祝 瑾,馬 曉

(空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院軍事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室，陜西 西安 710032，383544137@qq.com)

醫(yī)學(xué)美容近些年已經(jīng)成為醫(yī)療行業(yè)中迅速崛起的一個新興行業(yè)。由于其無論是發(fā)展的時間還是技術(shù)的成熟與穩(wěn)定性等，都與傳統(tǒng)的醫(yī)療行業(yè)存在一定的差距，在快速發(fā)展的過程中必然會帶來各種風(fēng)險，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。以長沙徐女士做整形美容術(shù)術(shù)前醫(yī)院未作孕檢一案為例，反映出對患者知情同意權(quán)的保護(hù)在我國臨床醫(yī)療中還存在缺陷。而患者知情同意是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，那么，如何從法律與倫理角度更好地實現(xiàn)保護(hù)患者知情同意權(quán)是實現(xiàn)人性化醫(yī)療的關(guān)鍵所在。

1 案例

徐女士因自己的臉部不夠圓潤飽滿，2019年5月5日在某美容醫(yī)院做了臉部脂肪填充手術(shù)。5月7日，因身體不適去醫(yī)院檢查，竟發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)懷孕40多天。這本是件令她激動興奮的喜事，因為為懷上二胎，她做了很多努力，然而，當(dāng)徐女士聽到這個消息時心情非常低落[1]。由于在做大腿抽脂做面部填充術(shù)，注射了大量麻藥，而在此之前她還服用了大量藥物，從優(yōu)生優(yōu)育的角度出發(fā)，胎兒不能保留?；挤叫炫孔允鲈谡菔中g(shù)前，醫(yī)院沒有孕檢，只是抽血做了血常規(guī)和傳染病四項等檢查，只在做手術(shù)當(dāng)天，醫(yī)護(hù)人員曾詢問過她是否懷孕，但當(dāng)時她并不知道自己懷孕了，就在手術(shù)確認(rèn)單上簽了字。而醫(yī)院方認(rèn)為孕檢并不是術(shù)前的必查項目。為此，雙方爭論不休，在承擔(dān)責(zé)任方面雙方都認(rèn)為對方應(yīng)該為此事負(fù)法律責(zé)任。

本案中患者徐女士覺得自己的知情同意權(quán)被侵犯，醫(yī)院方在術(shù)前雖然曾口頭詢問過徐女士的妊娠情況，但結(jié)果應(yīng)該建立在更科學(xué)的診療報告上，而不僅僅是簡單的詢問。醫(yī)院在做手術(shù)前沒有足夠的重視其有可能懷孕的情況，從而使其沒有在科學(xué)的檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上做出合理的決斷。醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)一定的法律責(zé)任。

而院方認(rèn)為徐女士作為一名完全民事行為能力人，在進(jìn)行相關(guān)整容手術(shù)之前，應(yīng)該要確保自己的身體狀況以及妊娠狀況。既然自己有意備孕，就應(yīng)對自己的身體狀況負(fù)責(zé)，應(yīng)該對任何醫(yī)療行為慎之又慎，更何況這是美容整形手術(shù)，她在做整形美容手術(shù)前即便醫(yī)院未查也應(yīng)要求醫(yī)院將此項目作為其查體的一個必查項目，在確保自己沒有懷孕的情況下，再行整形美容術(shù)。在本案中，該美容醫(yī)院已經(jīng)按照相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)以及操作規(guī)程對徐女士做了該做的術(shù)前檢查，而且在各大美容醫(yī)院甚至是一些綜合三甲醫(yī)院美容科也很少有將孕檢作為整形美容術(shù)前的必查項目，所以認(rèn)為該美容醫(yī)院無過錯，不應(yīng)負(fù)任何法律責(zé)任。

