齊柳 宋勇莉 岳波 梁鵬飛 陳俊 李薇 邱建華 查定軍

炮震性耳鳴是強(qiáng)噪聲暴露引起中耳氣壓傷而導(dǎo)致的一種常見的急性聲損傷， 常發(fā)生于戰(zhàn)場中，也發(fā)生于軍事訓(xùn)練中[1]。軍人在訓(xùn)練時經(jīng)常暴露于強(qiáng)噪聲環(huán)境(如：脈沖噪聲)，其耳鳴、耳聾的發(fā)生率高于普通人群[2]；脈沖噪聲損傷的機(jī)制多為機(jī)械性損傷、代謝性損傷、耳蝸血管性改變[3]。目前研究主要集中于急性聲損傷后聽力下降，對耳鳴的特點及預(yù)后鮮有報道[4]，故本研究對打靶訓(xùn)練后2周的學(xué)員進(jìn)行調(diào)查，對其中有持續(xù)耳鳴的61例(75耳)學(xué)員進(jìn)行評估和隨訪，觀察其耳鳴的臨床特點及恢復(fù)情況，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 研究對象為2018年5月參加打靶訓(xùn)練后2周仍有持續(xù)性耳鳴的空軍軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)2014級學(xué)員，均使用5.8 mm口徑95式自動步槍進(jìn)行打靶訓(xùn)練，每人40發(fā)子彈，20人一組，臥姿射擊，人均間距1.5米。納入標(biāo)準(zhǔn)：①打靶前無耳鳴病史，無聽力下降史，無其他耳部疾病及手術(shù)史；②均于打靶后出現(xiàn)耳鳴，持續(xù)至少2周，伴或不伴聽力下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：①打靶后出現(xiàn)耳鳴，伴或不伴聽力損失，在2周內(nèi)消失；②打靶前有耳鳴或/和聽力下降史；③伴有其它耳部疾病或曾行耳部手術(shù)者。打靶2周后仍有持續(xù)性耳鳴65例，其中4例在打靶前有持續(xù)性耳鳴，故最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)有持續(xù)性耳鳴的學(xué)員共61例(75耳)，其中，男57例，女4例，年齡19～23歲，平均21.75±0.69歲，左耳45例，右耳2例，雙耳14例。

1.2研究方法

1.2.1問卷調(diào)查 61例耳鳴學(xué)員均填寫耳鳴病史問卷表、耳鳴殘疾量表(tinnitus handicap inventory，THI)和耳鳴評價量表(tinnitus evaluation questionnaire，TEQ)。根據(jù)THI評分將耳鳴分為Ⅰ級(0～16分)、Ⅱ級(18～36分)、Ⅲ級(38～56分)、Ⅳ級(58～76分)、Ⅴ級(極78～100分)，得分越高表示耳鳴越嚴(yán)重[5]。根據(jù)TEQ的6項指標(biāo)的總評分分為Ⅰ級(1～6分)、Ⅱ級(7～10)分、Ⅲ級(11～14分)、Ⅵ級(15～18分)、Ⅴ級(19～21分)，由測試者通過面對面訪談方法進(jìn)行評估，根據(jù)學(xué)員回答問題的情況，選擇每題相應(yīng)得分，最后相加計算總分，總分越高提示耳鳴越嚴(yán)重[6]。

1.2.2純音聽閾測試 由同一聽力技師在隔音室對所有有耳鳴的學(xué)員依次進(jìn)行0.25～8 kHz純音聽閾測試(采用丹麥GN Otometics Conera聽力計),如果中、高頻相鄰的兩個倍頻程的閾值相差≥20 dB時,進(jìn)行半倍頻程聽閾檢測，以任意頻率聽閾 >25 dB HL為聽力異常，0.25～8 kHz各頻率聽閾均≤25 dB HL為聽力正常。

1.2.3耳鳴心理聲學(xué)測試 采用佛山博智醫(yī)療科技有限公司耳鳴聲治療驗配平臺進(jìn)行檢測，包括耳鳴主聲調(diào)匹配、響度匹配、最小掩蔽級測試、Feldman掩蔽曲線和殘余抑制試驗等[7，8]。在常規(guī)倍頻程頻率測試的基礎(chǔ)上，增加耳鳴音調(diào)范圍內(nèi)1/24倍頻程純音測試，采用0.3 ms聲刺激時程。耳鳴匹配:在1/24倍頻程頻率范圍內(nèi)以閾上5 dB純音，持續(xù)1.5～2 s讓患者與自身耳鳴聲進(jìn)行比較，確認(rèn)耳鳴音調(diào)，并在此頻率以閾上1 dB為一檔，上下反復(fù)進(jìn)行測試，確認(rèn)耳鳴響度。殘余抑制試驗：根據(jù)耳鳴匹配得到的耳鳴主調(diào)，選擇窄帶噪聲給予耳鳴耳或?qū)?cè)耳最小掩蔽級閾值上10 dB的最佳掩蔽音，持續(xù)1 min后停止，觀察并記錄耳鳴的變化情況，如果耳鳴減輕或消失，則記為陽性，若耳鳴無變化或加重，則記為陰性[7，8]。

