI與胃癌患者預(yù)后相關(guān)。Veronese等［15］系統(tǒng)性分析了9項(xiàng)臨床研究共納入3 250例胃癌患者的Meta分析結(jié)果顯示，ECLNI陽性患者較陰性患者具有更高的疾病相關(guān)病死率和復(fù)發(fā)率，是與預(yù)后密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素。也有學(xué)者［14］研究發(fā)現(xiàn)，與沒有EC-LNI的患者相比，具有EC-LNI的患者的3年OS和DFS明顯較差，同時(shí)EC-LNI還是影響預(yù)后及無病生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，EC-LNI陽性患者5年OS及DFS均較陰性患者明顯降低，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)EC-LNI個(gè)數(shù)也與胃癌患者的預(yù)后密切相關(guān)，侵犯?jìng)€(gè)數(shù)≥5個(gè)是影響胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這提示當(dāng)發(fā)生EC-LNI時(shí)，胃癌細(xì)胞生物學(xué)行為較差，存在較強(qiáng)的侵襲性和及轉(zhuǎn)移性。因此，在獲取胃癌標(biāo)本中可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)時(shí)，尤其是對(duì)于被膜受侵犯的淋巴結(jié)，應(yīng)保留淋巴結(jié)周圍外軟組織，從而能更保持淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的完整性，才能真實(shí)地反映患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的信息及腫瘤相關(guān)生物學(xué)行為，避免因漏診而影響后續(xù)治療方案的制定。

本研究將EC-LNI陽性的患者根據(jù)腫瘤浸潤深度的不同進(jìn)行亞組分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，EC-LNI陽性的pT1～pT3期胃癌患者與EC-LNI陰性的T4a期患者的5年OS、DFS接近，但明顯優(yōu)于EC-LNI陽性的pT4a～T4b期胃癌患者，同時(shí)EC-LNI陽性的pT4a期患者預(yù)后與EC-LNI陰性的T4b期胃癌患者之間無差異。這提示我們對(duì)于pT1～pT3期胃癌患者當(dāng)發(fā)生EC-LNI時(shí)均應(yīng)按照pT4a期來對(duì)待，而pT4a期則應(yīng)上升為pT4b期，該類患者臨床TNM分期將會(huì)上升，后續(xù)治療方案不能單純僅從pT期考慮，而應(yīng)將EC-LNI這一高危因素考慮在內(nèi)。進(jìn)一步對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同pN分期進(jìn)行亞組分析顯示，pN1～pN3b期胃癌患者5年OS、DFS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明pN分期對(duì)于EC-LNI陽性患者具有較好的區(qū)分度，能夠很好地辨別出不同pN分期EC-LNI陽性患者的預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)，ECLNI陽性患者預(yù)后與EC-LNI數(shù)目密切相關(guān)，此外，腫瘤直徑大小、組織學(xué)類型、腫瘤浸潤深度pT分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN分期、腫瘤pTNM分期、脈管瘤栓有無也是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)，術(shù)后行輔助化療是其保護(hù)性因素，因此對(duì)pTNM分期為Ⅰ期的EC-LNI陽性者，術(shù)后進(jìn)行輔助化療也是必要的。

綜上所述，胃癌中EC-LNI存在與腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓等多種因素相關(guān)。同時(shí)EC-LNI的狀態(tài)及侵犯的個(gè)數(shù)還與患者預(yù)后密切相關(guān)。