針對醫(yī)患雙方的不同觀點，筆者認(rèn)為，本案中雙方都有一定的責(zé)任，無論簡單認(rèn)定哪一方負(fù)全責(zé)都會有失公允，無論從法律還是倫理角度去分析得出的結(jié)論都比較片面，只有將法律與倫理相結(jié)合來分析案件，得出的結(jié)論才比較合法合理。本案從法理上來講，該美容醫(yī)院并沒有對有可能涉及患者的重要事項上盡到合理告知的義務(wù)，患者的知情同意權(quán)并未得到很好的保障。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)師在做手術(shù)前應(yīng)向患者詳盡地講明患者的病情，治療措施，會產(chǎn)生什么樣的風(fēng)險等，征詢患者的意見。而從保護(hù)患者利益最大化的倫理角度，對涉及患者的一些重要的情況，也不能僅僅以患者的意見為準(zhǔn)，而要建立在科學(xué)的檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上，審慎地履行告知義務(wù)。醫(yī)生的一切醫(yī)療行為必須建立在科學(xué)的檢查結(jié)論上，而該美容醫(yī)院僅僅是詢問患者是否懷孕，并未對患者進(jìn)行孕檢，卻以孕檢并非術(shù)前的常規(guī)檢查項目為由推脫自身的責(zé)任顯然是不負(fù)責(zé)任的行為。但是從實踐情況來看，醫(yī)院的行為又符合情理，如果醫(yī)院對每個患者進(jìn)行診斷治療都不以患者自述為依據(jù)，全部以檢查結(jié)果為依據(jù)的話就必然會造成過度醫(yī)療，不僅會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會對醫(yī)療資源造成浪費。那么要避免出現(xiàn)這種情況，提高醫(yī)方的職業(yè)倫理素養(yǎng)是處理這個問題最有力的方法。對于醫(yī)方，不僅要具備高超的技術(shù)水平，還要發(fā)揮職業(yè)倫理素養(yǎng)；不能僅僅依賴檢查結(jié)果，還要加強(qiáng)與患者的溝通盡可能來了解患者的問題，從而來決定哪些檢查是必要的，哪些是不必要的。

患者作為一名具有完全民事行為能力人，理應(yīng)對于做出整形美容手術(shù)的決定負(fù)責(zé)任，在“求美”與備孕二胎這兩個之間應(yīng)該權(quán)衡哪個更重要，但本案患者徐女士顯然不夠理性，與醫(yī)方的責(zé)任相比，其自身應(yīng)該負(fù)主要責(zé)任。

綜上可知，知情同意權(quán)作為一項患者的法律權(quán)利，但實際上在很多情況下更突出的表現(xiàn)的是倫理性，所以只有得到倫理層面的保障，知情同意權(quán)才能更好地在臨床實踐中得到實施，患者的權(quán)利才能得到更好地保護(hù)，醫(yī)患關(guān)系才能更加的和諧[2]。所以，以本案為切入點，從法律與倫理的視野來探討保護(hù)患者知情同意權(quán)具有重要的現(xiàn)實意義。

2 知情同意的法律與倫理關(guān)系

2.1 知情同意權(quán)是權(quán)利也是義務(wù)

