宋得夫， 馬玉龍， 王小瑋， 楊毅軍

(陜西省西安市兒童醫(yī)院骨科， 陜西 西安 710032)

腱鞘由內層的腱滑膜鞘和外層的腱纖維鞘共同組成，常位于手指關節(jié)處，可將肌腱限制在骨膜上，增加肌腱屈伸活動的力量[1]。當肌腱于環(huán)狀韌帶處反復摩擦而發(fā)生炎癥反應引起局部水腫增生，拇指功能受限[2,3]。有資料顯示[4]小兒拇指先天性狹窄性腱鞘炎自愈的可能性小且保守治療通常無效，因此提倡手術治療，但目前臨床應用的手術方法多樣化，且療效不一。本研究回顧性分析我院2016年7月至2018年7月收治的78例先天性拇指狹窄性腱鞘炎患兒的臨床資料，旨在探討小切口手術松解對兒童先天性拇指狹窄性腱鞘炎的治療效果，為臨床治療兒童先天性拇指狹窄性腱鞘炎提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析我院2016年7月至2018年7月收治的78例先天性拇指狹窄性腱鞘炎患兒的臨床資料。納入標準：①符合先天性拇指狹窄性腱鞘炎診斷標準[1]；②無家族遺傳史；③均在無意間發(fā)現(xiàn)；④患兒家長對本研究內容知情同意；⑤術前未接受口服非甾體藥、鞘內注射藥等藥物治療。排除標準：①心功能不全；②有明顯手術禁忌證；③有外傷史；④合并血液系統(tǒng)疾?。虎莺喜⒆陨砻庖咝约膊?。依據(jù)手術治療方法的不同將其隨機分為對照組(n=39)與研究組(n=39)，對照組：男20例，女19例；年齡2～8歲，平均年齡(5.85±1.68)歲；左手15例，右手24例。研究組：男18例，女21例；年齡2～9歲，平均年齡(6.02±1.87)歲；左手17例，右手22例。兩組患兒基線資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經西安市兒童醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2手術方法:研究組采用小切口手術松解治療，患兒經0.5%利多卡因(廣東澤盛藥業(yè)有限公司)局部硬結處浸潤麻醉后平臥于術床，將其患指末節(jié)固定并伸展患指，患指皮膚消毒，定點筆標記進針點，以患指掌骨頭掌側索狀結節(jié)物較緊的一側為進刀點，取7號手術尖刀(馬鞍山市樂清安心醫(yī)療器械有限公司)與患指縱軸方向一至，與進針點皮膚垂直，刺入結節(jié)表面，沿肌腱走行方向作縱行切割5mm，切割時彈響及切割阻力感消失即為松解成功，檢查拇指屈伸自如后，局部壓迫止血5min，無菌敷料包扎。對照組采用傳統(tǒng)外科手術方式進行治療，患兒經0.5%利多卡因局部浸潤麻醉后，在掌指關節(jié)掌側橫紋處，作1.5cm長橫行皮膚切口，將皮下組織及掌腱膜縱行切開，沿腱鞘方向鈍性分離，切開并剪開增厚腱鞘，從而將腱鞘狹窄部分完全解除，檢查手指屈伸活動情況。止血，縫合皮膚，術后12d拆線。兩組術后第2天行功能練習(患指指間關節(jié)屈伸活動)，以防肌腱粘連，每天3次，每次活動3～5下，早中晚各1次，如無特殊情況不需服藥。

1.3觀察指標:①比較兩組臨床療效：參照文獻[4]將臨床療效分為治愈、顯效、有效、無效四個等級。治愈：局部壓痛或疼痛消失，沒有交鎖或彈響等情況，活動能力恢復正常。顯效：局部疼痛基本消失，偶有程度輕微的壓痛，無交鎖或彈響等情況出現(xiàn)，活動能力正常。有效：局部有輕微疼痛感，無交鎖或彈響等情況出現(xiàn)，活動能力受到輕微限制。無效：局部存在明顯的壓痛或疼痛，出現(xiàn)交鎖或彈響等情況，活動能力障礙?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②比較兩組手術基本情況：包括手術操作時間、患指功能恢復正常時間、術后住院時間。③比較兩組手術前后疼痛程度視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分和關節(jié)活動度：疼痛程度VAS評分為0～10分，分數(shù)越高提示疼痛程度越嚴重。關節(jié)活動度：測量患指掌指關節(jié)屈曲活動度(0～90度)，關節(jié)活動度越大提示關節(jié)活動度越好。④比較兩組術后并發(fā)癥情況：術后隨訪6個月，記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組患兒臨床療效比較:研究組總有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較

2.2兩組手術基本情況比較:研究組手術操作時間、患指功能恢復正常時間、術后住院時間顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術基本情況比較

