何琛

作者單位：貴陽市婦幼保健院醫(yī)院感染管理科，貴州 貴陽 550001

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展及患者安全的重視，醫(yī)院感染越來越受到關注。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)將醫(yī)院感染的預防與控制列為醫(yī)院質(zhì)量管理體系中的重要指標[1]。各類醫(yī)療用品及醫(yī)療器械的去污過程又涉及一系列復雜的處理過程，因此，消毒供應中心又被譽為醫(yī)院的“肝臟”[2]，是醫(yī)院感染管理的核心部門?，F(xiàn)在絕大部分醫(yī)院已經(jīng)采取消毒供應中心集中管理的模式，一方面提高了醫(yī)療器械的處理水平及消毒供應中心工作質(zhì)量[3]，另外一方面對消毒供應中心環(huán)節(jié)管理提出了更高的要求。本文按照消毒供應中心新版行業(yè)標準WS310.1/WS310.2/ WS310.3-2016[4-6]，結合對其在醫(yī)療用品的回收、清洗消毒及滅菌、儲存、轉運及發(fā)放、消毒滅菌效果監(jiān)測管理及各類清洗消毒滅菌設備的維護保養(yǎng)等環(huán)節(jié)的督查情況，探討消毒供應中心管理過程中的薄弱環(huán)節(jié)及對策，進一步降低醫(yī)院感染風險，保障醫(yī)療安全，保護患者生命安全。

1 存在的薄弱環(huán)節(jié)

1.1 清洗消毒滅菌設備監(jiān)測與維護保養(yǎng)

消毒供應中心使用的各類醫(yī)療設備，如清洗消毒器、高壓蒸汽滅菌器、干熱滅菌器，過氧化氫低溫等離子滅菌器以及醫(yī)用封口機等，容易存在使用年限過長、沒有按照國家相關要求及廠家說明對設備進行維護保養(yǎng)及零部件更換、未按照WS310.3 相關條款要求對使用設備進行定期監(jiān)測，無法保證使用的清洗消毒設備或醫(yī)用封口設備的有效性及安全性。

1.2 各類監(jiān)測用品的使用管理

1.2.1 消毒供應中心使用的各類監(jiān)測物品如包外化學指示標簽、包內(nèi)化學指示卡、生物指示劑、B-D 測試包、血液殘留檢測或蛋白殘留監(jiān)測用品領用后，易忽略對監(jiān)測物品使用有效期的查看，有可能使用過期的監(jiān)測用品，造成監(jiān)測失敗。

1.2.2 在使用前述的各類監(jiān)測用品前，沒有仔細閱讀監(jiān)測用品使用說明書，直接進行相關的監(jiān)測工作，造成使用的監(jiān)測用品與被監(jiān)測的清洗消毒滅菌設備或設備的參數(shù)不匹配的問題。例如：（1）說明書中僅用于下排氣高壓蒸汽滅菌器的化學指示卡，直接用于預真空或脈動真空高壓蒸汽滅菌器的化學監(jiān)測；（2）說明書中僅用于132℃高壓蒸汽滅菌器的生物指示劑，而醫(yī)院使用的高壓蒸汽滅菌器滅菌參數(shù)是134℃。無法保證監(jiān)測結果的有效性，可信度低。（3）滅菌包裝專用的捆扎封緘膠帶說明書中警示不能用于低溫等離子滅菌，而仍然作為低溫等離子滅菌無紡布包裝封緘膠帶使用，由于高壓蒸汽滅菌使用的封緘膠帶材質(zhì)是皺紋紙，如使用低溫等離子，有可能造成紙質(zhì)膠帶有燒焦現(xiàn)象，存在安全隱患。

1.2.3 為節(jié)約成本，將包內(nèi)化學監(jiān)測卡剪開使用，包內(nèi)化學指示卡分第三類、第四類及第五類爬行卡，其中第三類和第四類化學指示卡，是在設定參數(shù)達到要求時染料塊改變顏色，來證明是否合格。整條指示卡完全變色是否均勻，是達到合格效果的檢測標準，如果剪短，那只能看到變色，但沒法比對是否變色均勻。

