完瑪南杰, 李成棽

(青海紅十字醫(yī)院小兒外科, 青海 西寧 810000)

闌尾穿孔是一類因闌尾炎性改變引起的兒科常見急腹癥，患兒常并發(fā)腹膜炎及膿毒癥[1,2]。目前認(rèn)為，感染是膿毒癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，若治療不及時(shí)，易發(fā)展為嚴(yán)重的全身性綜合反應(yīng)，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[3]。故臨床治療關(guān)鍵為手術(shù)切除闌尾并消炎抗感染。臨床常用的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，創(chuàng)口易感染，不利于患兒術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)擁有的恢復(fù)快、出血少、術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)使得其逐漸替代開腹手術(shù)成為治療該病的首選方式。基于此，本研究比較并分析了腹腔鏡及開腹手術(shù)對闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥患兒免疫指標(biāo)及細(xì)胞因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年3月至2018年6月間我院收治的64例闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥患兒作為研究對象，通過簡單隨機(jī)數(shù)字表法將所有研究對象分為觀察組及對照組，每組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合小兒闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像學(xué)手段確診，臨床癥狀為腹肌反跳痛、緊張、發(fā)熱、全腹壓痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等；③年齡為4～12歲患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙；②自身免疫??；③對本研究手術(shù)禁忌；④血液系統(tǒng)疾病；⑤合并感染性疾?。虎藿?個(gè)月服用過影響免疫功能藥物；⑦依從性較差，無法配合完成手術(shù)。觀察組中男17例，女15例，年齡為4～12歲，平均年齡為(8.58±2.52)歲。對照組中男18例，女14例，年齡為4～12歲，平均年齡為(8.64±2.59)歲。兩組患兒的性別、年齡、等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬知情并簽署知情同意書。

1.2方 法

1.2.1手術(shù)方法:對照組患兒行傳統(tǒng)開腹手術(shù)：硬膜外全麻，常規(guī)消毒鋪巾，于患兒右下腹直肌外切開一小口，用吸引器將其腹腔積液完全吸出，并常規(guī)處理相關(guān)系膜及闌尾，縫扎闌尾末端并包埋，再用帶有甲硝唑的紗布細(xì)心擦拭患兒右下腹，最后用生理鹽水清洗并縫合創(chuàng)口，并留置引流管，術(shù)后常規(guī)用藥預(yù)防感染。觀察組患兒行腹腔鏡手術(shù)：①靜吸復(fù)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于患兒臍部打孔構(gòu)建人工氣腹，壓力維持在15mmHg(1mmHg=0.133kPa),并在打孔位置放置腹腔鏡鏡頭及套管。黏連患兒，開放式方案構(gòu)建人工氣腹；②腹腔鏡下對患兒的大小腸、盆腔、盲部及其他部位進(jìn)行探查，再沿盲腸確定闌尾位置，觀察其炎癥范圍；③使用超聲刀分離系膜及闌尾，并用圈套器套扎闌尾根部，電凝灼燒殘余闌尾黏膜；④使用套管或是標(biāo)本袋去除闌尾；⑤最后用生理鹽水清洗創(chuàng)口，觀察闌尾殘端，若未出血?jiǎng)t開放氣腹，留置引流管，縫合創(chuàng)口，術(shù)后常規(guī)用藥預(yù)防感染。

1.2.2檢測方法:①標(biāo)本采集：抽取5mL患兒術(shù)前、術(shù)后1、3d晨起空腹?fàn)顟B(tài)外周靜脈血，1500r/min，離心處理10min，得血清，-20℃冷存待檢。②標(biāo)本檢測：采用免疫比濁法檢測所得血清樣本中免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,IgG)、免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)水平，試劑盒均購自南京基蛋生物科技股份有限公司。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測所得血清樣本中的白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素-10(Interleukin-10,IL-10)水平，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，產(chǎn)品編號：IL-6(ml028583)、IL-10(ml028605)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3觀察指標(biāo):比較兩組患兒術(shù)前、術(shù)后1、3d的IgG、IgM、IL-6、IL-10水平變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒術(shù)前、術(shù)后1、3d免疫指標(biāo)水平變化情況比較:重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：兩組患兒IgG水平同一時(shí)間點(diǎn)兩組間、同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)及時(shí)間變化趨勢顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)點(diǎn)=263.892、F交互=16.794、F組間=7.514，P時(shí)點(diǎn)=0.000、P交互=0.000、P組間=0.008)；兩組患兒IgM水平同一時(shí)間點(diǎn)兩組間、同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)及時(shí)間變化趨勢無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)點(diǎn)=2.516、F交互=0.073、F組間=0.000，P時(shí)點(diǎn)=0.085、P交互=0.929、P組間=1.000)。事后LSD-t檢驗(yàn)成對比較結(jié)果顯示：術(shù)前，兩組患兒的IgG、IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后1、3d，兩組患兒的IgG水平均低于術(shù)前，且觀察組患兒低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；兩組患兒的IgM水平與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒術(shù)前術(shù)后免疫指標(biāo)水平變化情況比較