患者的知情同意權(quán)是指患者在合理性和自愿性的情況下接受部分接受或拒絕在其身體上發(fā)生診療的權(quán)利。因此，患者的知情同意權(quán)由知情權(quán)、同意權(quán)兩部分構(gòu)成。同意權(quán)實際上是患者的決策權(quán)?；颊咧橥鈾?quán)的實現(xiàn)，必須以醫(yī)生履行告知義務(wù)為前提。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定，醫(yī)生應(yīng)如實向患者或其家屬介紹患者的病情等。如果醫(yī)生進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)由醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者或其家屬的同意?！夺t(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如實告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等，即“知情同意”?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和其他法律法規(guī)還規(guī)定了患者知情同意的內(nèi)容和醫(yī)療方的告知義務(wù)。醫(yī)方應(yīng)告知患者：①診斷方法和診斷措施；②使用的治療儀器和藥物的功效和副作用；③操作的方法、目的、成功率、預(yù)期效果以及在此過程中可能遇到的不適，以及操作不成功時可能預(yù)料到的后果和潛在危險；④患者的病情；⑤患者的治療措施和可能出現(xiàn)的風(fēng)險等；⑥費用。當(dāng)然，并不是所有的醫(yī)療行為都必須第一時間履行告知義務(wù)，對于那些如實告知可能會對患者產(chǎn)生不利的影響，醫(yī)務(wù)人員也可不履行告知義務(wù)；為搶救危、急、重病患者應(yīng)先行采取急救措施搶救患者的生命，可暫不告知。知情同意權(quán)對患者而言，是權(quán)利；對醫(yī)生而言，卻是法定義務(wù)，醫(yī)方應(yīng)嚴(yán)格履行告知義務(wù)，否則需承擔(dān)法律責(zé)任[3]。

2.2 知情同意是醫(yī)學(xué)倫理的基本原則

知情同意權(quán)是醫(yī)患關(guān)系的重要內(nèi)容。通過立法來保護(hù)患者的知情同意是對患者的尊重和保護(hù)。但是，僅僅依靠法律的規(guī)定是不夠的。無論是患者本身還是醫(yī)務(wù)人員，實現(xiàn)知情同意權(quán)首先要正確地認(rèn)識和了解它，同時醫(yī)務(wù)人員還要具備良好的醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)[4]。由于醫(yī)患之間存在信息嚴(yán)重不對稱，如果醫(yī)生利用自身對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的壟斷和解釋權(quán)，不向患者盡到詳盡告知義務(wù)，那么患者對疾病和醫(yī)務(wù)人員的診斷和治療計劃就沒有一個清晰的認(rèn)識，內(nèi)心就會充滿焦慮和緊張的情緒，不能科學(xué)理性地做出治療決定，可能會選擇一些并不利于自身或者說不是最佳的治療方案，從而影響疾病治療的效果。所以，落實好患者知情同意權(quán)，患者可以獲得有效的醫(yī)療信息，對醫(yī)療風(fēng)險的認(rèn)識更加客觀、全面，選擇更為有利于自己的治療方式，也會更加積極地配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療，從而有利于提高疾病治療的效果[5]。例如，在本案中，患者徐女士對醫(yī)學(xué)知識不夠了解，如果醫(yī)生能夠翔實告知手術(shù)所采用的技術(shù)，現(xiàn)在的狀況和可能會發(fā)生的后果，或者強(qiáng)調(diào)患者如果有特別的病史或者有懷孕打算的情況要格外慎重等，使其對手術(shù)的風(fēng)險有足夠的了解，然后在風(fēng)險知情后作出科學(xué)的決斷，就會避免不利情況的發(fā)生。

3 患者知情同意權(quán)保護(hù)路徑

3.1 將患者知情同意倫理原則規(guī)范優(yōu)先入法

應(yīng)將患者本人作為第一順序知情同意主體入法。在中國的衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療實踐中，患者的知情同意都占有顯著地位，這體現(xiàn)在我國的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)中。但在這些法律法規(guī)中實現(xiàn)患者的知情同意主體是“患者或其家屬的同意”。一是由于相關(guān)法律規(guī)定模糊性；二是受我國傳統(tǒng)文化的影響，注重家庭的和諧，忽視個人的意愿，實踐中醫(yī)生也是關(guān)注親屬的同意，患者自己的意見往往被忽視。三是，由于醫(yī)院方出于本能為了保護(hù)自己，規(guī)避醫(yī)療糾紛的風(fēng)險，而在我國醫(yī)療糾紛更多的是由患者家屬出面與醫(yī)院來解決。所以在患者家屬與患者意見方面，醫(yī)方更傾向于聽取家屬的意見。這實質(zhì)上是對具有決定能力的患者的自身權(quán)利的侵犯。因此，近些年，學(xué)界呼喚在我國的醫(yī)療立法中，應(yīng)明確患者本人同意的有效性和首要性，并充分尊重患者自身的意愿。同時，也可以借鑒國外的成熟經(jīng)驗，并規(guī)定“患者在失去決定能力后，有權(quán)記錄自己的治療意愿”。

