張傳玲， 方代華， 田禮軍

(江蘇省徐州市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科， 江蘇 徐州 221000)

支氣管哮喘是兒童臨床常見(jiàn)的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸悶等，嚴(yán)重者可呈端坐呼吸、干咳或咳出大量白色泡沫痰，甚可出現(xiàn)發(fā)紺，嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量[1]。誘發(fā)支氣管哮喘急性發(fā)作的原因較多，其中社區(qū)獲得性肺炎最為常見(jiàn)，但氣候的轉(zhuǎn)變、吸入刺激性氣體或食入海鮮、牛奶等食物等亦均可誘發(fā)哮喘。因吸入冷空氣或進(jìn)食魚(yú)、蝦類食物等而誘發(fā)支氣管哮喘急性發(fā)作患兒入院后，臨床上對(duì)其積極采用支氣管擴(kuò)張、解痙平喘等綜合治療以及常規(guī)護(hù)理措施，可明顯改善臨床癥狀，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。但因兒童機(jī)體免疫功能發(fā)育尚不完善，其為醫(yī)院感染易感人群，發(fā)生院內(nèi)感染機(jī)會(huì)增多。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)是最為常見(jiàn)的院內(nèi)感染，是指入院48h后新發(fā)的肺炎，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，且隨著耐藥菌株的增多，導(dǎo)致HAP治療較為困難，對(duì)患兒生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2]。支氣管哮喘急性發(fā)作患兒并發(fā)HAP后，影響治療效果，并可再次引誘哮喘發(fā)作及加重哮喘。鑒于此，本研究特分析此類支氣管哮喘急性發(fā)作患兒并發(fā)HAP的致病微生物分布特點(diǎn)及其耐藥性，并分析并發(fā)HAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為臨床合理用藥及有效防治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2016年1月至2018年9月本院收治的609例小兒支氣管哮喘急性發(fā)作的臨床病例資料，男325例，女284例，年齡4個(gè)月至14歲，平均(6.49±2.01)歲，病程1個(gè)月至8年，平均(3.27±0.51)年。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn):均符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于急性發(fā)作期；年齡≤14歲；入院后均給予常規(guī)綜合治療及護(hù)理，且患兒及家屬能夠積極配合；住院期間均進(jìn)行致病微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，且臨床資料保留完整。同時(shí)排除存在心肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及腦血管疾病患兒；有支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫等其他肺部疾病患兒；有全身性感染性疾病患兒；血液系統(tǒng)疾病患兒；院外感染及存在呼吸道感染患兒。

1.3方法:HAP判定：根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，入院時(shí)不存在亦不處于感染潛伏期，入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的，經(jīng)X線檢查顯示，與入院時(shí)比較出現(xiàn)新的炎性病變，連續(xù)2次痰培養(yǎng)出現(xiàn)相同病原菌，血培養(yǎng)陽(yáng)性等。根據(jù)是否發(fā)生HAP將其分為HAP組與非HAP組。當(dāng)患者入院48h后出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高及膿性痰，并經(jīng)痰培養(yǎng)及影像學(xué)檢查等確診為HAP后，立即進(jìn)行病原體檢測(cè)：①細(xì)菌檢測(cè)：無(wú)菌負(fù)壓吸取深部痰液行細(xì)菌培養(yǎng)(在巧克力平板、中國(guó)藍(lán)平板等培養(yǎng))，且同時(shí)涂片行革蘭染色及鏡檢，若連續(xù)2次培養(yǎng)為同一陽(yáng)性結(jié)果確定為致病菌，其中培養(yǎng)出細(xì)菌采用全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析儀(型號(hào)為VITEK 2 Compact ，法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn))GN或GP鑒定卡進(jìn)行鑒定；②真菌檢測(cè)：采用DL-96細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)(珠海迪爾公司)DL-96 FUNGUS卡進(jìn)行鑒定；③肺炎支原體：采用熒光定量PCR法檢測(cè)；④肺炎衣原體：采用熒光定量PCR法檢測(cè)；⑤呼吸道病毒：采用直接免疫熒光法檢測(cè)呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型及B型和副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型；⑥結(jié)核：采用熒光定量PCR法檢測(cè)。另進(jìn)行藥敏測(cè)定：采用VITEK 2 Compact專用藥敏卡GN13或GP67對(duì)分離出的細(xì)菌進(jìn)行藥敏測(cè)定，真菌采用DL-96FUNGUS藥敏試劑(珠海迪爾公司)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。影響因素分析：收集患兒臨床資料，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料等，整理可能影響小兒支氣管哮喘急性發(fā)作并HAP的相關(guān)因素，如性別、年齡、呼吸系統(tǒng)有無(wú)侵入性操作、預(yù)防性使用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間、住院時(shí)間等，將上述可能影響因素作為自變量并進(jìn)行賦值，賦值情況見(jiàn)表1；另將小兒支氣管哮喘急性發(fā)作并HAP作為因變量，無(wú)HAP發(fā)生賦值為0，有HAP發(fā)生賦值為1，進(jìn)行多因素分析。

表1 自變量(可能危險(xiǎn)因素)賦值情況

表2 病原體分布特點(diǎn)n(%)

1.4觀察指標(biāo):病原菌分布特點(diǎn)；主要致病菌耐藥性；影響小兒支氣管哮喘急性發(fā)作并發(fā)HAP的危險(xiǎn)因素。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)分析使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用(%)表示，采用檢驗(yàn)，多因素采用Logistic回歸分析法分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病原體分布特點(diǎn):609例小兒支氣管哮喘急性發(fā)作中共有30例發(fā)生HAP，HAP發(fā)生率為4.93%(30/609)；發(fā)生組30例HAP患兒共檢測(cè)出39株病原體，其中革蘭陰性菌32株(82.05%)，革蘭陽(yáng)性菌4株(10.26%)，真菌1株(2.56%)、支原體1株(2.56%)、衣原體1株(2.56%)，未見(jiàn)病毒及結(jié)核感染。見(jiàn)表2。