1.3治療及隨訪 對所有有耳鳴的學(xué)員均進(jìn)行耳鳴咨詢，耳鳴伴聽閾>30 dB HL者經(jīng)靜脈給予金納多87.5 mg，每天一次，共10天，如果未恢復(fù)，繼續(xù)口服金納多片40 mg,3次/天至1個月(或耳鳴消失)；對僅有耳鳴但無聽力下降者給予口服金納多片40 mg,3次/天至1個月(或耳鳴消失)，并均囑其避免接觸噪聲，規(guī)律作息。所有對象均于打靶后3、6個月進(jìn)行電話隨訪，采用TEQ量表評估耳鳴情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 所有計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比來描述。應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.161例打靶后持續(xù)耳鳴者的臨床特點 61例(75耳)學(xué)員耳鳴性質(zhì)主要為嗡嗡聲或蟬鳴聲，耳鳴主調(diào)頻率2 000～4 000 Hz 9耳(12%)，4 000～8 000 Hz 65耳(86.67%)，>8 000 Hz 1耳，平均為5 708±1 568 Hz；耳鳴響度≤10 dB SL者74耳(98.67%)，>10 dB SL者1耳，平均為2.714±2.46 dB SL； Feldman掩蔽曲線匯聚型54耳(72%)，重疊型13耳(17.33%)，間距型6耳(8%)，分離型2耳(2.67%)。殘余抑制試驗陽性61耳(81.33%),其中后效抑制時間≤5 min 58耳(95.08%)，>5 min 3耳(4.92%)，陰性14耳(18.67%)；聽力異常60耳(80%)，聽力正常15耳(20%)(表1)。打靶后2周THI及TEQ評估結(jié)果顯示61例對象多為輕中度耳鳴，重度耳鳴少見(表2)。

2.2耳鳴隨訪結(jié)果 打靶后3個月隨訪時耳鳴消失34例(55.74%),減輕19例(31.15%),無變化8例(13.11%)；仍有耳鳴的27例中TEQ評分Ⅰ～Ⅱ級25例(40.98%)，Ⅲ級2例。6個月隨訪時耳鳴消失35例(57.38%),其中1例耳鳴消失出現(xiàn)聽覺過敏；自覺耳鳴減輕24例(39.34%),耳鳴無變化2例(3.28%)，仍有耳鳴的26例TEQ評分均為Ⅰ～Ⅱ級。耳鳴未消失者(耳鳴未消失組，36例)打靶后兩周的純音聽閾及耳鳴頻率顯著高于耳鳴消失者(耳鳴消失組，35例)(表3)。

表1 不同耳鳴頻率者耳鳴殘余抑制試驗、后效抑制時間不同結(jié)果及純音聽閾正常或異常耳數(shù)分布(耳)

表2 打靶后2周61例耳鳴者THI量表和TEQ量表評估各級例數(shù)分布(例，%)

表3 打靶后6個月耳鳴消失與未消失組性別、年齡、純音聽閾及耳鳴心理聲學(xué)測試結(jié)果比較

3 討論

急性聲損傷是指短時間暴露于強(qiáng)噪聲中所造成的損傷，研究報道，耳鳴伴或不伴感音神經(jīng)性聾是急性聲損傷最主要的臨床表現(xiàn)[9～11]。急性強(qiáng)噪聲暴露可導(dǎo)致鼓室相對負(fù)壓致中耳氣壓傷，鼓室粘膜毛細(xì)血管中的內(nèi)壓大于鼓室內(nèi)壓，從而發(fā)生鼓膜充血甚至出血，鼓膜內(nèi)陷，造成耳悶、耳鳴、聽力下降等臨床癥狀，嚴(yán)重者甚至造成耳聾[1]。射擊為脈沖噪聲(或壓力波)，噪聲強(qiáng)而頻譜頂峰變化大，常伴有壓力波，易引起聽覺功能損傷[12]。既往認(rèn)為強(qiáng)大的聲波可能引起機(jī)械性損傷導(dǎo)致中耳結(jié)構(gòu)的破壞，而外毛細(xì)胞和神經(jīng)纖維的生化或功能的改變可能是導(dǎo)致細(xì)胞損傷和聽力下降的主要原因；目前急性聲損傷造成耳鳴的機(jī)制尚不明確，可能與耳蝸內(nèi)毛細(xì)胞損傷造成聽覺傳入信號減少，進(jìn)一步導(dǎo)致中樞聽覺通路重復(fù)電刺激的激活有關(guān)，這些信號被大腦皮層感知為耳鳴[13]。Ylikoski等[14]發(fā)現(xiàn)699名軍人在步槍射擊后有68%的個體有聽損傷，認(rèn)為即使是單次強(qiáng)噪聲暴露也可導(dǎo)致極高的聽損傷發(fā)病率；Moon等[15]報道189名軍人進(jìn)行K2步槍射擊訓(xùn)練，未采取任何防護(hù)措施，射擊后94.2%的軍人出現(xiàn)耳鳴、聽力下降，平均THI評分為39.51±14.87分，顯著高于正常對照組，且伴有純音聽閾顯著提高(21.22±13.25 dB)。本組學(xué)員打靶后2周61例75耳有耳鳴，60耳聽力下降。

