王占暉， 劉玉梅， 劉 雪

(山東省青島市膠州中心醫(yī)院, 山東 青島 266300)

自然分娩常伴有劇烈子宮收縮疼痛，且伴隨產(chǎn)程進(jìn)展可加重疼痛程度，延長(zhǎng)產(chǎn)程，并極易引發(fā)產(chǎn)婦心理和生理應(yīng)激反應(yīng)，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳功能，嚴(yán)重時(shí)可能對(duì)母嬰產(chǎn)生危害[1]。無(wú)痛分娩在國(guó)外甚為流行，廣受育齡期女性青睞，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，隨著我國(guó)生活水平提高，人文關(guān)懷理念加強(qiáng)，該分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)也逐漸應(yīng)用于我國(guó)產(chǎn)科領(lǐng)域，其中自控硬膜外鎮(zhèn)痛分娩能達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果[2]。目前，臨床分娩鎮(zhèn)痛藥物多為利多卡因復(fù)合鹽酸羅哌卡因與枸櫞酸舒芬太尼，其中低濃度鹽酸羅哌卡能明顯阻滯感覺神經(jīng)活動(dòng)，而舒芬太尼具有起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、藥效持久，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)，兩者復(fù)合用于利多卡因能達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果，利于產(chǎn)婦順利分娩[3]。本文現(xiàn)將上述鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)自控硬膜外鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)應(yīng)用于我院足月妊娠初產(chǎn)婦研究中，探討其鎮(zhèn)痛效果及對(duì)產(chǎn)婦泌乳功能、產(chǎn)程時(shí)間、應(yīng)激相關(guān)激素的影響，現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行報(bào)告。

1 資料與方法

1.1臨床資料:病例來(lái)源于2017年2月至2019年2月在我院產(chǎn)科收治的足月妊娠產(chǎn)婦200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月、單胎、首次分娩者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；經(jīng)B超等顯示胎位正常者；年齡在21～34歲者；孕周在38～40周者；符合《赫爾辛基宣言》對(duì)于受試者的倫理要求，經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、穿刺點(diǎn)感染或脊柱畸形等椎管內(nèi)麻醉禁忌癥者；宮內(nèi)發(fā)育緩慢者；陰道產(chǎn)禁忌癥者；早產(chǎn)傾向者；疼痛敏感者；羊水量異常者；伴有宮縮乏力者；血流動(dòng)力學(xué)紊亂者；對(duì)本研究瑞芬太尼、利多卡因及鹽酸羅哌卡因等所用藥物存在禁忌癥者；重要臟器器質(zhì)性病變者；妊娠期糖尿病、高血壓者；急診剖宮產(chǎn)者。本研究為前瞻性、隨機(jī)平行、對(duì)照實(shí)驗(yàn)，200例產(chǎn)婦符合上述入組標(biāo)準(zhǔn)，未出現(xiàn)脫組病例，采用由隨機(jī)軟件RandA1.0產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表的方法，按照1：1比例進(jìn)行隨機(jī)分組，即觀察組100例和對(duì)照組100例。兩組患者關(guān)于年齡、孕周、體質(zhì)量等方面分布均衡性良好，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比

1.2方法:對(duì)照組采用產(chǎn)科傳統(tǒng)自然分娩，實(shí)施全程陪同分娩服務(wù)，分娩過(guò)程中禁用鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。觀察組施行無(wú)痛分娩，產(chǎn)婦待產(chǎn)程啟動(dòng)時(shí)送入產(chǎn)房，開放靜脈通路，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，常規(guī)消毒，待宮口開放至2～3cm實(shí)施硬膜外穿刺，取腰椎L2～L3間隙置硬膜外管4～5cm并固定。取平臥位，回抽無(wú)腦脊液及血液后，一次性注入0.1%利多卡因(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066134，規(guī)格：5mL,86.5mg)3～5mL，觀察5min內(nèi)是否存在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或麻醉藥毒性反應(yīng)，無(wú)異常后連接含有0.5μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1mL,50μg)+0.1%羅哌卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061066，規(guī)格：119.2mg)混合液100mL的自控鎮(zhèn)痛泵，選擇負(fù)荷量-持續(xù)背景劑量-PCA量給藥模式，設(shè)置背景輸入量控制在4mL/h，PCA量控制在4mL，時(shí)間設(shè)置為10min，4h內(nèi)限量50mL，待產(chǎn)婦宮口全開后終止鎮(zhèn)痛藥物供給。