1.3 生物監(jiān)測儀器使用及管理

消毒供應中心對滅菌設備進行生物監(jiān)測后，部分醫(yī)院會送到檢驗科或院感科微生物實驗室進行培養(yǎng)；由于現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展，各類監(jiān)測用品更新?lián)Q代較快，同一廠家更新?lián)Q代的生物監(jiān)測產(chǎn)品有可能只是外標簽改變，實際外觀結構沒有特殊改變；如消毒供應中心對生物監(jiān)測指示物進行更新?lián)Q代，但是未告知相關培養(yǎng)科室，很有可能造成新的生物監(jiān)測指示物與原來的生物監(jiān)測培養(yǎng)儀器不匹配問題，無法保證生物監(jiān)測的有效性。

1.4 消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的索證管理

醫(yī)院如果缺乏有效規(guī)范的醫(yī)療用品申購采購流程，相關科室不知曉自己的職責，易忽略對所使用醫(yī)療用品資質(zhì)的審核；消毒供應中心又涉及高壓蒸汽滅菌器、低溫等離子滅菌器、清洗消毒器、消毒滅菌劑、各類監(jiān)測指示物等一系列消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具，如使用了不符合國家標準、沒有相關資質(zhì)證照的醫(yī)療用品，很容易造成復用醫(yī)療用品在清洗、包裝、消毒滅菌及監(jiān)測等各環(huán)節(jié)的不規(guī)范，存在很大安全隱患。

1.5 接觸滅菌物品醫(yī)務人員手衛(wèi)生

可復用醫(yī)療用品在滅菌后，如使用高壓蒸汽滅菌，從滅菌器內(nèi)取出滅菌物品時應戴防燙手套，避免工作人員燙傷；而查看防燙手套接觸滅菌物品前是否清潔干凈是容易忽略的環(huán)節(jié)；部分工作人員手衛(wèi)生意識不強，如消毒供應中心工作人員在接觸及發(fā)放無菌物品前，臨床科室工作人員在接收無菌物品前沒有按要求洗手或手消毒，也很容易造成滅菌包的二次污染。

1.6 工作人員職業(yè)暴露

工作人員在對醫(yī)療用品進行手工清洗時，容易忽略對防護面罩或防護眼鏡的佩戴；用醫(yī)用清洗劑刷洗物品過程沒有在液面下進行，容易產(chǎn)生含病原微生物的氣溶膠；去污區(qū)沒有配備符合要求的洗眼設備；沒有配備絕緣監(jiān)測儀對帶電器械進行安全性能檢查；環(huán)氧乙烷、過氧化氫低溫等離子等工作區(qū)域未配備環(huán)境有害氣體濃度超標報警器等。以上情況均會增加工作人員發(fā)生職業(yè)暴露的幾率。

1.7 植入物與外來器械管理

沒有相應的制度明確相關科室在植入物與外來器械管理中的職責；沒有遵循廠家提供的參數(shù)對外來器械進行清洗消毒、包裝及滅菌處理；隨著各級醫(yī)院協(xié)作的開展，醫(yī)院會邀請外院專家開展一系列示教手術，也易忽略對外院專家?guī)淼耐鈦砥餍迪緶缇鷧?shù)的索取。

1.8 器械打包后滅菌處置間隔時間

部分醫(yī)院由于沒有采取消毒供應中心集中管理的模式，手術器械在科室進行清洗打包后，沒有及時送消毒供應中心進行滅菌處理，而是固定幾個時間段送消毒供應中心，難免會存在放置時間較久的待滅菌包；規(guī)范的清洗流程能有效去除器械表面的患者血液、分泌物、脂肪、蛋白質(zhì)等有機物以及灰塵、生理鹽水、銹跡等無機物，但是無法完全清洗掉器械表面的微生物，如清洗后的器械放置較長時間仍然沒有進行滅菌處理，隨著時間的推移會造成器械表面病原微生物的繁殖以及釋放內(nèi)毒素等有害物質(zhì)，高壓蒸汽滅菌過程中雖然會將滋生的微生物殺滅，但是會在器械上殘留微生物“尸體”及內(nèi)毒素，使用過后有可能產(chǎn)生熱源反應，對患者造成傷害。

