鄭新靈 祝莎莎 季燕 羅麗丹

新生兒聽力篩查可以盡早發(fā)現(xiàn)和診斷聽力障礙，并進(jìn)行早期干預(yù)，以便更多聽力障礙患兒可以融入正常生活。浙江省臺(tái)州市自2010年開始將大規(guī)模新生兒聽力篩查作為兒童保健的常規(guī)檢查項(xiàng)目，2013年開始由政府出資開展免費(fèi)新生兒聽力篩查工作，2016年～2018年對(duì)部分復(fù)篩未通過患兒進(jìn)行了耳聾基因檢測(cè)。為了解臺(tái)州市新生兒聽力篩查現(xiàn)狀，本研究對(duì)本市2010年10月～2018年9月新生兒聽力初篩、復(fù)篩、聽力障礙確診情況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2010年10月～2018年9月在臺(tái)州市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的活產(chǎn)新生兒621 032例為研究對(duì)象，其中2011～2012年出生的170 806例為自費(fèi)篩查組，2013～2018年出生的450 226例為免費(fèi)篩查組。

1.2聽力篩查方法 按照原衛(wèi)生部《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》(2010版)的要求[1]，出生后48小時(shí)后至出院前在知情同意的情況下接受篩查型畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE，40家單位)或自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)(AABR，4家單位)聽力篩查。初篩未通過者于出生后30～42天左右回原篩查單位或婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行DPOAE或AABR復(fù)篩。自2016年1月開始對(duì)部分復(fù)篩未通過患兒在家長知情同意下利用基因蕊片對(duì)4個(gè)常見耳聾基因(GJB2、GJB3、 SLC26A4、線粒體12SrRNA)進(jìn)行基因突變篩查。

1.3聽力診斷方法 復(fù)篩未通過者在3月齡轉(zhuǎn)診至臺(tái)州市聽力診斷中心進(jìn)行聽力學(xué)診斷，進(jìn)行聽性腦干反應(yīng)(ABR)、DPOAE、聲導(dǎo)抗、聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)、腦MRI檢查。聽力損失程度分級(jí)：聽力正常ABR閾值 ≤30 dB nHL；輕度聽力損失>30～50 dB nHL；中度聽力損失>50～70 dB nHL；重度聽力損失>70～90 dB nHL ；極重度聽力損失>90 dB nHL[2]；雙耳聽力損失不對(duì)稱的患兒，以聽力損失較輕耳計(jì)算。

1.4干預(yù)與隨訪 確診聽力障礙后臨床考慮可能為暫時(shí)性聽力障礙者以定期隨訪、對(duì)癥處理為主，隨訪8～10個(gè)月聽力無改善者予以助聽；所有確診聽力障礙患兒每3～6個(gè)月隨訪一次，雙側(cè)重度、極重度聽力障礙者及佩戴助聽器效果不佳者盡早在1～2歲時(shí)實(shí)施人工耳蝸植入。對(duì)復(fù)篩和耳聾基因篩查均未通過而聽力學(xué)評(píng)估正常的嬰幼兒建議定期隨訪聽力。對(duì)于線粒體12SrRNA基因突變攜帶者建議嬰兒及其母系家庭成員終生不得使用氨基糖苷類等耳毒性藥物并長期隨訪聽力；對(duì)于有再生育計(jì)劃的家庭根據(jù)基因型及遺傳特征提出醫(yī)學(xué)意見[3]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用百分比或千分比表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對(duì)其差異性進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1聽力初篩、復(fù)篩及診斷結(jié)果 2010年10月～2018年9月共完成新生兒聽力初篩610 007例，初篩率98.22%(610 007/621 032)，其中初篩未通過率為8.85%(53 959/610 007)；復(fù)篩率為88.57%(47 794/53 959)，復(fù)篩未通過率為16.85%(8 051/47 794)，6 869例進(jìn)行了聽力學(xué)診斷(85.32%，6 869/8 051)，共確診聽力障礙患兒979例，檢出率為1.58‰(979/621 032)(表1、2)。

表1 2011～2018年臺(tái)州市新生兒聽力初、復(fù)篩及完成診斷例數(shù)(例，%)和確診聽力損失例數(shù)(例，‰)

表2 確診的不同聽力損失程度單、雙耳例數(shù)分布(例，%)

2.2DPOAE和AABR篩查結(jié)果比較 采用DPOAE篩查447 489例，確診聽力障礙患兒728例(1.63%)；采用AABR篩查162 518例，確診聽力障礙患兒251例(1.54%)；兩組聽力障礙檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩種方法間初篩未通過率和復(fù)篩未通過率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表3)。

2.3自費(fèi)組與免費(fèi)組篩查結(jié)果比較 2011～2012年自費(fèi)組共有活產(chǎn)新生兒170 806例，篩查率96.54%；2013～2018年免費(fèi)組共有活產(chǎn)新生兒450 226例，篩查率98.86%，兩組初篩率、復(fù)篩率、完成診斷例數(shù)和聽力障礙檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表4)。

2.4耳聾基因篩查結(jié)果 2016年1月～2018年9月共有620例嬰幼兒接受耳聾基因篩查，共檢出耳聾基因異常者54例，占8.71%。其中GJB2 雜合突變35例； GJB3雜合突變9例；SLC26A4雜合突變5例；線粒體12SrRNA突變3例；基因純合突變2例。

表3 DPOAE和AABR聽力篩查的初、復(fù)篩及診斷結(jié)果比較 (例，%)

注：*與AABR比較，P<0.01

表4 自費(fèi)組和免費(fèi)組聽力初、復(fù)篩及診斷結(jié)果比較(例，%)