2.2主要致病菌耐藥性:HAP患兒主要革蘭陰性菌均對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉及頭孢曲松有較高的耐藥性(>35.00%)，但均對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星及亞胺培南耐藥性較低(<15.00%)；主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素均有較高的耐藥性(>45.00%)，但對(duì)慶大霉素、萬(wàn)古霉素、左旋氧氟沙星、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星及利福平耐藥性較低(<10.00%)。見(jiàn)表3與表4。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥性(%)

菌種株數(shù)藥物頭孢吡肟 哌拉西林-他唑巴坦 左旋氧氟沙星 阿米卡星 亞胺培南銅綠假單胞菌114.313.520.131.1513.94肺炎克雷伯菌823.489.433.492.1310.15大腸埃希菌523.1913.5138.721.8412.36

表4 主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥性(%)

菌種株數(shù)藥物左旋氧氟沙星 復(fù)方新諾明 環(huán)丙沙星 利福平 四環(huán)素金黃色葡萄球菌3 3.39 9.82 3.56 1.2215.94

2.3HAP組與非HAP組臨床資料對(duì)比:HAP組男性、年齡≤3歲的構(gòu)成比與非HAP組男性、年齡≤3歲的構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HAP組有呼吸系統(tǒng)侵入性操作、預(yù)防性使用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間>14d、住院時(shí)間>7d的構(gòu)成比均明顯高于非HAP組有呼吸系統(tǒng)侵入性操作、預(yù)防性使用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間>14d、住院時(shí)間>7d的構(gòu)成比(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 HAP組與非HAP組臨床資料對(duì)比n(%)

2.4小兒支氣管哮喘急性發(fā)作并HAP的危險(xiǎn)因素分析:經(jīng)多因素Logistic回歸分析法分析，呼吸系統(tǒng)侵入性操作、預(yù)防性使用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間>14d及住院時(shí)間>7d均是小兒支氣管哮喘急性發(fā)作并HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.655、2.740、2.596、2.542，P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 小兒支氣管哮喘急性發(fā)作并HAP的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

3.1兒童支氣管哮喘及院內(nèi)感染現(xiàn)狀:支氣管哮喘多發(fā)于兒童，雖肺部感染是其常見(jiàn)的促發(fā)因素，但其亦與吸入變應(yīng)原、環(huán)境轉(zhuǎn)變等有關(guān)。因吸入花粉、動(dòng)物毛屑或氣候轉(zhuǎn)變等而入院的支氣管哮喘急性發(fā)作期患兒，經(jīng)常規(guī)治療及護(hù)理后，病情可有效緩解，但因兒童是院內(nèi)感染易感人群，部分可出現(xiàn)HAP，嚴(yán)重影響其身心健康。

3.2支氣管哮喘急性發(fā)作患兒并HAP的病原菌及主要致病菌的耐藥性分析:本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘急性發(fā)作患兒并HAP的發(fā)生率為4.93%，且在檢測(cè)出的病原體中，革蘭陰性菌占比>革蘭陽(yáng)性菌>真菌=支原體=衣原體，未見(jiàn)病毒及結(jié)核感染。有研究報(bào)道[4]，腦癱兒童HAP感染的主要菌群為革蘭陰性菌。另本研究革蘭陰性菌前4位依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及鮑曼不動(dòng)桿菌，此與張藝[5]等研究結(jié)果相符合。銅綠假單胞菌易發(fā)生于免疫力低下及有原發(fā)疾病者，則是患兒HAP感染主要致病菌[6]。根據(jù)藥敏結(jié)果，哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星及亞胺培南均對(duì)主要革蘭陰性菌敏感性較高，但因阿米卡星有耳毒性及腎毒性作用，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，其應(yīng)用受限。另慶大霉素、萬(wàn)古霉素、左旋氧氟沙星、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星及利福平均對(duì)主要革蘭陽(yáng)性菌敏感性較高，但因萬(wàn)古霉素可引起聽(tīng)力減退、復(fù)方新諾明對(duì)肝腎臟器的損害、利福平的肝毒性等，其在兒科應(yīng)用受到限制。

3.3危險(xiǎn)因素分析:氣管插管等侵入性操作，長(zhǎng)時(shí)間可破壞呼吸道屏障、損傷呼吸道上皮細(xì)胞等，致病菌易侵入氣管與肺組織，增加HAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；抗菌藥物的不合理使用可抑制機(jī)體正常微生物的生長(zhǎng)，導(dǎo)致體內(nèi)正常菌群失調(diào)，促使體內(nèi)條件致病菌轉(zhuǎn)變?yōu)椴≡^發(fā)感染[7]；糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用可降低機(jī)體免疫力，呼吸系統(tǒng)防御功能下降，增加HAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)院是病原微生物聚集地，住院時(shí)間長(zhǎng)，患兒與醫(yī)務(wù)人員、或與其他患兒接觸增多，則交叉感染機(jī)會(huì)增加，增大HAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.4不足及展望:本研究所選樣本較少，研究結(jié)果可能存在一定的偏差，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入探討，以增強(qiáng)所得研究結(jié)果的代表性。

綜上，支氣管哮喘急性發(fā)作患兒并HAP的致病菌以革蘭陰性菌為主，其對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星及亞胺培南敏感性較高，另呼吸系統(tǒng)侵入性操作、預(yù)防性使用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間及住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均可增加患兒感染HAP的幾率。