1.3觀察指標(biāo):①鎮(zhèn)痛效果：將鎮(zhèn)痛即刻、鎮(zhèn)痛后10min、鎮(zhèn)痛后30min、宮口開7～8cm、宮口全開及胎兒娩出分別設(shè)置為T1、T2、T3、T4、T5及T6即刻，采用視覺模擬評(píng)分(VAS)法評(píng)估兩組上述不同時(shí)刻的鎮(zhèn)痛效果，總分值為10分，得分越高，表示患者分娩疼痛越強(qiáng)烈。②產(chǎn)程時(shí)間：記錄兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程潛伏期與活躍期、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程所用時(shí)間。③生化指標(biāo)：a泌乳情況：統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦泌乳開始時(shí)間、泌乳量，抽取產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后24h及48h的空腹外周靜脈血，經(jīng)室溫離心分離，取血漿冷藏待檢，以放射免疫法測(cè)定血漿泌乳素(PRL)濃度；b.應(yīng)激相關(guān)激素水平：于分娩前及分娩30min后，空腹外周靜脈血，經(jīng)室溫離心分離，取上清液冷藏待檢，以放射免疫法測(cè)定血清腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(COR)、去甲腎上腺素(NE)及腎上腺素(E)的激素水平變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果對(duì)比:T1～T6時(shí)刻，兩組的VAS評(píng)分組間交互、時(shí)間點(diǎn)交互和組間與時(shí)間點(diǎn)交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組VAS評(píng)分呈顯著下降趨勢(shì)(P<0.05)，對(duì)照組則呈先顯著上升后顯著下降趨勢(shì)(P<0.05)，觀察組T1～T6時(shí)刻均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.2兩組產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比:觀察組的第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，兩組第一產(chǎn)程潛伏期、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比

2.3兩組產(chǎn)婦泌乳素水平對(duì)比:觀察組泌乳開始時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，泌乳量顯著多于對(duì)照組(P<0.05)；兩組血漿PRL濃度的組間交互、時(shí)間點(diǎn)交互和組間與時(shí)間點(diǎn)交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；產(chǎn)后24h～48h，兩組血漿PRL濃度呈顯著升高趨勢(shì)(P<0.05)，觀察組上升幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦泌乳素水平對(duì)比

2.4兩組分娩前及分娩30min后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比:分娩30min后，觀察組的血清ACTH、COR、NE及E水平顯著降低(P<0.05)，對(duì)照組則顯著降低(P<0.05)，觀察組上述指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組分娩前及分娩后30min的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