注：*與免費(fèi)組比較，P<0.01

2.5干預(yù)及隨訪結(jié)果 確診的979例聽力障礙患兒中，2例非本病因死亡，其余977例均接受正規(guī)治療和隨防。3例初篩和復(fù)篩均未通過者，經(jīng)檢查為前庭水管病變，目前聽功能正常。154例雙耳輕度聽力損失患兒中，19例6～36個(gè)月后ABR波V閾值恢復(fù)正常；8例ABR波V閾值下降，聽力損失程度減輕；5例ABR波V閾值上升，聽力損失程度加重；這154例中有127例在8～10月齡時(shí)配戴助聽器。471例雙側(cè)中度至極重度聽力損失患兒均在早期配戴助聽器，3～6月后有82例行人工耳蝸植入術(shù)，均獲得了較好的語言-言語發(fā)育。354單側(cè)聽力損失患兒繼續(xù)隨訪，目前尚未發(fā)現(xiàn)語言能力明顯受損的患兒。在隨防中有3例重度聽力障礙伴耳聾基因突變者的母親孕二胎時(shí)接受產(chǎn)前基因檢測(cè)，其中1例基因突變者予以引產(chǎn)，另外2例通過基因檢測(cè)，出生時(shí)聽力篩查通過，繼續(xù)隨防中。3例線粒體12SrRNA 突變者經(jīng)教育避免使用氨基糖苷類等耳毒性藥物，目前聽功能正常。

3 討論

2004年臺(tái)州市僅數(shù)家醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展新生兒聽力篩查，2010年全面推廣了該項(xiàng)工作，2013年起由政府出資進(jìn)行免費(fèi)新生兒聽力篩查。從文中結(jié)果看2011～2018年度，臺(tái)州市新生兒聽力篩查率為98.22%，聽力障礙檢出率為1.58‰，稍低于文獻(xiàn)報(bào)道的1.97‰[4]。結(jié)果還顯示，檢出的聽力損失患兒以中-重度聽力損失為主，占70.68%(692/979)，而輕度聽力損失僅占22.88%(224/979)，可能與輕度聽力損失者未復(fù)篩或進(jìn)行聽力診斷有關(guān)(部分家長自覺小兒聽得見而未進(jìn)一步檢查)。值得注意的是有少部分新生兒(1.78%，11 025/621 032)由于各種原因未能進(jìn)行聽力篩查，有11.43%(6 165例)初篩未通過者未復(fù)篩，有14.68%(1 182例)復(fù)篩未通過者未進(jìn)行聽力診斷，說明加強(qiáng)三級(jí)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)是隨訪工作順利開展的關(guān)鍵，有利于提高聽力損失嬰幼兒的檢出率，減少漏診。

本組新生兒采用AABR和DPOAE進(jìn)行聽力篩查的聽力障礙檢出率無明顯差異， 說明這兩種篩查方法均有效。需注意的是對(duì)于聽力篩查陰性者也不能排除聽力障礙，因?yàn)镈POAE不能反映蝸后的聽神經(jīng)和中樞聽覺通路的情況。AABR與耳聲發(fā)射聯(lián)合聽力篩查遺漏蝸后病變的可能性較小，可在具有聽力損失高危因素新生兒和早產(chǎn)兒群體中應(yīng)用[5]；對(duì)于存在聽力損失高危因素的新生兒，第一階段可采用OAE或AABR；第二階段復(fù)篩只采用AABR[6]。

目前新生兒聽力篩查中尚未解決的問題是嬰幼兒遲發(fā)性聽力障礙，發(fā)病率約為l‰，不能用AABR或OAE檢出，發(fā)病形式的隱蔽性使患兒難以得到及時(shí)診斷[7]。c.109G>A純合突變或雜合突變因外顯率不全可以引起遲發(fā)性聾[8]；線粒體12SrRNA突變者可因氨基糖苷類等耳毒性藥物誘發(fā)藥物性聾。因此，在全面實(shí)施新生兒聽力篩查的同時(shí)，還需要關(guān)注新生兒聽力篩查不能發(fā)現(xiàn)的聽力損失。本文620例接受耳聾基因篩查的新生兒中未通過率8.71%(54例)，明顯高于張晚霞報(bào)道的4.73%[9]及孫磊報(bào)道的5.60%[10]，分析原因?yàn)槲闹薪邮芏@基因篩查者均為復(fù)篩未通過者，而同期復(fù)篩未通過者最終確診為聽力障礙者占18.68%(430/2 302)，也可能與本組對(duì)象完成基因篩查數(shù)量較少有關(guān)。先天性聾高危人群的基因篩查是當(dāng)前先天性耳聾防治工作中的一個(gè)熱點(diǎn)，隨著基因蕊片技術(shù)成熟以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，耳聾基因篩查成本-效益比例的提高，聽力和耳聾基因聯(lián)合篩查將是防聾篩查模式的發(fā)展方向[11]，本組對(duì)象中即有1例在孕期通過產(chǎn)前基因檢測(cè)成功確診；通過耳聾遺傳咨詢指導(dǎo)可以避免更多先天性耳聾患兒的誕生。

從文中結(jié)果可見，臺(tái)州市免費(fèi)組聽力篩查率高達(dá)98.86%，較自費(fèi)組增加了2.32%；免費(fèi)組復(fù)篩率比自費(fèi)組提高了10.79%，診斷率提高了24.25%；聽力障礙檢出率提高了0.37%，說明政府出資進(jìn)行免費(fèi)新生兒聽力篩查能明顯提高新生兒聽力初篩率和復(fù)篩率，社會(huì)慈善基金和國家出生缺陷補(bǔ)助政策的出臺(tái)為實(shí)現(xiàn)篩查、早期診斷、早期干預(yù)與康復(fù)起到了積極作用。