夏林林 何鑫 姜玨

1 西安交通大學第二附屬醫(yī)院國有資產與醫(yī)學裝備管理辦公室 （陜西 西安 710004）

2 西安交通大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)用超聲研究室 （陜西 西安 710004）

內容提要： 目的：對比X線尿路造影技術（VUCG），評價超聲造影（CEUS）在小兒膀胱輸尿管反流（VUR）的診斷及分級中的應用價值。方法：回顧性分析185例2017年1月～2019年12月在本院確診為尿路感染并治療的患兒，均對其進行膀胱尿道超聲造影檢查，以排泄性膀胱輸尿管X線造影術作為金標準對照，評價CEUS在小兒VUR的診斷及分級中的應用價值。結果：以VCUG為金標準，CEUS檢出VUR 74例，檢出的敏感性和特異性為94.2%、98.6%。結論：超聲造影檢查在Ⅰ級反流的診斷中存在一定的優(yōu)勢，可作為VUR的首選診斷方法。

尿路感染是小兒時期常見的常見病、多發(fā)病，1959年Hodson研究團隊發(fā)現(xiàn)反復尿路感染的患兒部分合并原發(fā)性膀胱輸尿管反流[1]。臨床上以X線尿路造影技術（VUCG）為常用的確診膀胱輸尿管反流（VUR）的基本方法及返流分級的“金標準”，隨著超聲儀器的發(fā)展，超聲造影用于評估膀胱輸尿管形態(tài)學、尿動力學、返流成為一種可能。因此，本文以VCUG為金標準，討論超聲造影技術對小兒行排尿膀胱尿道檢查以評價其臨床價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月～2019年12月在本院確診為尿路感染并進行治療的患兒185例，其中，男51例，女134例，年齡3個月～3歲，平均（1.8±1.3）歲。病程1d～1年，平均（15.2±7.5）d。納入標準：（1）除外泌尿系統(tǒng)先天性結構畸形；（2）先行超聲造影檢查后再行VCUG及檢查并分級；（3）隨訪資料完全。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

超聲造影使用美國Philips IU22彩色多普勒超聲檢查儀，C5-l探頭，頻率3～5MHz，儀器內置Contrast實時超聲造影軟件，各種造影條件（機械指數、深度、增益、DGC）保持一致。

1.2.2 造影劑

造影劑采用意大利Bracco公司的SonoVue，用生理鹽水將白色凍干粉末溶解，經過人工振搖均勻，最終成乳狀微泡懸液。

1.2.3 檢查方法

患者采取平臥位，首先常規(guī)超聲觀察腎臟情況。隨后按照流程生理鹽水緩慢滴注至膀胱半充盈，充盈量計算公式：（年齡+2）×30mL，團注0.5mL造影劑微泡混懸液，生理鹽水滴注至膀胱充盈量，夾閉導尿管。造影劑經導尿管注入后，轉換至CONTRAST模式，工作頻率為1.5MHz，MI=0.18，連續(xù)觀察5～10min，圖像動態(tài)存儲在儀器硬盤內，依據VCUG分級標準，由兩名醫(yī)生討論后作出造影診斷。

1.2.4 圖像分析及VUR分級

通過導尿管團注聲諾維造影劑，使其均勻分布膀胱內腔，患兒做排尿動作，不配合者可使其哭泣，觀察膀胱、輸尿管、腎盂腎盞增強情況。造影劑出現(xiàn)在輸尿管或腎盂內，診斷為膀胱輸尿管反流。根據尿液反流的部位，參照國際VCUG的分級標準，膀胱輸尿管反流分為五級。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以±s表示，計數資料以頻數或率表示。計數資料之間采用χ2計數檢驗，當P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。Kappa分析法評價兩種方法診斷的一致性，Kappa值：k≥0.9為一致性很好；0.9＞k≥0.75為一致性好，0.75＞k≥0.40為一致性較好，k＜0.40為一致性差。

2.結果

2.1 膀胱尿道超聲造影檢查對小兒膀胱輸尿管反流診斷的敏感性和特異性

185位患兒370個腎輸尿管單位，CEUS檢出VUR 74例，其中雙側63例、單側11例，共計137個，VCUG檢出71例，其中雙側60例、單側11例，共計131個，其中兩者都檢出VUR的有129個，有231個兩者診斷都為陰性，CEUS對VUR檢出的敏感性和特異性為94.2%（129/137）、98.6%（231/233）。

2.2 膀胱尿道超聲造影檢查及排泄性膀胱輸尿管X線造影術對小兒膀胱輸尿管分級比較

CEUS及VCUG對VUR的分級檢出一致性為119個腎輸尿管單位（其中Ⅰ級15個、Ⅱ級20個、Ⅲ級40個、Ⅳ級30個、Ⅴ級14個）；有15個CEUS反流等級高于VCUG，其中CEUS診斷為Ⅰ級而VCUG為正常6個，CEUS診斷為Ⅱ級而VCUG為Ⅰ級或正常7個、CEUS診斷為Ⅲ級而VCUG為Ⅱ級2個；有5個CEUS反流等級低于VCUG，其中CEUS診斷為正常而VCUG為Ⅰ級2個，CEUS診斷為Ⅰ級而VCUG為Ⅱ級1個，CEUS診斷為Ⅲ級而VCUG為Ⅳ級1個，CEUS診斷為Ⅳ級而VCUG為Ⅴ級1個。Kappa分析法評價兩者的一致性，Kappa值=0.95。

3.討論

SonoVue是一種血池造影劑，可以顯示毛細血管水平的血流灌注，從而實時跟蹤微泡的灌注過程，對整個病灶進行不同時相的灰階動態(tài)觀察[2]，超聲造影可顯示直徑小于70nm的細小血管，可實時完整地顯示低流速的細小血管[3]。超聲造影檢查對于泌尿道的尿液流向的檢查也有很好的臨床價值。

在本組病例中，以VCUG為金標準。Kappa分析法評價兩者的一致性，Kappa值=0.95，即排尿膀胱尿道超聲造影檢查與排泄性膀胱輸尿管X線造影術對小兒膀胱輸尿管反流檢出有很高的一致性[4]。CEUS檢查采取適當的手法，能夠清晰顯示輸尿管下段膀胱連接處、腎盂輸尿管移行處以及腎盂腎盞情況。

本研究中，VCUG診斷為Ⅰ級而CEUS為陰性的有2個，CEUS診斷為Ⅰ級而VCUG為陰性的有6個，CEUS診斷為Ⅱ級而VCUG為陰性的有2個，說明超聲造影對于微量的反流要比VCUG敏感，這主要是因為CEUS檢查為實時動態(tài)觀察，能顯示出微量的造影劑回聲，另外造影劑的微氣泡相對比較穩(wěn)定，在泌尿道中存在時間長，可觀察5～10min以上，對于間歇性反流提供了時間保障[5]。另外，本組病例中有7個CEUS反流等級高于VCUG，其中CEUS診斷為Ⅱ級而VCUG為Ⅰ級5個、CEUS診斷為Ⅲ級而VCUG為Ⅱ級3個，這可能與超聲造影劑的微氣泡比熒光造影劑更易顯像有關。低機械指數實時超聲造影可以動態(tài)觀察泌尿系腔道灌注的全過程，實時動態(tài)存儲，并可以逐幀回放，能夠提高CEUS對VUR分級診斷率。

綜上所述，超聲造影檢查對小兒膀胱輸尿管反流檢出具有較高的敏感性和特異性，與X線造影術兩者無明顯差異，在Ⅰ級反流的診斷中存在一定的優(yōu)勢，可作為VUR的首選診斷方法。