分娩疼痛是由子宮等肌纖維的持續(xù)性收縮所造成的強(qiáng)烈痛感，因疼痛強(qiáng)烈難忍，不僅導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)程延長(zhǎng)甚至停滯，還可造成產(chǎn)婦呼吸增強(qiáng)，極易出現(xiàn)呼吸性堿中毒和低氧血癥，增加難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰分娩結(jié)局產(chǎn)生不良影響。因此，臨床實(shí)行無(wú)痛分娩不僅可起到良好鎮(zhèn)痛效果，協(xié)助子宮規(guī)律性的收縮，降低因過(guò)度吸氣和負(fù)性情緒所造成分娩風(fēng)險(xiǎn)，還可增強(qiáng)產(chǎn)婦分娩信心，提高分娩舒適感，有效調(diào)節(jié)其負(fù)性情緒，減少對(duì)產(chǎn)婦身心強(qiáng)烈刺激[4]。自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)是產(chǎn)婦依據(jù)自身鎮(zhèn)痛需求，以個(gè)性化控制鎮(zhèn)痛藥物劑量，以期用最少劑量達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果。PCEA下給予0.1%羅哌卡因應(yīng)用產(chǎn)婦分娩過(guò)程中，能達(dá)到良好感覺神經(jīng)阻滯，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和宮縮影響甚微，母嬰安全性良好[5]。作為脂溶性強(qiáng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥物--舒芬太尼，經(jīng)自控給藥后分散吸收迅速，對(duì)阿片受體具有高親和力，鎮(zhèn)痛持久、強(qiáng)效，常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中與局麻藥復(fù)合中，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的7～10倍。本文將PCEA(0.1%鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸舒芬太尼)下行無(wú)痛分娩應(yīng)用于我院100例足月妊娠初產(chǎn)婦中(觀察組)，其T1～T6時(shí)刻VAS評(píng)分逐漸降低，而我院另100例采用全程陪同分娩的足月妊娠初產(chǎn)婦(對(duì)照組)T1～T6時(shí)刻呈先提高后降低趨勢(shì)，觀察組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示PCEA下0.1%利多卡因復(fù)合0.1%鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸舒芬太尼應(yīng)用于足月妊娠初產(chǎn)婦分娩中，能明顯減輕產(chǎn)婦妊娠疼痛，鎮(zhèn)痛效果佳，與童金亮等[6]報(bào)道結(jié)果一致。

PRL作為一種多肽激素，可調(diào)控乳汁分，一旦疼痛、焦慮等應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，可對(duì)交感神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激作用，并釋放兒茶酚胺和促進(jìn)下丘腦PRL釋放抑制因子的分泌，從而減少PRL分泌，降低泌乳量。本文研究結(jié)果表明，觀察組的第一產(chǎn)程活躍期和泌乳開始時(shí)間明顯短于對(duì)照組，其泌乳量明顯多于對(duì)照組，產(chǎn)后24h～48h血漿PRL濃度明顯高于對(duì)照組，提示0.1%鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸舒芬太尼的PCEA可促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)程加快，提高泌乳功能，以達(dá)到加快產(chǎn)婦分娩和早泌乳、多泌乳的功效。分析原因，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼能產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，達(dá)到快速鎮(zhèn)痛、持久鎮(zhèn)痛及降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度的功效，不僅可改善產(chǎn)婦的機(jī)體內(nèi)循環(huán)代謝功能紊亂，有效清除體內(nèi)乳酸和代謝產(chǎn)物，糾正酸堿失衡，對(duì)兒茶酚胺產(chǎn)生抑制作用，并促進(jìn)下丘腦一垂體功能對(duì)PRL促進(jìn)作用，以達(dá)到早泌乳、多泌乳量效果；還可維持子宮正常極性，促進(jìn)子宮平滑肌、使肌纖維松弛，從而加速產(chǎn)婦產(chǎn)程[7]。許偉堅(jiān)等[8]研究表明，劇烈分娩痛可給產(chǎn)婦帶來(lái)一系列強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)及交感-腎上腺髓質(zhì)軸，促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，促使ACTH、COR、NE及E等應(yīng)激激素大量釋放，極易導(dǎo)致產(chǎn)婦機(jī)體代謝紊亂，威脅母嬰安全。而本文觀察組分娩30min后的血清ACTH、COR、NE及E水平均得到明顯下降，而未選擇無(wú)痛分娩的對(duì)照組，則上述應(yīng)激相關(guān)激素均明顯升高，提示無(wú)痛分娩可明顯減輕足月妊娠初產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，產(chǎn)婦實(shí)行PCEA(0.1%鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸舒芬太尼)下無(wú)痛分娩可明顯減輕分娩疼痛程度和縮短產(chǎn)程，改善產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，有效促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳，達(dá)到早泌乳和多泌乳的效果。