胡 雯

(南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院泌尿外科， 江蘇 南京 210000)

尿道下裂好發(fā)于小兒群體，為常見的一種泌尿系統(tǒng)先天畸形。有報道指出，常見出生缺陷中，尿道下裂臨床發(fā)病率占第2位，其中每300例男嬰里面約有1例[1,2]。尿道下裂臨床主要表現(xiàn)包括包皮異常分布、陰莖下彎與尿道口異常等。尿道下裂不僅會對患兒排尿以及生殖功能造成影響，同時可影響心理發(fā)育健康。手術為尿道下裂唯一根治方式，當前手術方式約有300多種，然而尚無一種可以讓所有醫(yī)生完全接受術式，主要由于術后并發(fā)癥相對較高，其中以尿瘺以及尿道狹窄最為常見[3]。本文以300例尿道下裂患兒作為研究對象，探討其術后并發(fā)癥發(fā)生率，并進行影響因素分析，以期為改善尿道下裂患兒手術預后提供有效依據(jù)?，F(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年10月至2018年10月我院收治的300例尿道下裂患兒進行回顧性分析，納入標準：①具有手術適應癥，且行一期尿道成形術；②臨床資料完整；③患兒家屬對研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①具有陰莖整形術治療史或者尿道成形術治療史；②合并自身免疫系統(tǒng)功能障礙或者血液系統(tǒng)疾病，無法行手術治療。患兒年齡6.5個月至12歲，平均(4.01±0.52)歲。

1.2方法:收集300例尿道下裂患兒臨床資料，其中包括年齡、體質量指數(shù)(BMI)、尿道下裂類型、術前陰莖彎曲、術前睪丸發(fā)育不良、術前陰囊發(fā)育不良情況、手術方式(Koyanagi術式、Snodgrass術式、Magpi術式、Onlay術式與Mathieu術式)、手術季節(jié)等。尿道下裂類型判定：I型(包括冠狀溝型與陰莖頭型)、Ⅱ型(比如陰莖體型)、Ⅲ型(比如陰莖陰囊型)、Ⅳ型(比如會陰型)。

1.3觀察指標：觀察患兒術后(術后至拔管時間及隨訪1個月內(nèi))并發(fā)癥情況(包括尿瘺、皮瓣壞死、感染及尿道狹窄)；比較不同臨床資料指標下并發(fā)癥發(fā)生率，并進行多因素分析。其中，尿瘺標準：漏尿通道內(nèi)壁產(chǎn)生穩(wěn)定瘺管；皮瓣壞死標準：組織缺血并且壞死；感染標準：傷口潰爛或者；尿道狹窄標準：產(chǎn)生排尿困難，尿線變細，臨床診斷為吻合口狹窄或者尿道口狹窄。

1.4統(tǒng)計學分析：由專人通過Epidata3.1軟件建立研究數(shù)據(jù)庫。使用SPSS19.0完成研究統(tǒng)計學分析過程，計數(shù)資料以(%)形式表示，采取χ2檢驗；使用logistic回歸分析法予以多因素分析，進行差別推斷與關聯(lián)推斷。單因素分析的α=0.05，多因素分析α入=0.10，α出=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1術后并發(fā)癥情況：300例患兒術后共出現(xiàn)48例尿瘺，5例感染，4例皮瓣壞死及5例尿道狹窄，總發(fā)生率20.67%(62/300)。

2.2尿道下裂患兒術后并發(fā)癥單因素分析：見表1。年齡≥2歲、Ⅲ型與Ⅳ型尿道下裂、術前陰莖彎曲、Koyanagi術式與Snodgrass術式患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于年齡<2歲、Ⅰ型與Ⅱ型、術前無陰莖彎曲、Magpi術式、Onlay術式、Mathieu術式、Duckett術式患兒(P<0.05)，見表1。

表1 尿道下裂患兒術后并發(fā)癥單因素分析n(%)

2.3尿道下裂患兒術后并發(fā)癥影響因素logistic回歸分析：變量與賦值，因變量賦值為：發(fā)生并發(fā)癥：1；無并發(fā)癥：0，自變量賦值具體見表2；經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥2歲、Ⅲ型與Ⅳ型尿道下裂類型、術前陰莖彎曲、Koyanagi術式與Snodgrass術式為尿道下裂患兒術后并發(fā)癥獨立危險因素(P<0.05)，見表2、表3。

