顧娟，王一波，胡方方，劉小燕，曹義娟

（徐州市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，東南大學（徐州）生殖醫(yī)學研究所，徐州 221000）

近年來隨著生殖醫(yī)學技術的發(fā)展，臨床上促排卵方案更加多樣化和個體化。相對于最初的促排卵方案，目前臨床上更傾向于溫和刺激、微刺激等對患者影響較小的促排卵方案。尤其是對于卵巢功能較差的患者，給予長方案治療花費較高、時間較長、獲卵數(shù)卻仍然不高。而溫和刺激方案是一種比較經(jīng)濟且患者相對痛苦少的方案。在促排卵過程中目前比較經(jīng)典的、常用的扳機藥物仍然是HCG，但是HCG與其受體結(jié)合的親和力較LH強2～4倍［1］，半衰期為24～36h，明顯較LH半衰期60min長；在促排卵過程中HCC注射后可引起多胎及OHSS。隨著非降調(diào)節(jié)方案尤其是拮抗劑方案在促排卵中的應用，GnRH激動劑（GnRH－a）扳機成為一種新的選擇。為了降低OHSS的發(fā)生，國內(nèi)外學者嘗試應用GnRH－a取代HCG誘發(fā)排卵，能夠有效地誘導卵母細胞成熟，并明顯降低 OHSS的發(fā)生率［2－3］，但單獨使用GnRH－a扳機可能對治療效果有潛在的影響。采用何種藥物扳機既能減少OHSS發(fā)生又能保證卵母細胞成熟，提高胚胎質(zhì)量改善妊娠結(jié)局，以及扳機藥物的最佳劑量和扳機的時機等，一直備受生殖醫(yī)學專家的關注［4］。鑒于HCG和GnRH－a扳機的優(yōu)缺點，本研究擬在溫和刺激方案中采用兩種藥物進行聯(lián)合扳機，研究雙板機對輔助生殖妊娠結(jié)局的影響以及在非降調(diào)節(jié)方案中的應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2014年1月至2018年6月在我院就診擬行IVF－ET并采用溫和刺激方案的患者。納入標準：年齡20～40歲，不孕病史1～10年，因輸卵管梗阻或者積水、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥、男方重度少弱精子癥或者無精子癥等因素適合行IVF－ET的患者；采用溫和刺激方案。排除標準：年齡＜20歲或者＞40歲，受精障礙、卵巢功能極差、卵子成熟障礙患者或者子宮畸形宮腔粘連以及其他因素無法正常生育者。

共納入165例患者，隨機分為3組，分別采用不同的扳機方案：GnRH－a扳機組（60個周期）給予GnRH－a（達菲林，益普生，法國）0．2mg皮下注射；雙扳機組（42個周期）給予 GnRH－a 0．2mg皮下注射和小劑量HCG（注射用絨促性素，上海麗珠制藥）2 000U肌肉注射；HCG扳機組（63個周期）給予HCG 10 000U 肌肉注射。

研究方案已通過生殖倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

1．促排卵方案：于月經(jīng)第3天檢測血清基礎性激素水平，彩超檢查雙側(cè)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育情況，如無≥10mm的卵泡，給予枸櫞酸氯米芬膠囊（克羅米芬，上海衡山藥業(yè)）口服，50mg／d，連用3～5d，注射用尿促性素（HMG，樂寶得，上海麗珠制藥）肌肉注射75～225U／d。當彩超提示最大卵泡直徑≥18mm或2個優(yōu)勢卵泡直徑≥17mm時，結(jié)合血LH、E2和孕酮（P）水平，給予 GnRH－a 0．2mg皮下注射扳機或者GnRH－a 0．2mg皮下注射聯(lián)合小劑量 HCG 2 000U 肌肉注射或者單用 HCG 10 000U肌肉注射誘發(fā)卵泡成熟，扳機35～36h后取卵。

