劉 琰， 陳 琴， 袁 雪， 程 文， 唐 瑜

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院/南充市中心醫(yī)院ICU， 四川 南充 637000)

重癥胰腺炎患者常伴多種并發(fā)癥，且起病急、發(fā)展迅速，可引起多組織器官損傷，預(yù)后較差[1]。且胰腺對(duì)血流的變化較為敏銳，胰腺出血、壞死等病理反應(yīng)，能造成胰腺微循環(huán)障礙，降低臨床療效，影響預(yù)后[2]。因此，及時(shí)糾正重癥胰腺炎患者炎癥反應(yīng)、改善胰腺微循環(huán)非常重要。連續(xù)性腎臟療法(CRRT)可行連續(xù)性血液凈化，發(fā)揮連續(xù)、緩慢、等滲清除作用，使體內(nèi)炎性因子及時(shí)、有效清除，并調(diào)節(jié)患者免疫系統(tǒng)平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有益于預(yù)后[3]。但鮮少有學(xué)者研究CRRT療法對(duì)重癥胰腺炎患者胰腺微循環(huán)的影響。基于此，本研究回顧性分析我院經(jīng)CRRT治療及經(jīng)常規(guī)治療的重癥胰腺炎患者各102例臨床資料，以評(píng)估CRRT療法對(duì)其胰腺微循環(huán)等指標(biāo)的影響，為臨床提供新思路，如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：回顧性分析2013年1月至2018年10月我院經(jīng)CRRT治療(觀察組)及經(jīng)常規(guī)治療(對(duì)照組)的重癥胰腺炎患者各102例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)者；急性生理和慢性健康狀況(APACHE II)≥8分者；發(fā)病時(shí)間<2d者；年齡為18～75歲者；資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴免疫基礎(chǔ)疾病者；合并惡性腫瘤者。觀察組男性58(56.86%)例，女性44(43.14)例；年齡38～72歲，平均(55.87±10.14)歲；發(fā)病時(shí)間2～21h，平均(10.24±2.41)h；發(fā)病原因?yàn)槟懙兰膊?5(44.12%)例，酗酒28(27.45%)例，暴飲暴食26(25.49%)例，其他3(2.94%)例。對(duì)照組男性61(59.80%)例，女性41(40.20%)例；年齡37～71歲，平均(54.92±10.05)歲；發(fā)病時(shí)間2～19h，平均(9.88±2.31)h；發(fā)病原因?yàn)槟懙兰膊?8(47.06%)例，酗酒27(46.47%)例，暴飲暴食25(24.51%)例，其他2(1.96%)例。兩組一般資料比較，無顯著差異(P>0.05)，存在可比性。

1.2方法:對(duì)照組給予止痛、解痙、保肝利尿、胃腸減壓、機(jī)械通氣、維持血容量等常規(guī)治療，同時(shí)針對(duì)并發(fā)癥予以對(duì)癥處理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以CRRT治療：在右側(cè)股靜脈穿刺建立體外循環(huán)，使用Aqurairs CRRT血濾機(jī)，AV600聚砜膜透析器，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式；置換液為10mL 10%氯化鉀、3000mL 0.9 %生理鹽水、10mL 10%葡萄糖酸鈣、500mL注射用水、3mL 25%硫酸鎂，且根據(jù)患者具體情況，適當(dāng)調(diào)整電解質(zhì)成分；血流量150～200mL/min，流量3000～4000mL/h，根據(jù)尿量、輸入液體量等指標(biāo)調(diào)控超濾量；抗凝藥物根據(jù)有無出血傾向合理應(yīng)用；入院6～48h內(nèi)行血液濾過治療，10～15h/次，1～2d治療1次，干預(yù)2～4次。

1.3觀察指標(biāo)：①臨床指標(biāo)緩解時(shí)間：記錄兩組血清淀粉酶恢復(fù)、腸鳴音恢復(fù)、腹痛緩解、腹脹緩解所需時(shí)間。②治療前及治療3d后胰腺微循環(huán)指標(biāo)：經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)胰腺灌注掃描，使用灌注軟件分析灌注參數(shù)，記錄血流量(BF)、血流容積(BV)。③治療前及治療3d后血清學(xué)指標(biāo)：使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法，試劑由美國(guó)Beckman Coulter生產(chǎn))檢測(cè)兩組血清Ghrelin、PCT、血栓素A2(TXA2)水平。④治療前及治療3d后APACHE II評(píng)分：APACHE II評(píng)分范圍為0～67分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。⑤治療前及治療3d后Balthazar CT嚴(yán)重度指數(shù)(CTSI)評(píng)分：由專業(yè)影像科醫(yī)師行CT檢查并閱片，CTSI評(píng)分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重[5]。

