魏 君， 賈瑞娟， 邱 磊， 于 芬， 張少銳

(廣東省佛山市第二人民醫(yī)院， 廣東 佛山 528000)

遵循全直腸系膜切除術(TME)的標準和原則行直腸癌根治術可明顯提高手術成功率，尤其腹腔鏡手術的開展使得手術難度明顯改善，局部復發(fā)率也得到有效控制，但仍徘徊在4%～10%，始終是困擾直腸癌手術效果的重要因素之一[1]。肥胖人群日漸增多，而肥胖可提高腹部手術并發(fā)癥發(fā)生率，不利于術后快速恢復，降低生活質(zhì)量[2]。體重指數(shù)(BMI)在判斷肥胖的指標中最為常見，但僅僅是體表測量標準，且因為人種、年齡、性別等因素的影響，不能反映人體特定區(qū)域的脂肪分布[3]。多探頭螺旋CT在臨床的發(fā)展和廣泛應用，使得人體腹部脂肪分布的定量測定成為可能。內(nèi)臟脂肪面積(VFA)與內(nèi)臟脂肪總體積密切相關，是反映上腹和下腹脂肪儲存量的客觀指標，不僅可評估肥胖程度，也可判斷腹部手術的操作難度和術后并發(fā)癥發(fā)生風險[4]。本研究旨在探討VFA對腹腔鏡直腸癌根治術的影響以及術前CT定量測定腹部脂肪分布對手術的指導意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年1月至2019年1月我院收治的106例直腸癌患者的臨床資料。納入標準：①均于我院行腹腔鏡直腸癌根治術，術后病理組織學檢查確診為直腸癌；②均于術前空腹8h后接受多排螺旋CT檢查；③有完整的影像學和病理學資料；④既往無腹部手術史，出院30d內(nèi)未再次入院；⑤經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①行經(jīng)肛直腸癌局部切除術或開腹手術者；②合并其他惡性腫瘤者；③臨床資料不完整者。

1.2方 法

1.2.1VFA測量方法:采用美國GE公司提供的多排螺旋CT(discovery CT 750)對患者進行檢查。患者平臥位，腹部取中間位，以臍為中心掃描定位像，確定掃描范圍：右側膈肌上緣至恥骨聯(lián)合處進行腹腔盆腔連續(xù)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mAs，層厚10mm，層間距10mm，螺距1.375∶1。將掃描得到的數(shù)據(jù)傳送至工作站，選擇臍水平軸狀位CT圖像，利用Histogram軟件將其轉(zhuǎn)化為特定CT值(-190Hu～-30Hu)的不規(guī)則著色圖像，選擇感興趣區(qū)，計算該特定區(qū)域面積作為VFA。

1.2.2分組方法:根據(jù)CT定量測量結果，將VFA>100cm2的患者定義為VFA-L組(54例)，VFA≦100cm2的患者定義為VFA-S組(52例)。VFA-L組患者男31例，女23例；年齡(60.65±10.87)歲；BMI指數(shù)(25.97±3.21)kg/m2；腫瘤最大徑(5.12±2.37)cm；術前合并癥：高血壓8例，糖尿病5例，營養(yǎng)不良16例；手術方式：Dixon術30例，Miles術24例；分化程度：高分化3例，中分化17例，低/未分化34例；病理分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期22例，Ⅲ期20例。VFA-S組患者男32例，女20例；年齡(51.34±11.26)歲；BMI指數(shù)(21.35±2.34)kg/m2；腫瘤最大徑(5.26±2.18)cm；術前合并癥：高血壓2例，糖尿病1例，營養(yǎng)不良3例；手術方式：Dixon術27例，Miles術25例；分化程度：高分化2例，中分化7例，低/未分化43例；病理分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期24例，Ⅲ期18例。兩組患者年齡、BMI指數(shù)、術前合并癥、腫瘤分化程度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；性別、腫瘤最大徑、手術方式、病理分期等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3觀察指標：比較兩組患者術中(術中出血量、切口長度、手術時間、中轉(zhuǎn)開腹數(shù)、淋巴結清掃數(shù))、術后(術后進食時間、術后排氣時間、吸氧時間、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率)等指標及系膜完整度差異性。

2 結 果

2.1兩組患者術中指標比較：兩組患者切口長度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，VFA-L組患者術中出血量大于VFA-S組，手術時間長于VFA-S組，淋巴結清掃數(shù)目少于VFA-S組，中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)多于VFA-S組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中指標比較