2．胚胎評分：取卵后3d，實驗室進行胚胎評分［5］。評分標準如下：Ⅰ級：卵裂球等大，均質(zhì)透明、無碎片；Ⅱ級：卵裂球不等大，均質(zhì)、少許碎片（≤15%）；Ⅲ級：卵裂球等大，均質(zhì)、有部分碎片（15%～25%）；Ⅳ級：卵裂球不等大、變黑、顆粒不均勻，細胞大量碎片（25%以上）。Ⅰ～Ⅲ級胚胎是可移植胚胎，Ⅰ和Ⅱ級的胚胎屬于優(yōu)質(zhì)胚胎。

3．胚胎移植及黃體支持：如果條件合適則行新鮮胚胎移植；如果內(nèi)膜厚度不夠或者扳機日血P超過1．5ng／ml（4．75nmol／L）則行凍融胚胎移植，輸卵管重度積水待積水處理后行凍融胚胎移植?；颊呷÷押蟮?次月經(jīng)來潮第3天來院，給予雌二醇片／雌二醇地屈孕酮片（芬嗎通，雅培，荷蘭）2mg，每天兩次口服，用藥超過12d，內(nèi)膜厚度達8mm以上時肌注黃體酮60mg／d，轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，3d后行凍融胚胎移植。3組患者胚胎移植后均每天肌肉注射黃體酮60mg，芬嗎通黃片1片每天兩次口服，阿司匹林25mg每天一?？诜?，愛樂維1粒每天口服。移植后14d檢測血清HCG水平，確定是否妊娠。如妊娠于移植后1月行彩超檢查，確定有無胎心搏動，可見孕囊者視為臨床妊娠。

4．觀察指標：記錄3組患者促排卵使用Gn的天數(shù)、Gn用量；扳機日E2和P水平；扳機日≥14mm卵泡大小以及平均獲卵數(shù)、MⅡ卵率；受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)；鮮胚移植和凍融胚胎移植的平均移植胚胎數(shù)目、胚胎著床率和臨床妊娠率以及自然流產(chǎn)率；中、重度OHSS發(fā)生率，OHSS的分類參照Golan分類法［6］。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13．0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0．05為差異有顯著性意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況比較

雙扳機組與GnRH－a扳機組和HCG扳機組比較，患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)（BMI）、基礎FSH、基礎LH、基礎E2水平等均無顯著差異（P＞0．05）（表1）。

表1 三組患者的一般情況比較（）

表1 三組患者的一般情況比較（）

基礎E2（pmol／L）GnRH－a扳機組 60 28．49±3．25 4．41±2．94 22．81±3．28 6．68±1．97 6．01±3．18 160．7±94．25雙扳機組 42 29．72±2．98 4．28±3．12 23．16±4．25 6．25±2．08 5．79±4．28 154．8±81．63 HCG扳機組 63 28．63±3．41 4．15±3．05 22．95±3．94 6．15±2．1組 別 周期數(shù) 年齡 不孕年限 BMI（kg／m2）基礎FSH（U／L）基礎LH（U／L）4 5．88±3．95 157．1±88．82

二、患者促排卵情況比較

雙扳機組與GnRH－a扳機組和HCG扳機組相比，患者的Gn天數(shù)、Gn用量、扳機日E2和P水平以及扳機日超過14mm的卵泡數(shù)目均無顯著差異（P＞0．05）（表2）。

三、患者受精及胚胎發(fā)育情況比較

雙扳機組MⅡ卵率和優(yōu)胚率顯著高于GnRH－a扳機組和單用HCG扳機組（P＜0．05），而3組間平均獲卵數(shù)、受精率和卵裂率均無顯著差異（P＞0．05）（表3）。

表2 三組患者促排卵情況比較（）

表2 三組患者促排卵情況比較（）

扳機日≥14mm卵泡數(shù)目GnRH－a扳機組 60 8．68±2．85 1 321．85±1 125．67 13 091．21±8 556．83 3．55±1．98 8．98±3．87雙扳機組 42 8．91±3．15 1 257．96±1 256．42 12 781．57±9 785．26 3．91±2．12 8．89±3．94 HCG扳機組 63 8．87±2．98 1 311．64±1 226．87 13 059．62±7 885組 別 周期數(shù) Gn天數(shù) Gn用量（U）扳機日E2（pmol／L）扳機日P（nmol／L）．59 3．22±1．95 8．74±3．79

