蔣旭侃

200023上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，上海

冠心病作為心血管疾病中患病人數(shù)較多的疾病類型，其發(fā)病人數(shù)和死亡率處于逐年攀升階段[1]，心血管疾病的死亡率高于腫瘤或其他系統(tǒng)疾病，是居民死亡的重要原因，且心血管疾病的治療費用也在快速增長，給家庭和社會造成極大經(jīng)濟負擔。目前，我國開始逐步實施分級診療制度，旨在解決醫(yī)療資源分配不均、患者看病困難的情況，其中，社區(qū)醫(yī)院在部分疾病的治療中開始起到重要作用，患者在三級醫(yī)院進行手術(shù)、在二級康復(fù)醫(yī)院完成Ⅰ、Ⅱ期康復(fù)后，在社區(qū)醫(yī)院進行隨訪治療，有效利用醫(yī)療資源[2]。在冠心病患者治療中，冠狀動脈搭橋術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)是減少冠心病患者發(fā)病的主要手術(shù)方式，但均未能有效解決患者根本病因，同時患者可能在術(shù)后發(fā)生一系列并發(fā)癥，而術(shù)后康復(fù)治療在冠心病治療中則有著極為重要的作用[3]，運動康復(fù)治療能夠有效延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展。近年來，部分研究開始著眼于社區(qū)中的運動康復(fù)治療，分析社區(qū)運動康復(fù)治療在冠心病治療中的作用。

社區(qū)運動康復(fù)的實施過程

與常規(guī)康復(fù)治療過程相同，運動康復(fù)治療也分為3 個時期[4]，即院內(nèi)康復(fù)期(Ⅰ期)、院外康復(fù)期(Ⅱ期)以及院外長期康復(fù)期(Ⅲ期)。其中，院外長期康復(fù)期又稱為社區(qū)或家庭康復(fù)期，是在患者發(fā)現(xiàn)心血管事件后1年，在院外為患者提供預(yù)防以及康復(fù)治療，被看作是Ⅱ期治療的延續(xù)。以社區(qū)為主的運動康復(fù)治療主要集中在Ⅲ期治療，多數(shù)冠心病患者在發(fā)病后會選擇在大型三級醫(yī)院進行更為專業(yè)和精細的治療，但如果患者長期在醫(yī)院進行治療，一方面會造成社會醫(yī)療資源的浪費，同時會增加患者經(jīng)濟負擔[5-6]，以社區(qū)為主的運動康復(fù)治療則在其中發(fā)揮重要作用。

社區(qū)運動康復(fù)治療在實施中主要需要經(jīng)歷以下幾個過程：①社區(qū)醫(yī)院首先需要構(gòu)建以全科醫(yī)生為主的心臟康復(fù)管理團隊，其中應(yīng)該包括全科醫(yī)生、具有資質(zhì)的心臟康復(fù)治療師、心理醫(yī)師以及營養(yǎng)師等人員，實施優(yōu)質(zhì)的社區(qū)運動康復(fù)治療需要有較為健全、更具有實用價值的團隊。②對患者進行及時的評估，完善運動康復(fù)治療的方案[7]?；颊咝枰M行康復(fù)前的全面評估，其內(nèi)容應(yīng)該涵蓋患者目前心功能狀態(tài)、心理狀態(tài)以及營養(yǎng)狀態(tài)等多個方面。此外，以患者是否可以進行Ⅲ期運動康復(fù)治療為依據(jù)，制定適合其病情狀態(tài)的運動處方是社區(qū)運動康復(fù)治療的關(guān)鍵。社區(qū)運動康復(fù)治療的方案具體可分為熱身運動、訓練運動和放松運動3 個步驟。熱身運動是為了防止患者出現(xiàn)機械性損傷，提高其關(guān)節(jié)活動度，由于多數(shù)冠心病患者年齡較大，在實施運動康復(fù)治療前，需要注意其治療過程中的安全性。訓練運動是社區(qū)運動康復(fù)治療的核心階段，根據(jù)患者目前的心肺功能水平，對其進行有效的有氧訓練、抗阻訓練等，能夠有效改善其心肺功能，鞏固醫(yī)院治療效果[8]。放松運動是在訓練運動后促進回心血流的重要步驟，能夠有效減少由于心臟負荷的增加而發(fā)生不良心臟事件，避免患者出現(xiàn)運動康復(fù)治療的不良反應(yīng)。③建立社區(qū)-家庭全面的管理模式，社區(qū)運動康復(fù)治療的關(guān)鍵步驟還包括對患者家庭運動訓練的監(jiān)管，通過上下聯(lián)動的管理模式，一方面能夠幫助醫(yī)生更好地掌握患者目前的康復(fù)訓練情況，另一方面能夠幫助患者建立并養(yǎng)成長期的運動康復(fù)訓練習慣，從而達到更好的康復(fù)治療效果。