2.2兩組患者術后指標比較：兩組患者術后進食時間、術后排氣時間、吸氧時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，VFA-L組患者術后住院時間長于VFA-S組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后指標比較

2.3兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較：VFA-L組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高于VFA-S組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

2.4兩組患者系膜完整度比較：VFA-L組患者系膜完整率31.48%(17/54)，低于VFA-S組的51.92%(27/52)(χ2=4.559，P<0.05)。

3 討 論

隨著TME手術標準的提出和廣泛應用，直腸癌手術的局部復發(fā)率明顯降低，同時腹腔鏡的使用也改善了手術難度，明顯提高了手術成功率，但肥胖仍會對手術效果造成不良影響，因此臨床上對于肥胖患者的術前評估和準備尤為重視。

BMI、腰圍、腰臀比均為測量方法簡單便利的體表指標，可用于肥胖程度的判斷，其中BMI不能反映肥胖特征，腰圍和腰臀可區(qū)分肥胖類型，但不能反映內(nèi)臟脂肪堆積和分布特征[5]。隨影像學發(fā)展，目前臨床上常采用CT和MRI定量檢測局部脂肪組織分布情況，但MRI檢查結果存在較明顯的誤差，加上掃描時間過長、價格昂貴，十分不利于臨床推廣應用[6]。CT容積掃描功能可用圖像直觀反映脂肪分布，CT定量檢測脂肪組織分布具有密度分辨率高、準確性高、可重復檢測等特點，且腹部CT掃描是直腸癌患者術前常規(guī)檢查之一，不會額外增加檢查費用和負擔[7,8]。

VFA是CT定量檢測脂肪組織的重要指標之一，以100cm2為分界點可將患者分為高脂肪組和低脂肪組。相關文獻報道稱[9]，腹型肥胖患者存在的大量脂肪組織需要一定的血供以提供營養(yǎng)和能量，因此血管數(shù)量相對較多，腹部手術較易損傷血管造成失血，其中VFA過高者失血量增多尤為明顯。Gomez-Perez SL[10]等學者的研究認為，腹腔內(nèi)重要臟器圍繞的大量脂肪組織和及其豐富的血管供應，使得外科醫(yī)生術中解剖、分離、顯露相應組織的難度增加，手術時間明顯延長，甚至可能導致腹腔鏡手術失敗。另外也有研究指出[11]，腹型肥胖者腹腔前后徑寬使得手術相對困難，加上淋巴結被血管周圍脂肪組織覆蓋，明顯增加了淋巴結清掃難度，影響手術療效。本研究結果顯示，VFA-L組患者術中出血量大于VFA-S組，手術時間長于VFA-S組，淋巴結清掃數(shù)目少于VFA-S組，中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)多于VFA-S組，再次證實了上述結論的正確性。

李靜[12]等學者的報道指出，腹部脂肪面積越大則腹部手術術后吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率越高。本研究中，VFA-L組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高于VFA-S組，也證實了這一結論，分析原因認為，大量脂肪在術中被破壞，加上出血較多會影響手術視野，增加手術操作如直腸吻合的難度，導致吻合口漏發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，VFA-L組患者術后住院時間長于VFA-S組，說明內(nèi)臟脂肪過多不利于術后快速恢復，可能與并發(fā)癥發(fā)生有關，而住院時間延長也會增加患者及家庭的經(jīng)濟負擔。張元川[13]等學者的研究證明，直腸系膜被完全切除者的患者局部復發(fā)率低于系膜不完全切除者，因而系膜完整度可用于評估直腸癌患者手術質(zhì)量，對預后評估也有重要影響。本研究結果發(fā)現(xiàn)，VFA-L組患者系膜完整度率明顯低于VFA-S組，說明內(nèi)臟脂肪堆積過多可明顯降低手術質(zhì)量，進而影響手術療效和患者短期結局。

綜上所述，患者VFA過高會增加腹腔鏡直腸癌根治術的操作難度和風險，降低手術質(zhì)量，提高術后并發(fā)癥發(fā)生率，并延緩術后恢復，延長住院時間，對患者短期結局有不良影響。CT定量測定患者腹部脂肪分布對手術難度和風險進行評估，可為手術方式和術前準備提供依據(jù)，對外科手術有一定指導意義。