醫(yī)生特殊干預(yù)權(quán)應(yīng)在法律法規(guī)中更加細(xì)化。在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《侵權(quán)責(zé)任法》《傳染病防治法》和《醫(yī)療事故處理法律制度》中規(guī)定，只限于兩種情況：一是屬于無因管理，即當(dāng)患者的病情需要手術(shù)、特殊檢查或治療時，患者的病情因疾病(如失去知覺、昏迷等)無法作出決定而沒有家屬或相關(guān)人員在現(xiàn)場，或遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后，才能依據(jù)法定程序自主實施檢查或治療。在緊急情況下，搶救患者而對患者造成傷害的行為不構(gòu)成醫(yī)療事故。二是存在社會義務(wù)，即“出于對公共利益的保護(hù)，對發(fā)作期的精神病和傳染患者及病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者等，醫(yī)方可以行使干涉權(quán)”[6]在臨床實踐中，這兩種情形很顯然所適用的范圍過窄，不利于醫(yī)生形成和踐行一切從患者利益出發(fā)的倫理價值觀。比如，在飛機(jī)上、高鐵上搶救乘客，醫(yī)生卻卷入法律糾紛以及社會輿論中。在醫(yī)患關(guān)系立法中應(yīng)將醫(yī)方特殊干預(yù)權(quán)規(guī)定地更加詳細(xì)具體，使得醫(yī)方在不能取得患者本人意見時，為了患者利益最大化而根據(jù)醫(yī)學(xué)原則做出的診療決定后果享有法律豁免權(quán)。

3.2 努力推進(jìn)知情同意法律與倫理建設(shè)的有機(jī)結(jié)合

知情同意權(quán)的保護(hù)不僅要依靠法律制度來保障，更重要的是醫(yī)患雙方的正確認(rèn)識并切實履行。德國著名法學(xué)教授艾斯?fàn)栐f：只要患者同意了，醫(yī)療的行為就不構(gòu)成侵權(quán)，醫(yī)院似乎就進(jìn)入了一個安全網(wǎng)，但將這種同意權(quán)作為免責(zé)的理由來執(zhí)行的時候，就可能導(dǎo)致顯而易見的醫(yī)療過失。醫(yī)學(xué)倫理在法律與道德中起著橋梁作用，它要求在醫(yī)學(xué)活動中必須嚴(yán)格履行相關(guān)技術(shù)應(yīng)用的道德戒律，遵守倫理道德規(guī)范，尊重患者的自主權(quán)?！搬t(yī)學(xué)本質(zhì)上是一門充滿人性的學(xué)科，但隨著醫(yī)學(xué)的技術(shù)化、市場化而逐漸丟失了其醫(yī)學(xué)人文屬性?！盵7]一些醫(yī)務(wù)人員過分依賴“高科技，低情感”的治療，不注重患者的感受和心理需求，使醫(yī)療行為缺乏溫度，變得麻木冷漠。在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照科學(xué)、規(guī)范、誠信的原則耐心地對待患者，如實告知病情，真誠地征求患者意見、尊重患者的選擇，做到“正當(dāng)治療”[8]。

