孫寧 李菁 賈曉丹

摘要：動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥是一種全身性疾患，可以發(fā)生在全身大中動(dòng)脈以及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)及髂-股-腘動(dòng)脈最常見。本文討論了一例血液透析患者合并雙下肢動(dòng)脈閉塞癥，分析其病癥以及治療措施。

關(guān)鍵詞：糖尿病，尿毒癥，血液透析，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

【中圖分類號(hào)】R457 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? 【文章編號(hào)】1673-9026（2020）11-187-01

1、病例資料

患者男性，74歲，因“腎功能異常3年，雙下肢疼痛3天”入院。既往高血壓病史10年，糖尿病病史3年。2008年診斷為“慢性腎功能不全失代償期、雙下肢動(dòng)脈閉塞癥”。給予對(duì)癥治療。此次入院前3天雙下肢疼痛加劇來(lái)我院治療。查體：血壓150/70mmHg，心率90次/分，心肺體格檢查無(wú)異常。雙下肢皮溫減低，雙側(cè)股動(dòng)脈波動(dòng)消失，左足3、4趾干性壞疽，無(wú)破潰，左下肢伸直受限。右下肢未見明顯破潰及壞疽。輔助檢查：血紅蛋白66g/L，肌酐750umol/L，尿素30.0mmol/L，血鉀5.7mmol/L，二氧化碳結(jié)合力22mmol/L，。雙下肢動(dòng)脈超聲：右側(cè)股淺、股深動(dòng)脈內(nèi)可見強(qiáng)回聲，管腔內(nèi)彩色血流顏色暗淡，血流速度減慢。左側(cè)股總動(dòng)脈內(nèi)可見多處強(qiáng)回聲，較大者長(zhǎng)度11mm，厚度2.5mm.。左股淺動(dòng)脈內(nèi)充滿弱回聲，彩色血流消失。左脛前、右脛后動(dòng)脈彩色血流消失。雙側(cè)腘動(dòng)脈，右脛前、左脛后動(dòng)脈血流速度明顯減慢?；颊呷朐汉蠼?jīng)降血壓、糾正貧血、改善循環(huán)及血液透析治療，患者腎功能明顯改善，但雙下肢疼痛無(wú)明顯緩解。入院一周后因雙下肢疼痛不能耐受即出現(xiàn)急性左心衰竭表現(xiàn)，經(jīng)積極擴(kuò)冠、強(qiáng)心并加強(qiáng)血液透析治療，患者病情平穩(wěn)后行選擇性下肢動(dòng)脈造影術(shù)及髂動(dòng)脈支架植入術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷口服抗血小板聚集;低分子肝素抗凝預(yù)防急性血栓形成;加強(qiáng)降脂治療，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊;預(yù)防感染。術(shù)后4小時(shí)，患者突然出現(xiàn)呼吸困難，端坐位，心率140次/分，血壓235/120mmHg，雙肺大量濕羅音。立即給予西地蘭、硝普鈉等藥物治療，并給予CRRT治療，患者病情逐漸平穩(wěn)。術(shù)后一周出院。隨訪：術(shù)后一個(gè)月仍有雙下肢疼痛，可耐受，無(wú)心功能不全表現(xiàn)，雙下肢皮溫正常，股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈可觸及;術(shù)后三個(gè)月，無(wú)明顯雙下肢疼痛，無(wú)心功能不全表現(xiàn)，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。左足3、4趾表皮逐漸脫落。

2、討論：

動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥是一種全身性疾患，可以發(fā)生在全身大中動(dòng)脈以及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)及髂-股-腘動(dòng)脈最常見。高血壓、糖尿病、高脂血癥等均是導(dǎo)致該病發(fā)生的高危因素。下肢動(dòng)脈閉塞癥能夠使下肢動(dòng)脈管腔狹窄，影響下肢的血液循環(huán)，臨床可表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛、缺血性潰瘍等癥狀。血管造影是診斷下肢動(dòng)脈粥樣硬化的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)治療仍是有效的治療手段。動(dòng)脈粥樣硬化本身是一種炎癥性疾病，機(jī)體的炎癥狀態(tài)與心血管疾病有關(guān)。ESRD患者存在微炎癥狀態(tài)，微炎癥與患者進(jìn)行性炎癥性疾病如動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，主要表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎性蛋白、炎性細(xì)胞因子升高，破壞內(nèi)皮細(xì)胞表面的正常穩(wěn)態(tài)，并和其他因素共同導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成，從而增加心血管發(fā)生危險(xiǎn)。當(dāng)尿毒癥患者合并心功能不全時(shí)，任何一項(xiàng)誘因均可引起急性左心功能衰竭，加重病情發(fā)展，危及生命。因尿毒癥患者在剛開始進(jìn)行血液透析時(shí)，大部分患者存在容量負(fù)荷過(guò)重且尿量明顯減少，故在手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者血容量，手術(shù)中應(yīng)用造影劑時(shí)避免使用過(guò)多，加重患者容量負(fù)荷。積極治療原發(fā)病，并采取積極有效的治療措施，如充分血液透析治療及外科手術(shù)干預(yù)治療，不僅能夠挽救患者生命，同時(shí)還能提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。

參考文獻(xiàn)：

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武警遼寧總隊(duì)執(zhí)勤支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì) ?北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院血液凈化科 ?沈陽(yáng) ?110005