社區(qū)康復(fù)延續(xù)運動康復(fù)的治療機制

大多數(shù)冠心病患者通常在三級和二級醫(yī)院進行針對性的術(shù)后康復(fù)治療，但出院后由于各種原因沒有繼續(xù)康復(fù)治療，從而面臨較大的安全隱患和復(fù)發(fā)風險。而社區(qū)康復(fù)能夠通過以下的運動康復(fù)治療機制延續(xù)患者住院時的治療作用，使康復(fù)效果最大化和長久化。

降低介入手術(shù)術(shù)后再狹窄的發(fā)生：心臟介入手術(shù)作為臨床中治療冠心病的重要內(nèi)科手術(shù)方法，能夠以較小的損傷達到理想的血管再通效果，而在心臟介入手術(shù)后，血管再狹窄是影響手術(shù)治療效果的關(guān)鍵，其發(fā)病原因較為復(fù)雜，主要和抗血小板藥物使用情況、內(nèi)皮損傷和增生作用、血管平滑肌細胞的生長功能以及機體局部浸潤性炎癥反應(yīng)等因素相關(guān)。介入手術(shù)后的運動康復(fù)治療能夠有效改善內(nèi)皮細胞的功能，促進NO等修復(fù)性因子的釋放，同時減少機體炎癥反應(yīng)水平，對術(shù)后患者恢復(fù)有正面影響，同時能夠減少患者術(shù)后再狹窄的發(fā)生?？祻?fù)運動能夠促進內(nèi)皮祖細胞和間充質(zhì)干細胞的動員作用，使內(nèi)皮細胞更新加快，在術(shù)后能夠更快恢復(fù)患者內(nèi)皮細胞功能，減少血管支架治療處的損傷[9]，同時，機體炎癥水平的降低有利于提高機體對氧代謝的能力，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，進一步減少損傷，避免斑塊在支架治療處的生成，從而降低再狹窄發(fā)生率。

改善患者心功能：冠心病是導(dǎo)致患者發(fā)生心力衰竭的重要原因，而心力衰竭也是造成冠心病患者死亡的重要原因。冠心病患者在心肌缺血發(fā)生后，心肌細胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生極大變化，使其功能受限，導(dǎo)致患者心功能損傷，同時可能會影響患者的呼吸功能，導(dǎo)致較差的預(yù)后。許艷梅等[10]研究指出，通過對心臟介入手術(shù)患者實施有效的運動康復(fù)治療，患者的心功能指標會有明顯改善，在對患者的隨訪觀察中，實施運動康復(fù)治療的患者相較于常規(guī)治療患者而言，其心功能改善情況更為明顯，各指標存在統(tǒng)計學差異，說明運動康復(fù)治療能夠幫助恢復(fù)冠心病患者的心功能水平，改善患者的預(yù)后情況。陳玄祖等[11]研究也指出，實施運動康復(fù)治療能夠有效改善患者心功能水平，同時對患者血糖、血脂水平有明顯控制作用，能夠達到理想的治療效果。運動康復(fù)治療在臨床心功能的治療中有極好的治療效果，這也是運動康復(fù)治療在冠心病治療中起到臨床效果的關(guān)鍵因素。