另外，作為患者也要提升自身的法律與道德素質(zhì)。在中國裁判文書網(wǎng)上有相當(dāng)大的一部分醫(yī)患糾紛案例是由于患者自身對知情同意權(quán)的誤解或者是推脫自身責(zé)任而把責(zé)任全拋向醫(yī)方。所以，即便是從法律制度對患者知情同意權(quán)進(jìn)行保護(hù)，但是患者的個人道德修養(yǎng)水平卻是屬于道德層面的，法律僅僅是道德的最低要求。一方面由于很多患者對于知情同意權(quán)的誤解，或者對醫(yī)生的告知并不在意，而疏于自身知情同意權(quán)的保護(hù)，而一旦自身遭受損害就一味認(rèn)為醫(yī)方存在過錯；另一方面，很多因知情同意權(quán)糾紛而“醫(yī)鬧”的行為實際上是患者或家屬為了多向醫(yī)方討要更多的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，哪怕自己明知自己的要求根本就沒有任何法律依據(jù)。法律對以上這兩種情形都有明確規(guī)定，對于患者自身原因造成損害的由患者承擔(dān)責(zé)任，對于無法律依據(jù)進(jìn)行醫(yī)鬧的行為，醫(yī)方不承擔(dān)責(zé)任。即便如此，這兩種情況依然占據(jù)引起患者知情同意權(quán)保護(hù)糾紛案例中相當(dāng)大的因素。因此，醫(yī)學(xué)人文體系的發(fā)展要求不斷推進(jìn)知情同意法律與倫理建設(shè)的有機(jī)結(jié)合。

3.3 全方位做好醫(yī)療人性化的宏觀制度設(shè)計

在法律與倫理的視野下，結(jié)合社會不同領(lǐng)域的意見反饋，全方位設(shè)計科學(xué)的、合理的醫(yī)療人性化制度。我國民法對于無因管理的規(guī)定相對簡單，這也常常給醫(yī)療實踐帶來很多不便[9]，使得醫(yī)療行為缺乏判斷的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，難以認(rèn)定其非法性，實踐中可操作性不強(qiáng)。所以，有必要堅持以人為本，修訂和完善有關(guān)醫(yī)患關(guān)系的法律制度，做好對現(xiàn)行醫(yī)療制度的全方位頂層設(shè)計。一方面堅持患者的利益最大化，尊重患者及其家屬的決定，另一方面也要適度調(diào)整法律法規(guī)以保護(hù)醫(yī)院的權(quán)利，使醫(yī)患雙方的法律權(quán)利都能得到很好的保障。同時，醫(yī)院也必須積極樹立核心價值觀，追求和諧的主流倫理觀、法律意識，認(rèn)識到消極不作為也具有法律風(fēng)險，而積極認(rèn)真可以規(guī)避法律風(fēng)險[10]。

在全社會各領(lǐng)域做好宣傳醫(yī)療常識的工作。可以以視頻、微電影等多媒體形式在醫(yī)院或者社區(qū)播放，向不同群體比如醫(yī)患以及社會人員宣傳各自在醫(yī)療過程中應(yīng)該注意的問題。對于某些糾紛高發(fā)的案例，做好分析找出問題所在，在醫(yī)療公共區(qū)域以宣傳板等形式向相關(guān)人員做重點提示和問題解釋等，這將有利于醫(yī)患雙方對于各自權(quán)利義務(wù)有更清楚直觀的認(rèn)識和了解，也對患者的知情同意權(quán)有更好的保護(hù)作用。

4 小結(jié)

知情同意權(quán)的實現(xiàn)，必須以醫(yī)方履行告知義務(wù)為條件，落實好可以有效降低醫(yī)患矛盾升級，減少醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的概率。首先，要將患者知情同意倫理原則規(guī)范優(yōu)先入法；其次，努力推進(jìn)知情同意法律與倫理建設(shè)之間的有機(jī)結(jié)合；最后，全方位做好醫(yī)療人性化的宏觀制度設(shè)計。只有從國家法律制度層面進(jìn)行保障，醫(yī)患共同努力遵守倫理規(guī)則，才能有效地保護(hù)患者的知情同意權(quán)，才能使患者的知情同意權(quán)更好地落實，這對構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系有著舉足輕重的作用。