田慶林， 李 陽， 陳曉峰

(遼寧省沈陽市胸科醫(yī)院普外科， 遼寧 沈陽 110044)

胃癌為臨床常見消化道惡性腫瘤，且隨著大眾飲食結構及生活習慣的改變，胃癌患病率呈逐年升高趨勢[1]。近年來，外科技術飛速發(fā)展，腹腔鏡手術也在臨床逐漸普及，腹腔鏡遠端胃癌根治術對遠端胃癌的臨床療效也得到廣泛認可[2]。另外，消化道重建為胃腸手術的重要環(huán)節(jié)，但目前臨床對遠端胃癌消化道重建術尚無統(tǒng)一結論[3]。畢Ⅱ式吻合是既往常使用的吻合方式，要求切除大部分胃組織、關閉十二指腸，使殘胃與空腸吻合，可不受吻合口張力限制，但該吻合方式改變胃正常生理解剖結構，術后胃腸道運行方式發(fā)生變化，造成近遠期并發(fā)癥發(fā)生風險高[4]。對此，有學者提出，畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合術，能通過輸入、輸出袢間短路吻合，建立代胃結構，使術后患者胃腸生理解剖結構與正常結構相近，而減少相關并發(fā)癥發(fā)生率[5]。本研究回顧性分析我院行畢Ⅱ式吻合術及行畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合術的腹腔鏡遠端胃癌根治術患者各56例臨床資料，為臨床治療遠端胃癌提供新思路，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年2月至2018年12月我院行畢Ⅱ式吻合術(對照組)及行畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合術(觀察組)的腹腔鏡遠端胃癌根治術患者各56例臨床資料。納入標準：經手術病理證實為原發(fā)性遠端胃癌者；行擇期腹腔鏡遠端胃癌根治術治療者；年齡18～75歲；臨床資料完整者。排除標準：既往腹部手術史；消化道梗阻者；術中行周圍臟器切除者；術前放化療者；合并遠處轉移或播種轉移者；嚴重心肺功能障礙者；圍術期多次輸注血漿或人血清蛋白者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料

1.2方法:兩組均采用氣管插管全麻五孔法行腹腔鏡遠端胃癌根治術。觀察組給予畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合術：①畢Ⅱ式吻合術：在Treitz韌帶下10～15cm處抓起小腸，行畢Ⅱ式殘胃-空腸側側吻合(利用直線切割閉合器)，間斷縫合切割吻合器形成的小孔，同時將漿肌層間斷縫合。②Braun吻合術：于距胃腸吻合口15～18cm處，使用一次性切割器行輸入袢空腸、輸出袢空腸Braun吻合，吻合口直徑3.5～4.0cm，間斷縫合拔出切割吻合器小孔，間斷縫合漿肌層。對照組則予以單純畢Ⅱ式吻合術，操作同上述觀察組。

1.3觀察指標：①圍術期指標。②術后并發(fā)癥發(fā)生情況。③腸道屏障功能：采用分光光度法(杭州和美生物技術有限公司生產)檢測血清二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平。④炎性因子：使用酶聯(lián)免疫分析法(南京建成生物工程研究所生產)檢測血清白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)水平。⑤術前及術后3d免疫功能：采用免疫透射比濁法(德國西門子公司生產)檢測血清補體C3、C4水平。

2 結 果

2.1圍術期指標：兩組各圍術期指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期指標

2.2術后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況n(%)

2.3腸道屏障功能：術后3d時，兩組血清DAO、D-乳酸均較術前升高(P<0.05)，且對照組高于觀察組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清DAO D-乳酸水平比較

2.4炎性因子：術后3d時，兩組血清IL-6、IL-10均較術前升高(P<0.05)，且對照組高于觀察組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組血清IL-6 IL-10水平比較

2.5免疫功能：術后3d時，兩組血清補體C3、C4均較術前降低(P<0.05)，且對照組低于觀察組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組血清補體C3 C4水平比較

3 討 論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，胃的慢波起源于胃大彎上部，并沿縱行肌向幽門方向傳播，形成胃蠕動，以將胃內食物與胃液摻雜在一起，形成食糜，推進十二指腸[6]。但腹腔鏡遠端胃癌根治術能影響胃正常生理結構，且畢Ⅱ式吻合術將殘胃與空腸吻合，直接破壞正常胃蠕動方式，易造成胃腸道運動障礙，加大術后并發(fā)癥發(fā)生概率[7]。因此，建立輸入、輸出袢間短路吻合的Braun吻合術受到臨床的廣泛關注，該吻合術通過增加空腸側側吻合口，使膽汁等消化液經側口進入空腸，不經過胃空腸吻合口，降低反流性胃炎發(fā)生率[8]。對此，本研究也就畢Ⅱ式+Braun吻合術在腹腔鏡遠端胃癌根治術中的應用價值展開分析，為遠端胃癌消化道重建方式提供指導依據(jù)。

本研究結果顯示，兩組手術時間、消化道重建時間、術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義。這也說明，畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合術并未增加手術操作難度。不僅如此，兩組術后排氣時間、術后住院時間比較，差異也無統(tǒng)計學意義。提示畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合術雖然增加空腸側側吻合口，但未增加手術創(chuàng)傷，對患者術后恢復無明顯影響。另外，給予畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合術治療的觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率較予以單純畢Ⅱ式吻合術治療的對照組顯著降低?？紤]其原因為：①單純畢Ⅱ式吻合術易導致輸入袢腸液進入殘胃，造成胃黏膜的屏障破壞，還能逆向擴散使胃黏膜血管的通透性變高，使胃黏膜充血，增加反流性胃炎發(fā)生風險[9]；②畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合術能避免消化液經過胃空腸吻合口，而降低消化液對吻合口的刺激，降低吻合口炎發(fā)生率；③單純畢Ⅱ式吻合術空腸-殘胃吻合口位置明顯高于十二指腸殘端，術后輸入袢腸液流出易受阻，壓力增加，也提升十二指腸殘端漏發(fā)生風險；④畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合術使殘胃環(huán)境與正常胃結構相近，減少手術對胃蠕動的影響，避免胃癱發(fā)生。

除上述結論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術后血清DAO、D-乳酸水平均較術前升高，但對照組高于觀察組。其中DAO、D-乳酸均能經受損腸黏膜大量入血，可敏感評估腸黏膜屏障損傷情況。則上述結果也說明，畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合術能減輕手術引起的腸黏膜屏障損傷?？紤]該結果與畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合術通過增加的空腸側側吻合口，增加消化液分流，降低消化液對吻合口的刺激，使腸黏膜屏障損傷風險降低有關。且對照組術后炎性因子(血清IL-6、IL-10)也高于觀察組。分析其原因可能與畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合術能減少反流性胃炎、吻合口炎等并發(fā)癥發(fā)生率，減輕機體對并發(fā)癥刺激產生的應激反應及炎癥反應，使術后炎性因子降低有關。然而，觀察組術后免疫功能指標(補體C3、C4)高于對照組。這也可能與畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合術降低并發(fā)癥，減輕相關應激及炎性刺激，使炎癥反應導致的免疫功能抑制現(xiàn)象緩解有關。

綜上所述，畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合術術后并發(fā)癥少，且能減輕腹腔鏡遠端胃癌根治術患者術后腸黏膜屏障損傷，降低術后炎性反應，于改善患者術后免疫功能也有積極意義。