改善患者身體成分：身體成分能夠有效反映人體功能和健康狀況，冠心病患者體脂率和BMI 指數(shù)往往高于正常水平。而在運動康復(fù)治療中，患者進行中低強度的有氧訓練和適當?shù)目棺栌柧?，能夠有效減少體內(nèi)脂肪并增加肌肉含量，并使得身體脂肪分布更加均勻，改善患者身體成分，對患者控制血壓、血糖、血脂水平具有重要意義，進而對冠心病的治療起到積極作用。

改善患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)：冠心病患者由于疾病起病急、病情發(fā)展較快，會對患者日常生活功能和社會功能造成嚴重影響，同時會導(dǎo)致患者情緒波動較大，許多冠心病患者會發(fā)生抑郁、焦慮等負面情緒，不僅進一步影響其生活質(zhì)量，同時也會對患者的治療造成惡性影響，使患者預(yù)后較差。運動康復(fù)治療能夠有效改善患者生活質(zhì)量，孫曉靜等[12]研究發(fā)現(xiàn)，通過在常規(guī)的康復(fù)訓練中加入運動康復(fù)訓練，一方面能夠有效改善患者心肺功能質(zhì)量，同時，實施運動康復(fù)訓練的患者術(shù)后12 周生活質(zhì)量評分有明顯升高，其生理功能、精神健康等多個方面評分均優(yōu)于實施常規(guī)康復(fù)訓練的患者，說明運動康復(fù)訓練能夠改善患者的情緒狀態(tài)，在幫助患者恢復(fù)心功能水平的同時，更好的恢復(fù)其生活職能，改善其生活質(zhì)量[13-14]。

社區(qū)運動康復(fù)的作用和意義

由于我國冠心病患者數(shù)量較為龐大，院內(nèi)的Ⅰ期康復(fù)治療所能夠達到的效果有限，而長期住院治療并不現(xiàn)實，因此社區(qū)康復(fù)治療在其中起到重要作用。陳碧華等[15]研究指出，通過社區(qū)醫(yī)院對冠心病患者實施家庭心臟康復(fù)運動能夠有效改善患者功能，患者的運動耐受量有了極大提升，同時其生活質(zhì)量的評分明顯升高，說明通過實施以社區(qū)為中心的運動康復(fù)治療恢復(fù)冠心病患者的心功能以及生活質(zhì)量有重要作用。Wingham等[16]認為，在居家治療中，對慢性心力衰竭患者進行有效的運動干預(yù)，能夠有效改善患者心理狀態(tài)和自我管理能力，增加其治療積極性。社區(qū)運動康復(fù)治療在冠心病患者的院外治療中扮演著重要角色，同時，相較于常規(guī)的醫(yī)院治療，社區(qū)運動康復(fù)治療能夠為患者提供更為個體化的治療模式，而個體化治療在冠心病患者的治療中有著重要作用[17]，能夠有效減少不良心血管事件的發(fā)生，促進患者心肌結(jié)構(gòu)的重建，恢復(fù)其心功能水平，同時個體化治療能夠使得患者得到更加及時有效的治療，治療方案及時調(diào)整保證了患者的治療方式能夠盡可能符合病情發(fā)展，提高治療效果。對于社會而言，以運動康復(fù)為主的社區(qū)康復(fù)是構(gòu)建三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的重要一環(huán)，能使三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)能夠真正有效地進行分工協(xié)作，減少患者出現(xiàn)反復(fù)住院、反復(fù)造影與介入治療的情況發(fā)生頻次，并防止由此引起的醫(yī)療資源浪費以及患者對醫(yī)療結(jié)果的困惑與不滿[18]，從而不斷優(yōu)化醫(yī)療資源配置，減少社會經(jīng)濟負擔。

總 結(jié)

我國目前冠心病發(fā)病情況和治療情況仍處于一個較為嚴峻的狀態(tài)，關(guān)于冠心病患者社區(qū)運動康復(fù)治療的研究逐年增多，其在冠心病后期治療中的作用也日漸受到重視。通過對冠心病患者實施有效的社區(qū)運動康復(fù)治療，能夠有效改善患者心功能水平，促進心臟介入手術(shù)后患者的恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量，達到更為理想、長久的治療效果。此外，社區(qū)運動康復(fù)治療能夠充分利用各類醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療成本，在后期的心臟康復(fù)治療中將會起到更大作用。