2 結(jié) 果

2.1臨床指標(biāo)緩解時(shí)間：觀察組血清淀粉酶恢復(fù)、腸鳴音恢復(fù)、腹痛緩解、腹脹緩解時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)緩解時(shí)間比較

2.2兩組治療前后胰腺微循環(huán)指標(biāo)比較：治療3d后，兩組胰腺BF、BV水平均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后胰腺微循環(huán)指標(biāo)水平比較

2.3兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較：治療3d后，兩組血清Ghrelin、PCT、TXA2水平均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平比較

2.4兩組治療前后APACHE II、CTSI評(píng)分比較：治療3d后，兩組APACHE II、CTSI評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后APACHE II及CTSI評(píng)分比較分)

3 討 論

CRRT療法能通過對(duì)流、吸附機(jī)制清除大量炎性介質(zhì)，促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)，并調(diào)節(jié)每日體液出入量，保證循環(huán)系統(tǒng)血流穩(wěn)定，避免發(fā)生臟器功能衰竭，在治療危重癥中占據(jù)重要地位[6]。重癥胰腺炎病情危重，機(jī)體釋放大量炎性介質(zhì)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，而胰腺處的炎癥介質(zhì)堆積更為嚴(yán)重，不僅使胰腺出血壞死，也導(dǎo)致微血管痙攣、內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙，而胰腺微循環(huán)障礙又進(jìn)一步刺激胰腺壞死，形成惡性循環(huán)[7]。因此，及時(shí)清除機(jī)體炎癥介質(zhì)，改善胰腺微循環(huán)障礙對(duì)重癥胰腺炎患者預(yù)后非常重要。近年來，CRRT療法在重癥胰腺炎治療中較為常見[8]。但鮮少有學(xué)者針對(duì)CRRT治療重癥胰腺炎的作用機(jī)制作研究。對(duì)此，本研究就CRRT療法對(duì)重癥胰腺炎患者胰腺微循環(huán)障礙、炎癥介質(zhì)等影響展開分析，以深層剖析CRRT療法的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，給予CRRT治療的觀察組治療后血清PCT水平明顯低于僅予以常規(guī)治療的對(duì)照組。而PCT在嚴(yán)重細(xì)菌、真菌感染及多臟器功能衰竭診斷中具有重要作用，能反映全身炎癥活躍程度，在胰腺感染時(shí)可顯著升高，并隨著感染的控制而降低，于指導(dǎo)重癥胰腺炎治療也有積極意義。則上述結(jié)果也說明，CRRT療法控制重癥胰腺炎炎癥反應(yīng)效果更好。分析其原因可能與CRRT能持續(xù)控制機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，清除毒性物質(zhì)，使大量炎癥介質(zhì)排出體外，進(jìn)而減輕機(jī)體整體炎癥反應(yīng)有關(guān)。另外，觀察組治療后血清Ghrelin、TXA2水平也低于對(duì)照組。其中Ghrelin是一種生長(zhǎng)激素促分泌受體的內(nèi)源性配體，具有較強(qiáng)的刺激生長(zhǎng)激素釋放作用，還能抑制炎癥因子產(chǎn)生及釋放，可隨炎癥反應(yīng)的升高而增多；TXA2則為血小板活化標(biāo)志物，縮血管效果強(qiáng)，且能促血小板聚集，血清TXA2水平升高也能導(dǎo)致全身小血管痙攣，造成微循環(huán)障礙，加重病情。因此，上述結(jié)果也表明，CRRT療法能通過清除血液中毒性物質(zhì)等方式，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)及促凝現(xiàn)象，緩解病情，于促進(jìn)患者病情恢復(fù)有積極意義。且觀察組各臨床指標(biāo)緩解時(shí)間均低于對(duì)照組。提示CRRT療法治療重癥胰腺炎效果較好，能加速癥狀改善，于患者預(yù)后有利。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后胰腺微循環(huán)(胰腺BF、BV)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。究其原因可能與CRRT療法能清除大量炎癥介質(zhì)，使炎癥介質(zhì)引起的血管痙攣現(xiàn)象減少，促進(jìn)微循環(huán)血供恢復(fù)，達(dá)到改善微循環(huán)障礙的作用有關(guān)。不僅如此，觀察組治療后APACHE II、CTSI評(píng)分也低于對(duì)照組。而APACHE II評(píng)分與急危重疾病病情嚴(yán)重程度及死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)；CTSI評(píng)分則觀察患者胰腺解剖結(jié)構(gòu)變化，直觀評(píng)估重癥胰腺炎病情進(jìn)展情況。即CRRT療法能有效控制重癥胰腺炎病情進(jìn)展，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，利于改善患者預(yù)后。

綜上所述，CRRT療法可控制重癥胰腺炎病情進(jìn)展，且能改善患者胰腺微循環(huán)障礙狀態(tài)，并促進(jìn)臨床癥狀緩解，于患者預(yù)后有利。