張旗炘

子宮脫垂（uterine prolapse）是婦科常見(jiàn)疾病，患者主要是由于妊娠以及勞累等因素，導(dǎo)致子宮從從正常位置沿陰道下降，部分患者宮頸外口在坐骨棘水平以下，病情較為嚴(yán)重者，子宮可全部脫出陰道口，因此，多伴有不同程度的引導(dǎo)前壁或后壁膨出[1-2]。子宮脫垂發(fā)病因素較多，但主要因素為韌帶松弛、骨盆底托力減弱，其中產(chǎn)后更為常見(jiàn)，其發(fā)病率約為1%～4%[3-4]。癥狀較輕者，在出現(xiàn)子宮脫垂后，及時(shí)平臥休息，多可自行恢復(fù)，但癥狀較重者，需積極治療，如出現(xiàn)延誤，子宮頸受長(zhǎng)期暴露在外的影響，可引發(fā)黏膜表層增厚、糜爛，引發(fā)多種炎癥等疾病。臨床治療措施較多，其中手術(shù)治療由于對(duì)陰道分娩有一定影響，因此對(duì)嚴(yán)重患者或無(wú)生育需求者方更為適用[5]。隨著腹腔鏡的臨床應(yīng)用，其憑借者創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被患者接受，腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)是一種新型治療方案，本次研究中，通過(guò)給予2 例重度子宮脫垂患者該方案治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2019 年8 月期間我院收治的重度子宮脫垂患者2 例，年齡分別為51 歲、63 歲，生育史均為2 次，體質(zhì)量67 kg、73 kg，均具有高血壓疾病史，病程1 年、1 年零4 個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合子宮脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)，且分型為Ⅱ度重型；（2）生命體征穩(wěn)定且神志清晰；（3）均知情同意且自愿加入研究；（4）經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（5）無(wú)癡呆、認(rèn)知障礙、精神疾病等。

1.2 方法

兩例患者均進(jìn)行腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)治療，具體為：常規(guī)消毒鋪巾，全麻，取膀胱截石位，消毒部位包含術(shù)野、外陰以及宮頸。消毒結(jié)束后，經(jīng)臍孔作切口，取10 mm Trocar 管由切口，建立二氧化碳?xì)飧梗O(shè)定壓力為12 mmHg，注意不可壓力過(guò)大，氣腹建立完畢后，將腹腔鏡置入，在趾骨聯(lián)合上的兩橫指位置，正中線旁約2 ～3 cm 位置分別放進(jìn)5 mm、10 mm 的Trocar 管，使用舉宮器，將子宮平行舉起，助手協(xié)助醫(yī)師，將膀胱打開(kāi)，折返腹膜，暴露宮頸前壁。將單絲聚丙烯網(wǎng)片裁剪成補(bǔ)片，大小為2×25 cm，形狀為矩形帶狀，使用10 mm 套管送入腹腔，使用不可吸收線進(jìn)行縫合，縫合方式為2 個(gè)“8”字，將補(bǔ)片固定在宮頸近頰部部位。將補(bǔ)片固定在子宮峽部，從子宮峽部向兩側(cè)打開(kāi)腹膜，分離到兩側(cè)髂骨，調(diào)整好位置后用不可吸收線把網(wǎng)片固定在兩側(cè)髂恥韌帶上,同法處理對(duì)側(cè)。完成后，將舉宮器取出，同時(shí)排空氣，對(duì)網(wǎng)片多于部分進(jìn)行修剪，觀察是否有出血等異常情況，常規(guī)縫合切口，術(shù)后給予抗感染治療。且隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

采用盆腔器官脫垂定量（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）評(píng)估患者治療前后POP-Q 分度情況，0 度，無(wú)脫垂；I 度，脫垂的最遠(yuǎn)端為處女膜上1 cm；Ⅱ度，脫垂的最遠(yuǎn)端為于處女膜外≤1 cm；Ⅲ度，脫垂的最遠(yuǎn)端為于處女膜外1 以上；Ⅳ度，為脫垂的最遠(yuǎn)處超過(guò)患者處女膜緣，并大于（陰道全長(zhǎng)-2）cm[6]。采用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問(wèn)卷31（Pelivc organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-31）評(píng)價(jià)患者性生活質(zhì)量改善情況，包含：感情因素、生理因素、性伴侶因素，總分100 分，得分越高，性生活質(zhì)量越好[7]。采取焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）對(duì)患者焦慮、抑郁程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0 ～100 分，分界值分別為50 分、53 分，得分越高，抑郁、焦慮程度越高[8]。

2 結(jié)果

本次研究?jī)衫颊撸中g(shù)前POP-Q 分級(jí)均為II 度重型，PISQ-31 評(píng)分為35.25 分、40.25 分，SAS 評(píng)分為60 分、62 分、SDS 評(píng)分為61 分、64 分；術(shù)后6 個(gè)月，POP-Q 分級(jí)均為I 度，PISQ-31 評(píng)分為75 分、80 分，SAS 評(píng)分為34 分、33 分、SDS 評(píng)分為40 分、45 分。