2.2兩組患兒術(shù)前、術(shù)后1、3d細(xì)胞因子水平變化情況比較:重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：兩組患兒IL-6水平同一時(shí)間點(diǎn)兩組間、同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)及時(shí)間變化趨勢顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)點(diǎn)=875.393、F交互=83.899、F組間=32.245，P時(shí)點(diǎn)=0.000、P交互=0.000、P組間=0.000)；兩組患兒IL-10水平同一時(shí)間點(diǎn)兩組間、同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)及時(shí)間變化趨勢顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)點(diǎn)=61.000、F交互=61.000、F組間=5.643，P時(shí)點(diǎn)=0.000、P交互=0.001、P組間=0.021)。事后LSD-t檢驗(yàn)成對比較結(jié)果顯示：術(shù)前，兩組患兒的IL-6、IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后1d，兩組患兒的IL-6水平均高于術(shù)前，且對照組患兒高于觀察組，而IL-10水平均低于術(shù)前，且對照組患兒低于觀察組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；術(shù)后3d，兩組患兒的IL-6水平均低于術(shù)前，且觀察組患兒低于對照組，而IL-10水平均高于術(shù)前，且觀察組患兒高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒術(shù)前術(shù)后細(xì)胞因子水平變化情況比較

2.3兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較:兩組患兒的腸瘺、泌尿感染、腹腔腫脹、腹腔出血、創(chuàng)口感染等術(shù)后并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，低于對照組患兒的(25.00%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

闌尾穿孔合并腹膜炎膿毒癥是小兒常見的危急重癥，起病急、進(jìn)展快、病情重[4]。該病臨床治療的關(guān)鍵在于盡快切除闌尾，并消除腹膜炎癥。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、并使腹腔臟器暴露，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中出血量大；此外小兒免疫弱，術(shù)后依從性差，易發(fā)生其他并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)[5]。有研究表明，開腹手術(shù)感染率為10%，而闌尾穿孔合并腹膜炎膿毒癥則高達(dá)30%，究其原因?yàn)殚_腹手術(shù)術(shù)野受限，腹腔內(nèi)遠(yuǎn)角無法顯示，且腹腔膿液溢出，致使一些患兒需再次手術(shù)[6]。

近年來，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展彌補(bǔ)了開腹手術(shù)的不足，其對闌尾穿孔合并腹膜炎膿毒癥患兒的療效已被證實(shí)[7]。其與開腹手術(shù)不同之處在于，其在腹腔鏡引導(dǎo)下切開一小口構(gòu)建人工氣腹，并用腹腔鏡全面觀察腹腔內(nèi)的所有角落，可無死角清洗并負(fù)壓吸引，完全消除炎性膿液，降低了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，其在密閉情況下操作，避免臟器暴露于空氣中，病灶定位精準(zhǔn)，幾乎不會(huì)對周圍器官組織造成影響，縮短手術(shù)時(shí)間。其次，患兒體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致炎性因子水平上升，腹腔鏡損傷機(jī)體程度輕，避免對免疫功能的影響，減緩了炎癥反應(yīng)。再者，術(shù)中構(gòu)建的人工氣腹能酸化腹膜細(xì)胞，減少巨噬細(xì)胞分泌炎癥因子，并抑制及殺滅葡萄球、大腸桿菌等，從而達(dá)到消除炎癥的目的[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒的IgG水平均較術(shù)前明顯下降，但仍為正常水平范圍，IgM水平雖有所下降，但下降程度不明顯，觀察組患兒略高于對照組，分析表明：手術(shù)雖會(huì)對患兒的免疫功能夠造成一定的影響，但影響較小，且腹腔鏡手術(shù)的影響小于開腹手術(shù)，與張營等[9]研究結(jié)果相同。兩組患兒的IL-6、IL-10水平均出現(xiàn)一定的波動(dòng)，術(shù)后1d，IL-6水平升高，而IL-10水平降低，而術(shù)后3d、IL-6水平均顯著下降，而IL-10水平均顯著上升，分析表明：IL-6是一種促炎因子，而IL-10是一種抗炎因子，手術(shù)過程對患兒造成一定損傷，故在術(shù)后1d時(shí)，加劇了炎癥反應(yīng)，但隨著術(shù)后恢復(fù)，至術(shù)后3d時(shí)，兩種炎癥因子水平趨于正常，提示手術(shù)效果顯現(xiàn)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較則體現(xiàn)出腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。

綜上所述，腹腔鏡對闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥患兒的免疫指標(biāo)及細(xì)胞因子水平的改善作用優(yōu)于開腹手術(shù)，值得臨床推廣。