表3 三組受精及胚胎發(fā)育情況比較（）

表3 三組受精及胚胎發(fā)育情況比較（）

注：與雙板機組比較，＊P＜0．05

組 別 周期數(shù) 平均獲卵數(shù) MⅡ卵率（%） 受精率（%） 卵裂率（%） 優(yōu)胚率（%）GnRH－a扳機組 60 8．62±3．17 83．45±12．74＊ 71．25±18．04 96．68±4．89 46．02±18．89＊雙扳機組 42 8．91±3．54 89．85±15．12 70．81±16．96 97．85±5．12 49．95±19．65 HCG扳機組 63 8．79±3．58 84．16±14．52＊ 70．05±17．67 97．15±5．24 46．98±22．37＊

四、患者鮮胚移植臨床結(jié)局比較

3組患者間鮮胚移植平均移植胚胎數(shù)目、胚胎著床率、臨床妊娠率均無顯著差異（P＞0．05）；GnRH－a扳機組自然流產(chǎn)率顯著高于雙板機組（P＜0．05），HCG扳機組OHSS發(fā)生率顯著高于雙板機組和 GnRH－a扳機組（P＜0．05），而雙板機組和GnRH－a扳機組間OHSS發(fā)生率無顯著差異（P＞0．05）（表4）。

五、患者凍融胚胎移植臨床結(jié)局比較

3組患者間凍融胚胎移植周期的平均移植胚胎數(shù)目、胚胎著床率、臨床妊娠率以及自然流產(chǎn)率均無顯著差異（P＞0．05）（表5）。

表4 三組患者鮮胚移植臨床結(jié)局比較［（），%］

表4 三組患者鮮胚移植臨床結(jié)局比較［（），%］

注：與雙扳機組比較，＊P＜0．05；與其他兩組比較，＃P＜0．05

組 別 周期數(shù) 平均移植胚胎數(shù) 胚胎著床率 臨床妊娠率 自然流產(chǎn)率 中重度OHSS發(fā)生率GnRH－a扳機組 42 1．87±0．52 31．62 45．24 15．79＊ 0．00雙扳機組 31 1．91±0．55 33．25 45．16 7．14 3．23 HCG扳機組 49 1．89±0．51 32．83 44．90 9．09 6．12＃

表5 三組患者凍胚移植臨床結(jié)局比較［（），％］

表5 三組患者凍胚移植臨床結(jié)局比較［（），％］

組 別 周期數(shù) 平均移植胚胎數(shù) 胚胎著床率 臨床妊娠率 自然流產(chǎn)率GnRH－a扳機組 33 1．9±0．5 32．7 42．4 7．1雙扳機組 25 1．8±0．5 33．1 44．0 9．1 HCG扳機組36 1．9±0．6 31．9 44．4 6．3

討 論

HCG是目前臨床常用的經(jīng)典扳機藥物，HCG扳機有其自身的優(yōu)點：LH峰持續(xù)時間長約48h，有一個平臺期約14h，上升支和下降支分別約為14h和20h，更接近自然周期的LH峰。但是HCG扳機的缺點就是OHSS發(fā)生率高達5%［7］。近年來，隨著拮抗劑方案在促排卵中的廣泛應用，應用GnRH－a扳機成為一種新的選擇，與HCG扳機相比，使用GnRH－a扳機時LH迅速升高，4h可達到峰值，還能夠促進FSH的釋放，作用于卵泡，增加成熟卵泡的數(shù)量［8］，因此GnRH－a扳機具有一定的優(yōu)勢。但是GnRH－a扳機后LH峰持續(xù)時間短（約24～36h），僅有上升期和下降期2個時相，因此垂體分泌LH的總量減小。同時，內(nèi)源性LH本身的半衰期較短，僅為60min，明顯短于HCG（HCG半衰期24h）［9］，這就顯著減少了OHSS的發(fā)生風險。但該方案黃體中期LH的水平比自然周期低75%［10］，不足以維持黃體功能到胚胎種植的時候，因此容易導致黃體功能不全，而且子宮內(nèi)膜容受性降低，導致著床率降低、自然流產(chǎn)率增加。