表3 兩組手術前后VAS評分和關節(jié)活動度比較

2.3兩組手術前后VAS評分和關節(jié)活動度比較：治療前，兩組VAS評分和關節(jié)活動度比較無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組VAS評分和關節(jié)活動度較治療前有顯著差異(P<0.05)；治療后研究組VAS評分和關節(jié)活動度較對照組有顯著差異(P<0.05)，見表3。

2.4兩組術后并發(fā)癥情況比較：研究組總并發(fā)癥顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥情況比較

3 討 論

小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎與成人發(fā)病機制不同，先天性拇指狹窄性腱鞘炎多由患兒胎生期肌腱畸變，籽骨肥大或肌腱表面結節(jié)性軟骨樣變造成[5]。有研究認為[6]屈指腱鞘局部先天性變性增厚、膠原纖維紊亂排列是先天性拇指狹窄性腱鞘炎發(fā)生的主要原因，腱鞘包于某些長肌腱表面，可防止關節(jié)屈伸活動時肌腱弓弦狀彈起或滑脫，腱鞘的近側或遠側緣為較硬的邊緣，稱為環(huán)狀韌帶，當肌腱于環(huán)狀韌帶處反復摩擦，腱纖維鞘拇指近節(jié)指骨頭滑車處增生變厚，局部肌腱在滑車處近端形成小硬結，屈肌腱粘連，導致狹窄性腱鞘炎的發(fā)生[7]。

由于患兒無法進行明確的主訴，在診斷過程中存在一定的困難，因此醫(yī)生應著重觀察其臨床表現(xiàn)。小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎多表現(xiàn)為指間關節(jié)不能伸直，掌指關節(jié)皮下捫及結節(jié)狀物，壓痛不明顯，伸直指間關節(jié)時發(fā)生彈響，可單側發(fā)病或雙側同時發(fā)病，從臨床表現(xiàn)不難作出診斷。拇指指間關節(jié)長期固定于屈曲位，若超過6個月未予有效治療，將導致掌板、關節(jié)囊、側副韌帶的屈曲攣縮畸形，若超過12個月未予有效治療，則會影響血管、神經、骨質的正常生長發(fā)育，導致手指發(fā)育不全，生長延緩，短縮變細[8]。小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎發(fā)病機制與成人不同，采用潑尼松龍局部封閉治療通常無效[9]，因此確診后應立即行手術治療。本研究以78例先天性拇指狹窄性腱鞘炎患兒為研究對象，其中39例采用傳統(tǒng)外科手術方式進行治療，39例采用小切口手術松解治療，發(fā)現(xiàn)小切口手術松解治療的臨床療效較傳統(tǒng)外科手術治療明顯提升，手術操作時間、患指功能恢復正常時間、術后住院時間、VAS評分、關節(jié)活動度較傳統(tǒng)外科手術治療明顯改善，且術后總并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)外科手術治療，可能是因為傳統(tǒng)外科手術治療創(chuàng)口大，術后局部易形成疤痕，出現(xiàn)手術并發(fā)癥，且患指握物時有一定不適感[10]。而采用小尖刀松解治療小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎，可通過松解筋肉剝離粘連，減輕骨纖維內高壓，松解卡壓，滑利關節(jié)[11]。尖刀刀刃鋒利，切割軟組織順利，背部帶有一定傾斜度，可進行挑割，且其具有取材方便、創(chuàng)傷小、松解較徹底的優(yōu)點，因此術后局部無明顯疤痕及不適感[12]。由此說明兒童先天性拇指狹窄性腱鞘炎采用小切口手術松解治療療效顯著，臨床應用性更強。但需要注意的是，由于小尖刀松解在相對“盲視”下進行操作，操作者術前應熟悉相關解剖，對組織結構有清楚認識。操作時操作者要有良好的手感，刀尖方向始終于肌腱縱軸平行切割或挑割，杜絕橫切或傾斜肌腱方向以傷及肌腱、血管、神經等結構。另外，術前讓患兒家長了解操作方法，消除患兒家長恐懼心理；術中患指不能亂動，以防小尖刀誤傷肌腱、血管等；術后囑咐家長避免患兒創(chuàng)口污染、感染，并幫助患兒按時完成功能練習，避免局部松解后粘連。

綜上所述，小切口手術松解治療兒童先天性拇指狹窄性腱鞘炎具有操作簡便、創(chuàng)口小、恢復快(術中即刻恢復患指伸屈功能)、療效確切等優(yōu)點，能有效控制疼痛，改善關節(jié)活動度，減少術后并發(fā)癥，是治療兒童先天性拇指狹窄性腱鞘炎的安全可靠方法，值得臨床推廣應用。但本研究納入病例少、隨訪時間偏短，有待進一步研究。