1.9 對外包機構的資質(zhì)審核

部分醫(yī)院由于規(guī)模條件受限，會將本醫(yī)院需要消毒滅菌的醫(yī)療用品或醫(yī)療器械外包給其他醫(yī)院或消毒服務機構進行處理，但是缺乏對提供服務的醫(yī)院或消毒服務機構的有效審核，無法保證外包醫(yī)療用品或醫(yī)療器械清洗消毒滅菌質(zhì)量。

2 管理對策

2.1 消毒供應中心應與醫(yī)院醫(yī)學裝備科相互協(xié)作，根據(jù)國家相關規(guī)范要求及消毒滅菌設備廠家維護保養(yǎng)說明，制定符合本院特點的消毒滅菌設備定期監(jiān)測及維護保養(yǎng)相關制度，定期對制度的落實情況進行督查及有效評估，對于監(jiān)測不合格的設備，應及時查找原因，采取相應的處置措施，保證消毒滅菌設備安全、有效。

2.2 加強環(huán)節(jié)管理能夠在根本上提高消毒供應中心工作質(zhì)量[7]，各類監(jiān)測用品的規(guī)范合理使用是評估消毒滅菌是否成功的關鍵，是消毒供應中心醫(yī)院感染管理工作中的重要環(huán)節(jié)，應指派專人負責各類監(jiān)測用品的使用管理：（1）根據(jù)日常工作量領用合適數(shù)量的監(jiān)測用品進行規(guī)范存放，建議按照失效時間的先后順序進行擺放；定期檢查監(jiān)測用品有效期，對于近效期的物品應優(yōu)先使用，過期用品不能使用。（2）在使用各類監(jiān)測用品前，應仔細閱讀監(jiān)測用品的使用說明，特別是要查看監(jiān)測用品的適用范圍及適用參數(shù)是否符合本院的各類消毒滅菌設備及相關滅菌程序，如不符合，不能使用。（3）消毒供應中心負責人應以身作則，嚴格按照國家規(guī)范及相關標準要求使用監(jiān)測用品，避免為了節(jié)約成本不正確使用監(jiān)測用品而帶來的安全隱患。

2.3 要加強各科室的相互溝通及協(xié)調(diào)工作，在監(jiān)測科室及培養(yǎng)監(jiān)測結果出具科室不同的情況下，如監(jiān)測用品更新?lián)Q代，監(jiān)測科室應及時告知結果出具科室，并對相關監(jiān)測儀器進行配套管理，保證監(jiān)測結果的有效性。

2.4 醫(yī)院要加強醫(yī)療用品準入管理，并制定相應的制度流程，各職能科室及使用科室知曉自己在醫(yī)療用品采購及使用管理中的職責；對擬采購的消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具，醫(yī)學裝備科、藥劑科及采購辦等職能部門應按國家相關規(guī)范進行資質(zhì)證照的審核，醫(yī)院感染管理科協(xié)助監(jiān)督審核情況，按要求統(tǒng)一采購、質(zhì)量驗收、入庫、儲存及規(guī)范發(fā)放；消毒供應中心應知曉所使用醫(yī)療用品或醫(yī)療器械的資質(zhì)審核情況。

2.5 嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求制定相關手衛(wèi)生制度，加大院級層面及科級層面手衛(wèi)生相關知識的培訓及宣傳教育，提高工作人員對手衛(wèi)生重要性的認識；配備齊全的手衛(wèi)生設施及手衛(wèi)生用品，方便工作人員取用；有針對性的在日常督查過程中重點觀察接觸無菌物品前工作人員的手衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷提高工作人員手衛(wèi)生依從性。