隨著二胎政策的放開，高齡不孕不育患者逐漸增多，這部分患者可能卵巢儲備功能較差，行IVF－ET時采用常規(guī)長方案促排卵不僅花費高、耗時長，而且獲卵數(shù)不多。因此本研究中針對這部分患者給予溫和刺激方案，如果當月未妊娠，可以在取卵后第2個周期繼續(xù)促排卵，不僅給患者節(jié)省了費用，還為患者節(jié)省了時間。

1990年，Gonen等［2］首先應用 GnRH－a代替HCG扳機誘發(fā)卵母細胞最后成熟。在預防OHSS方面，IVF－ET中不同的環(huán)節(jié)包括控制性促排卵（COH）前預處理、促排方案的選擇、Gn的使用、黃體支持以及輔助用藥等均可采取相應的措施以預防OHSS的發(fā)生或緩解臨床癥狀［6］，其中扳機藥物的選擇也是預防OHSS的重要方面，GnRH－a扳機最初就是用來降低OHSS的發(fā)生，被認為是非常有效的方法［11］。文獻報道在正常反應和（或）高反應者新鮮胚胎移植周期中用GnRH－a扳機沒有OHSS的發(fā)生［12－13］。與 HCG 扳 機 相比 較，GnRH－a扳機會導致臨床妊娠率偏低和自然流產(chǎn)率增加［10］，這與黃體功能不足以及子宮內(nèi)膜容受性受到影響有關，而補充外源性的激素行黃體支持可明顯提高妊娠率［12］。本研究主要集中在新鮮周期中3組患者的臨床促排卵情況、實驗室相關指標、臨床妊娠情況以及自然流產(chǎn)率和中、重度OHSS的比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙扳機組MⅡ卵率和優(yōu)胚率明顯高于其他兩個組，而中、重度OHSS發(fā)生率并沒有顯著增加，自然流產(chǎn)率也不高。GnRH－a扳機組和雙扳機組OHSS發(fā)生率明顯低于HCG組，盡管GnRH－a組的胚胎種植率和臨床妊娠率與雙扳機相當，但是鮮胚移植的自然流產(chǎn)率卻增高，而在凍融胚胎移植中3組自然流產(chǎn)率無明顯差異。說明在新鮮胚胎移植周期中，GnRH－a容易導致黃體功能不全，從而影響子宮內(nèi)膜容受性。對于雙扳機的患者，在新鮮胚胎移植周期既能保證臨床妊娠率又不增加鮮胚移植的自然流產(chǎn)率和OHSS的發(fā)生率，而且避免了冷凍胚胎帶來的風險和治療周期延長。國內(nèi)李賽姣等［14］發(fā)現(xiàn)使用GnRH－a聯(lián)合小劑量HCG誘發(fā)排卵，可提高優(yōu)胚率及可移植胚胎數(shù)，降低OHSS的發(fā)生風險。Shapiro等［15］發(fā)現(xiàn)用GnRH－a和小劑量 HCG雙扳機的持續(xù)妊娠率比單用GnRH－a扳機而未行黃體支持者要高（57．7%vs．25．3%，P＜0．01），如果單用GnRH－a扳機后給予足夠的黃體支持則兩組患者的持續(xù)妊娠率沒有明顯差異。本研究也發(fā)現(xiàn)在凍胚移植周期，3組的胚胎種植率、臨床妊娠率和自然流產(chǎn)率無顯著差異。在凍胚周期中不存在GnRH－a的溶黃體作用以及對內(nèi)膜容受性的影響。

對于促排卵過程中中、小卵泡偏多的患者，或者是既往促排卵過程中卵子成熟度欠佳、胚胎質(zhì)量差的患者，均可采用雙扳機來提高卵子的成熟率并改善胚胎質(zhì)量，從而改善患者的臨床妊娠結(jié)局。但其對后續(xù)活產(chǎn)率、新生兒認知能力的影響有待于進一步隨訪觀察，我們會在今后的臨床工作中繼續(xù)關注。