3 討論

兩例患者經(jīng)治療后，POP-Q 分級(jí)、SDS、SAS 均低于術(shù)前，且PISQ-31 評(píng)分上升顯著，證實(shí)腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)是一種較好的治療措施。子宮脫垂主要是由分娩造成宮頸損傷，或長(zhǎng)期腹壓增加、盆地退行性病變的因素引發(fā)，患者多伴有不同程度的陰道膨出、壓力型尿失禁，影響日常生活，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低。患者發(fā)病后，受認(rèn)知度等因素影響，伴有較強(qiáng)的羞恥心，導(dǎo)致就診不積極，促使病情得到不到及時(shí)的治療，導(dǎo)致病情加重。既往在子宮脫垂手術(shù)治療中，術(shù)式較多，常用的為陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、子宮懸吊術(shù)等，效果各不相同，但兩種方案均可對(duì)患者造成較大損傷，預(yù)后較不理想。隨著腹腔鏡的發(fā)展，其憑借著創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用在臨床多種疾病治療中，腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)是一種改良手術(shù)，在既往研究中，該手術(shù)治療方案對(duì)子宮脫垂的治療總有效率高達(dá)92%，證實(shí)是一種較好的手術(shù)方案選擇[9-11]。腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)對(duì)重度、有癥狀的子宮或穹隆脫垂患者，能夠保持持久的治療效果，可維持或改善尿道、腸道以及性功能，同時(shí)具有微創(chuàng)、術(shù)野可視等優(yōu)點(diǎn)，促使并發(fā)癥降低。腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)療效判定，主要根據(jù)手術(shù)前后POP-Q 評(píng)分實(shí)施判定，年齡對(duì)手術(shù)成功有一定影響，中青年要求保留子宮患者手術(shù)療效較好，但老年患者是否使用該術(shù)式并達(dá)到較好治療效果還有一定爭(zhēng)議。

盆腔器官脫垂可發(fā)生在個(gè)年齡段成年女性，對(duì)其生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的評(píng)估方法在臨床中逐漸推廣。POP-Q 分度是最常用評(píng)估方法，其被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)化盆腔器官脫垂量化系統(tǒng)，被臨床婦科醫(yī)師以及泌尿科醫(yī)師所接受，但雖然其被大多數(shù)盆腔脫垂研究所使用，但尚未被研究盆底功能障礙性疾病的研究者普遍使用，這可能與其不適一個(gè)便于使用的方案，并不能提供比傳統(tǒng)分度方法在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面有著更佳的優(yōu)勢(shì)[12]。POP-Q分度法是一個(gè)非常具體而復(fù)雜的方案，盆腔器官的6 個(gè)測(cè)量點(diǎn)需使用尺子直接測(cè)量，同時(shí)在觀察難度上，對(duì)臨床的推廣使用造成一定影響，尤其是在初期。但POP-Q 分度仍是標(biāo)準(zhǔn)化的盆腔器官脫垂量化系統(tǒng)。POP-Q 分度，是子宮脫垂情況評(píng)估的重要方法，本次研究中，使用POP-Q 分度法對(duì)腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)治療情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)，兩例II 度重型患者術(shù)后變?yōu)镮 度，說(shuō)明該手術(shù)方法對(duì)子宮脫垂具有較好的療效。在隨訪期間，使用PISQ-31 對(duì)患者性生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，顯示兩例患者術(shù)后6 個(gè)月，PISQ-31 評(píng)分上升至75 分、80 分，證實(shí)改手術(shù)方法可有效提高性生活質(zhì)量。腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)，術(shù)中通過(guò)使用補(bǔ)片吊帶縫合宮頸峽部，促使兩端固定在兩側(cè)髂恥韌帶上，將子宮懸吊在坐骨棘水平，改善患者癥狀。同時(shí)在腹腔鏡引導(dǎo)下，能夠避開(kāi)盆底血管及神經(jīng)，可將對(duì)機(jī)體的損傷控制在最小，因此與傳統(tǒng)手術(shù)比較，安全性更好。

綜上所述，腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)在子宮脫垂治療中應(yīng)用價(jià)值顯著，可有效提升患者性生活質(zhì)量，改善癥狀，降低子宮脫垂程度，緩解焦慮、抑郁程度。絕大多數(shù)不愿采用手術(shù)治療的患者，主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)手術(shù)治療對(duì)機(jī)體損傷較大，術(shù)后恢復(fù)緩慢，伴有較重心理壓力，進(jìn)而產(chǎn)生抵觸心理。而腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)，則能夠在保留相應(yīng)生育能力以及盆腔結(jié)構(gòu)的前提下，改善癥狀，糾正病情，因此其具有較大的應(yīng)用潛力。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者實(shí)際情況以及需求，選取更加合理的手術(shù)方案，將手術(shù)損傷降至最低，改善預(yù)后，進(jìn)一步提升療效。