表2 變量與賦值

表3 logistic多因素回歸分析

3 討 論

尿道下裂患兒術后并發(fā)癥主要為尿瘺、切口感染、尿瘺感染、尿道狹窄以及皮瓣壞死等，其中尿瘺屬于最常見并發(fā)癥，術后發(fā)生率高達15%～30%[4]。本研究中，300例患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率20.67%，其中48例(16.00%)尿瘺，與上述研究觀點一致。說明尿道下裂患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，應予以重視。國內(nèi)外對于如何選擇尿道下裂患兒最佳手術年齡依然存在爭議[5]。有研究表明，0～2歲組以及2歲以上組患兒手術并發(fā)癥發(fā)生情況差異顯著，認為2歲前予以手術治療并發(fā)癥發(fā)生率將會明顯降低，但是青春期前以及青春期后患兒手術并發(fā)癥情況比較無明顯差異[6]。當前，我國研究公認的手術年齡主要為學齡前。有報道指出，尿道下裂患兒手術最佳年齡應該是2～3歲，該結果和國內(nèi)公認年齡范圍基本相符[7]。亦有研究通過分析尿道下裂患者治療資料，發(fā)現(xiàn)兒童年齡越小，其手術后并發(fā)癥越少。本次研究顯示，年齡≥2歲、Ⅲ型與IV型尿道下裂患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于年齡<2歲、I型與Ⅱ型患兒，表明年齡、尿道下裂類型為尿道下裂患兒術后并發(fā)癥主要影響因素。經(jīng)logistic回歸分析可知，年齡≥2歲、Ⅲ型與Ⅳ型屬于尿道下裂患兒術后并發(fā)癥獨立危險因素，提示隨著年齡升高，術后并發(fā)癥發(fā)生風險增加。尿道下裂程度以及畸形越嚴重，患兒尿道發(fā)育越差，將增加手術難度。對于嚴重尿道下裂患兒，合并尿道缺損越長，必須手術重建的相應尿道也越長，同時包皮更缺乏，手術縫合過程中張力較高，術后存在較差血運，從而影響傷口愈合，故較易并發(fā)尿道瘺。除此之外，重建尿道如果越長，則手術傷口越大，術后感染發(fā)生率升高。本組研究顯示，術前陰莖彎曲患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于術前無陰莖彎曲，且logistic回歸分析顯示，術前陰莖彎曲屬于尿道下裂患兒術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，表明術前陰莖彎曲嚴重的尿道下裂患兒更容易出現(xiàn)術后并發(fā)癥。故此研究結果能夠為尿道下裂患兒術后并發(fā)癥預防措施的選擇提供一定指導，臨床應該正視患兒陰莖彎曲矯正。研究還顯示，Koyanagi術式與Snodgrass術式患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其他術式，經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，這兩種術式為術后并發(fā)癥產(chǎn)生的獨立危險因素。Koyanagi屬于會陰型尿道下裂疾病主要術式，通常適用于治療重型尿道下裂合并性腺發(fā)育不良，有的陰莖陰囊轉位并且包皮組織比較少，重度陰莖下彎患兒與真兩性畸形相應尿道成形。由于該術式延續(xù)了尿道板、陰莖表面皮膚與包皮，故在術后不會有環(huán)形吻合口，從而有效減小尿道狹窄發(fā)生風險。本次研究中Koyanagi術式患者無1例產(chǎn)生尿道狹窄，并發(fā)癥主要為尿瘺，和原發(fā)畸形程度緊密相關。Snodgrass術式適合用于尿道板發(fā)育較好沒有陰莖下曲癥狀的Ⅰ型、Ⅱ型以及Ⅲ型尿道下裂患兒?；純褐饕l(fā)癥為尿瘺，由于尿道吻合口在正中部位，如果未有效覆蓋皮下組織，非常容易產(chǎn)生尿瘺，同時術后留置導尿管時間比較短，也會引發(fā)尿瘺。

綜上，尿道下裂患兒容易產(chǎn)生術后并發(fā)癥，其中以尿瘺為主，影響因素包括患兒年齡、尿道下裂類型、術前陰莖彎曲及手術方式等，針對這些因素實施有效預防對策具有重要意義。