沈陽市第四人民醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110000）

嚴重眼部鈍挫傷導(dǎo)致眼球破裂合并眶壁骨折是眼科常見的嚴重眼外傷?？舯诠钦壑饕赏饬ψ饔醚劭艟植?，眶內(nèi)容積增加，眶內(nèi)軟組織嵌入鼻腔內(nèi)，造成眼球移位和內(nèi)陷所致，嚴重時甚至?xí)霈F(xiàn)眼位低沉、眼球破裂，影響患者的正常視力功能和美觀度[1]。臨床中眶壁骨折患者多發(fā)于眼眶下壁和內(nèi)壁，當眼球破裂伴發(fā)爆裂性骨折時，長時間后患者受眼球萎縮因素影響，個體外觀嚴重受損，目前多采用眼球摘除+羥基磷灰石義眼臺植入方案治療患者，改善眼球外觀[2]。為了探討行之有效的手術(shù)治療方案，本文對傷眼早期行眶壁骨折整復(fù)聯(lián)合眼球內(nèi)容物去除羥基磷灰石義眼臺植入的臨床應(yīng)用效果進行了分析和研究，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2016年1月～2017年1月收治的眶壁骨折眼球破裂患者5例?；颊吣?例，女1例；年齡19～42歲；平均（30.25±2.67）歲；包括右眼3例，左眼2例?；颊呒痹\行眼球破裂修補術(shù)，眼球均已失明?；颊呓?jīng)CT檢查確診，包括眶內(nèi)壁合并下壁骨折3眼，眶下壁骨折2眼，患者眼球內(nèi)陷顯著，均合并眶下神經(jīng)損傷及眼球運動受限。

1.2 方法

（1）術(shù)前準備：5例患者I期術(shù)后15d后判斷傷情均無復(fù)明希望，行眼眶CT掃描檢查，制定手術(shù)方案，準備植入材料。使用多微孔HA義眼臺植入物(河北科技大學(xué)研制)，直徑22m。

（2）手術(shù)方法：①全麻麻醉成功后，皮膚消毒包頭鋪巾，外眥部挫滅皮膚，剪開外眥角，射頻刀電切止血，經(jīng)下穹窿結(jié)膜切口分離達眶下緣骨膜，電刀切開骨膜，射頻止血，鈍性分離眶骨膜。在骨膜下剝離，暴露下壁，如合并內(nèi)壁骨折，斷下斜肌，內(nèi)側(cè)結(jié)膜切口，暴露骨折區(qū)，輕柔鈍性分離嵌頓組織，取預(yù)成型鈦網(wǎng)一塊、根據(jù)眶壁缺損的大小和形狀，修剪成適當大小，植入眶壁骨折區(qū)，動力系統(tǒng)固定鈦釘2枚固定于眶下緣，修補眶壁骨折區(qū)。進行被動牽拉試驗，無阻力。眼球突出度患側(cè)較健側(cè)相同對稱。6-0可吸收線縫合下斜肌、球結(jié)膜切口，外眥切口。②環(huán)形剪開球結(jié)膜并游離向后分離。鞏膜緣剪除角膜，清除眼球內(nèi)容物，將葡萄膜刮凈。在外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下直肌間向后剪開鞏膜至赤道部。環(huán)形剪開眼球后極部鞏膜，剪斷視神經(jīng)。選擇合適直徑的不繡鋼球放入眼球內(nèi)壓迫止血，取出鋼球，植入直徑22m帶有預(yù)置縫線的義眼臺。將預(yù)置縫線縫在肌肉止點處。6-0可吸收縫線間斷縫合上下鞏膜瓣，再重疊對接縫合內(nèi)外鞏膜瓣。水平間斷縫合筋膜及結(jié)膜，放置臨時眼膜，加壓包扎。

（3）術(shù)后處理：給予患者全身用抗生素+地塞米松3～5d，加壓包扎2～3d后換藥，每日滴抗生素眼藥水，在結(jié)膜囊置入眼模支撐。術(shù)后8～10d拆線，2～3周即可放置薄殼義眼。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者術(shù)后反應(yīng)；（2）隨訪2年，統(tǒng)計術(shù)后康復(fù)效果。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后反應(yīng)