本研究61例對象中左側(cè)耳鳴(45例，73.77%)明顯多于右側(cè)或雙側(cè)耳鳴，可能與打靶時的體位有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，步槍射擊時造成的聲損傷存在頭部陰影效應(yīng)，即聲音直接投射到一側(cè)耳，被頭部阻止直接到達(dá)另一側(cè)耳的效果，頭部作為聲音傳導(dǎo)的屏障，使傳到對側(cè)耳的聲音強(qiáng)度降低。在步槍射擊過程中，射擊者采取適當(dāng)?shù)纳鋼糇藙荩依稚鋼羧藛T左耳靠近槍口并直接暴露于槍聲中，右耳遠(yuǎn)離槍口并受到頭部陰影影響；結(jié)合K2步槍的頻率特性，傳送到右耳的聲音減少約40 dB[16]。此外，在進(jìn)行大規(guī)模射擊訓(xùn)練時，臨近學(xué)員的槍擊聲也可能對患者耳部造成損傷，從而造成雙耳耳鳴或/和聽力下降[17]。

本組對象的耳鳴心理聲學(xué)檢測顯示，打靶后出現(xiàn)的耳鳴以高頻多見(86.67%)，掩蔽曲線以匯聚型和重疊型常見，與慢性噪聲性損傷所致耳鳴的特點類似，同時殘余抑制試驗陽性多見，提示對于急性聲損傷后的耳鳴，聲治療可能是一種有效的治療方法。

急性聲損傷通常為一過性，耳鳴及聽力下降可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)恢復(fù)。Ryan等[4]的研究顯示這種可逆性聲損傷通常伴有內(nèi)耳一些生理過程改變(如：內(nèi)淋巴電位改變、毛細(xì)胞去極化等)，毛細(xì)胞和支持細(xì)胞的膜和線粒體改變，以及毛細(xì)胞與神經(jīng)支配改變等；但是仍有部分對象耳鳴長期持續(xù)，并對其生活造成影響。Mrena等[18]通過對急性噪聲損傷導(dǎo)致耳鳴的418名前軍人進(jìn)行追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后仍有122例(29%)有耳鳴，10年后回訪的101名前軍人中有66例仍有耳鳴，其中11例耳鳴明顯影響其睡眠，從而認(rèn)為急性聲損傷后的耳鳴可長期持續(xù)并對其生活質(zhì)量造成影響。文中結(jié)果顯示61例(75耳)耳鳴學(xué)員給予了相應(yīng)的治療后，其中35例在6個月后耳鳴消失， 24例減輕，2例無明顯變化，也提示急性聲損傷可造成持續(xù)性耳鳴； 另外，TEQ量表評估，打靶后6個月耳鳴未消失組的26例學(xué)員耳鳴的嚴(yán)重程度均為輕度(Ⅰ～Ⅱ級)；耳鳴未消失組打靶后兩周的純音聽閾及耳鳴頻率均顯著高于耳鳴消失組，推測聽力損傷越重、耳鳴頻率越高的患者，耳鳴越難代償，因此對于聽力損失較重、高頻耳鳴的急性聲損傷患者應(yīng)積極給予包括聲治療在內(nèi)的綜合治療，促進(jìn)耳鳴的代償。

單獨的耳鳴并不是噪聲損傷或急性聲損傷的診斷依據(jù)，但造成患者不適的常常是耳鳴[19]，因此，耳鳴應(yīng)作為聲損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，同時應(yīng)重視對急性聲損傷導(dǎo)致耳鳴的治療，促進(jìn)其代償。目前，針對急性聲損傷造成的聽力下降及耳鳴的治療主要有激素、改善微循環(huán)、營養(yǎng)補(bǔ)償?shù)葘ΠY治療，部分患者效果不佳，而有效預(yù)防是避免急性聲損傷的關(guān)鍵[20]。在進(jìn)行打靶訓(xùn)練時可佩戴耳塞，而在大規(guī)模步槍射擊訓(xùn)練時，應(yīng)使用雙耳塞，改善射程環(huán)境，并注意持續(xù)評估高頻聽力[21]等。急性聲損傷所致的耳鳴與噪聲損傷后的耳鳴心理聲學(xué)特性相似，大部分掩蔽曲線為匯聚型或重疊型，殘余抑制試驗陽性多見，因此對于急性聲損傷造成的后期耳鳴給予掩蔽治療有利于促進(jìn)耳鳴代償[22，23]。