2.6 嚴格落實醫(yī)院職業(yè)暴露防護相關措施，加強職業(yè)暴露防護相關知識及報告流程的學習，是提高消毒供應中心工作人員職業(yè)暴露防護意識、減少職業(yè)暴露積極重要的措施[8]。消毒供應中心工作人員按要求分區(qū)防護著裝；清洗池規(guī)格、材質(zhì)符合要求，清洗池應有足夠的深度放醫(yī)用清洗劑，在進行手工刷洗物品過程中工作人員在液面下刷洗，防止氣溶膠產(chǎn)生[9]；重視絕緣儀的配備，在包裝前對電外科手術器械進行絕緣功能檢查，及時發(fā)現(xiàn)隱患，提高器械使用的安全性[10]；同時也要按相關標準要求安裝有害氣體濃度超標報警器并定期進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)存在安全性問題的低溫等離子設備應及時報修或更換；洗眼裝置按要求設置并每天查看是否處于功能狀態(tài)，最大限度的減少感染性職業(yè)暴露、化學性職業(yè)暴露的發(fā)生以及職業(yè)暴露后感染的幾率。

2.7 外來器械在各大醫(yī)院間頻繁流動，雖然實現(xiàn)了資源共享[11]，但是在處置方面相對復雜，潛在隱患也較多[12]，因此針對外來器械更應該強調(diào)無菌原則的重要性[13]。應以制度明確相關職能部門、臨床科室、手術室、消毒供應中心在植入物與外來器械的管理、交接和清洗、消毒滅菌及發(fā)放中的職責，并認真落實實施；專人負責外來器械及植入物管理，制定相應的處置流程，對外來器械及植入物進行清洗、消毒滅菌前，應向廠家索取相應的參數(shù)說明書，并按要求進行處置后方可使用，未按照廠家提供的參數(shù)進行處置的，不能使用。

2.8 消毒供應中心集中管理能更好的控制感染[14]，建議采取集中管理模式，各類非一次性醫(yī)療器械及物品使用后，不再由科室自行清洗打包，按照規(guī)定由消毒供應中心統(tǒng)一回收，消毒供應中心及時將回收的器械清洗消毒打包，2 小時內(nèi)滅菌處理；如醫(yī)院條件有限制，達不到由消毒供應中心集中管理，科室護士長應該對待滅菌包進行嚴格把關，在待滅菌包外標簽注明清洗打包時間，及時送至消毒供應中心，消毒供應中心按照標簽注明時間2小時內(nèi)進行滅菌處理，超過2 小時應重新按照規(guī)范的清洗消毒流程處理待滅菌包內(nèi)物品。

2.9 醫(yī)院在將本院醫(yī)療用品或醫(yī)療器械外包給其他醫(yī)院或消毒服務機構進行處理前，應按照國家頒布的消毒供應中心相關行業(yè)標準，制定相應的督查及風險評估項目表，醫(yī)務科、院感科、護理部、醫(yī)學裝備科等相關職能部門及臨床使用科室實地對其資質(zhì)、布局、設施設備、制度建設及器械物品處理流程進行現(xiàn)場查看及評估，對于評估高風險或不合格的項目，提出書面改進意見并整改后，方可交由其進行處理。

綜上所述，消毒供應中心作為醫(yī)院感染控制的重要部門，其工作質(zhì)量的好壞關系到全院的醫(yī)療質(zhì)量及患者安全，對于感染預防控制工作的提高有著顯著的責任[15]?？剖乙獙Ω腥竟芾砉ぷ髦写嬖诘谋∪醐h(huán)節(jié)進行有針對性的改進，加強環(huán)節(jié)管理及質(zhì)量控制，不斷優(yōu)化管理模式，做到管理工作的精細化、科學化、標準化、規(guī)范化。同時，消毒供應中心工作人員素質(zhì)及工作態(tài)度也會對器械洗消及滅菌工作產(chǎn)生影響[16]，要加強培訓力度，端正工作態(tài)度，提高工作人員各項操作技能的掌握，為臨床科室提供安全可靠的醫(yī)療用品或醫(yī)療器械，從源頭上預防醫(yī)院感染[17]，維護醫(yī)療安全具有著重要意義。