術(shù)后5例患者均伴有不同程度的眼瞼輕度腫脹、眼眶脹痛、球結(jié)膜水腫癥狀，術(shù)后3d逐漸減輕，未對治療效果產(chǎn)生影響。

2.2 康復(fù)效果

術(shù)后隨訪2年，患者均無義眼臺外露、結(jié)膜裂開情況，外觀對稱，眼窩飽滿，無眼片脫落，均獲得滿意外觀。眼球運動及顴面部麻木得到改善。義眼臺活動度良好。

3.討論

相較于眼球萎縮合并眶壁爆裂性骨折時通過增加眶內(nèi)填充物的方法因術(shù)中不能還納肌肉，由于眼外肌移位腫脹或嵌頓,從而影響眼球轉(zhuǎn)動，術(shù)后義眼臺及義眼轉(zhuǎn)動可能欠理想[3]。眼球萎縮內(nèi)陷明顯時行聯(lián)合手術(shù)，眼球筋膜囊及球結(jié)膜也多有萎縮，眼肌和軟組織嵌頓于副鼻竇，伴瘢痕性收縮和粘連形成，故眼窩內(nèi)軟組織較少且位置較深，不易分離并牽拉向前方。手術(shù)中窩內(nèi)填充物較多，通常很難分離出足夠的眼球筋膜囊或軟組織覆蓋于自體鞏膜表面[4]。本文采用的眶壁骨折整復(fù)聯(lián)合眼球內(nèi)容物去除羥基磷灰石義眼臺植入手術(shù)方案具有下述優(yōu)勢：（1）用下瞼睫毛下皮膚切口入路開眶行眶壁骨折整復(fù)術(shù)，術(shù)中操作方便，術(shù)野暴露好。還納嵌夾肌肉與軟組織，修復(fù)眶腔容積，減少眼窩凹陷的機率；（2）術(shù)中損傷小，出血量少，外傷瘢痕較為新鮮，眼球內(nèi)容物去除時色素膜清除容易并且無眼球萎縮時有足夠的鞏膜及結(jié)膜包繞義眼臺；（3）術(shù)中保留了患者自身的前段鞏膜，能夠減少對局部鞏膜血運組織的破壞，降低感染風(fēng)險。雙層自體鞏膜覆蓋減少義眼臺暴露的機率；（4）將帶有預(yù)制縫線的義眼臺與肌肉止點縫合可增加義眼臺活動度并進一步降低義眼臺暴露概率；（5）可避免因眼窩凹陷增加后期義眼片厚度，提高患者佩戴的舒適度。

結(jié)合本文研究結(jié)果可知，5例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的眼眶脹痛、眼瞼輕度腫脹等不適癥，術(shù)后3d不良反應(yīng)逐漸減輕，未對康復(fù)效果產(chǎn)生影響，安全性良好。醫(yī)師應(yīng)注意合理選擇HA球體大小，植入體直徑過大容易增加患者結(jié)膜裂開風(fēng)險，過小則會導(dǎo)致患者發(fā)生眼窩凹陷，且植入物必須植入肌錐深處，保證鞏膜殼與義眼臺吻合嚴密。同時準確把握患者手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)治療應(yīng)在患者炎癥反應(yīng)完全消失后再行安排。手術(shù)過程中醫(yī)師必須確保操作細致，盡量減少對鄰近組織的損傷，保護血供。還納嵌夾眼外肌及軟組織。在眼內(nèi)容物剜除操作中應(yīng)徹底刮盡鞏膜內(nèi)壁色素組織，排除交感性眼炎潛在風(fēng)險，確保手術(shù)安全。

綜上所述，對于眶壁骨折伴發(fā)眼球破裂傷的患者，早期行眶壁骨折整復(fù)術(shù)聯(lián)合眼球內(nèi)容物去除義眼臺植入術(shù)具有手術(shù)簡單、術(shù)中損傷小、反應(yīng)輕、術(shù)后外觀雙眼對稱、美觀度高、義眼臺活動度良好的優(yōu)勢，具有重要的臨床借鑒與推廣價值。