張守娥，楊美玉

(大同市解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，山西 大同 037006)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，宮內(nèi)節(jié)育器避孕成為我國(guó)育齡婦女主要的避孕措施，絕大部分女性在絕經(jīng)前將環(huán)取出，少數(shù)人因懼怕疼痛或懷孕，絕經(jīng)多年出現(xiàn)不適時(shí)才想起取環(huán)。絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌激素水平降低，子宮內(nèi)膜變薄，宮頸萎縮，導(dǎo)致節(jié)育器取出困難，絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)，取出越困難，甚至出現(xiàn)環(huán)嵌頓和異位。近年來(lái)，在絕經(jīng)后婦女取環(huán)中使用雌激素和米索前列醇取得了良好效果。我院采用米索前列醇聯(lián)合鹽酸奧布卡因凝膠為絕經(jīng)后婦女取環(huán)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年12月就診于我院要求取環(huán)的150 例絕經(jīng)后婦女，年齡49～65 歲，絕經(jīng)時(shí)間1～15 年，上環(huán)時(shí)間10～31 年。所有婦女取環(huán)前均行B超確定環(huán)在位，環(huán)類型分別為圓環(huán)、宮型環(huán)、元宮環(huán)、愛(ài)母環(huán)、無(wú)尾絲T環(huán)、吉尼環(huán)等，其中環(huán)部分嵌頓內(nèi)膜及淺肌層28 例，外院取環(huán)失敗18 例。所有患者均無(wú)急性陰道炎及用藥、手術(shù)禁忌癥，并簽手術(shù)知情同意書(shū)。將150 例婦女隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組75 例，兩組年齡、絕經(jīng)時(shí)間、放環(huán)年限等情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組于陰道沖洗后，陰道后穹窿放置用生理鹽水沾濕的米索前列醇400 μg，1～2 h后B超引導(dǎo)下按常規(guī)行取環(huán)術(shù)。取膀胱截石位，膀胱適度充盈，常規(guī)消毒，暴露宮頸，鉗夾宮頸前唇。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，將鹽酸奧布卡因凝膠(沈陽(yáng)綠洲制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，每支10 mL∶30 mg)前端輕輕插入宮頸管內(nèi)2 cm，稍用力擠入宮頸管及宮頸內(nèi)口以上，一部分涂沫在宮頸表面、陰道穹窿、探針、宮頸擴(kuò)張器及取環(huán)器上，3～5 min開(kāi)始行取環(huán)術(shù)。觀察宮頸擴(kuò)張、鎮(zhèn)痛效果、取環(huán)結(jié)果、綜合反應(yīng)等情況。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[1]

宮頸擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)。顯效：4.5～5 號(hào)擴(kuò)張器順利插入宮頸內(nèi)口；有效：4號(hào)擴(kuò)張器順利插入宮頸內(nèi)口；無(wú)效：只能將探針插入宮頸內(nèi)口?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。綜合反應(yīng)程度。輕度：有輕微下腹痛；中度：有明顯腹痛感，但能忍受；重度：下腹部劇列疼痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀。取環(huán)結(jié)果。順利：取環(huán)時(shí)不需要擴(kuò)宮將環(huán)順利取出；困難：取環(huán)時(shí)環(huán)粘連、嵌頓，阻力較大，需要擴(kuò)宮或?qū)h(huán)松動(dòng)等方法才能取出；失?。翰捎贸Ｒ?guī)方法無(wú)法將環(huán)取出，需住院行宮腹腔鏡等方法取出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

觀察組宮頸擴(kuò)張效果優(yōu)于對(duì)照組，取環(huán)困難率低于對(duì)照組，綜合反應(yīng)發(fā)生率優(yōu)于對(duì)照組。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1～表3)。觀察組2 例失敗，其中1 例不知情的情況下宮內(nèi)先后放入圓環(huán)及T環(huán)，圓環(huán)穿出子宮壁粘連于子宮直腸窩，T環(huán)一端穿出子宮壁，住院開(kāi)腹取出；另1 例因T環(huán)兩端穿入子宮壁，取環(huán)時(shí)從中間斷裂。對(duì)照組4 例取環(huán)失敗，其中1 例取環(huán)時(shí)B超確定環(huán)異位，2 例圓環(huán)嵌入子宮肌層較深，1 例愛(ài)母環(huán)一柄穿出子宮漿膜層，4 例均住院開(kāi)腹或?qū)m腹腔鏡下取環(huán)。

表1 兩組療效比較 例(%)

表2 兩組綜合反應(yīng)程度比較 例(%)

表3 兩組取環(huán)效果比較 例(%)

3 討 論

20世紀(jì)60年代宮內(nèi)節(jié)育器在我國(guó)大力推廣，20世紀(jì)80年代實(shí)行計(jì)劃生育基本國(guó)策，提高了宮內(nèi)節(jié)育器的放置率。2015年以來(lái)，絕經(jīng)后取環(huán)人數(shù)增多，帶器年限20 年以上，年齡多在50 歲以上，取器困難與絕經(jīng)時(shí)間和帶器年限成正比[2]。絕經(jīng)后取環(huán)，尤其是環(huán)部分埋入內(nèi)膜或嵌入肌層者，增加取環(huán)難度。因此加強(qiáng)宣教，根據(jù)個(gè)體情況選擇上環(huán)及取環(huán)的最佳時(shí)間，降低取環(huán)困難的發(fā)生[3]。絕經(jīng)后婦女卵巢功能減退，雌激素水平顯著降低，宮壁變薄，宮腔縮小，子宮內(nèi)膜及宮頸萎縮，宮頸硬而短，失去彈性，宮頸管狹窄。絕經(jīng)后未及時(shí)取環(huán)，絕經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)，子宮與原來(lái)放置的環(huán)不相適應(yīng)，導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器變形、粘連、嵌頓、異位，子宮內(nèi)膜受損，引起感染、出血及腹痛，取出節(jié)育器困難[4]。絕經(jīng)后取環(huán)成功的關(guān)鍵是軟化及擴(kuò)張宮頸，本文采用米索前列醇聯(lián)合鹽酸奧布卡因凝膠為絕經(jīng)后婦女進(jìn)行取環(huán)，宮頸擴(kuò)張、鎮(zhèn)痛效果好，取環(huán)困難率下降。米索前列醇刺激宮頸纖維組織，膠原酶及彈性蛋白酶對(duì)宮頸膠原蛋白加速裂解，軟化宮頸，擴(kuò)張宮口。米索前列醇陰道給藥生物利用度高，推薦劑量為400 μg，文獻(xiàn)報(bào)道絕經(jīng)后取環(huán)術(shù)前陰道放置米索前列醇可提高取環(huán)的成功率[5]。

鹽酸奧布卡因凝膠為新一代酯類表面麻醉藥，表面麻醉作用強(qiáng)，與神經(jīng)細(xì)胞膜的鈉通道內(nèi)側(cè)受體結(jié)合，從而阻止鈉離子內(nèi)流，產(chǎn)生局麻作用。鹽酸奧布卡因凝膠滲透力強(qiáng)，吸收迅速，起效快，給藥后4 min內(nèi)起效，8 min可起到充分的麻醉效果，持續(xù)藥效40 min以上[6]。手術(shù)時(shí)將藥物擠入宮頸管及宮頸內(nèi)口以上，一部分涂沫在宮頸表面、陰道穹窿、探針、宮頸擴(kuò)張器及取環(huán)器上，通過(guò)宮頸黏膜浸潤(rùn)麻醉及潤(rùn)滑宮頸管，使宮頸口進(jìn)一步松馳，緩解了宮頸擴(kuò)張時(shí)的機(jī)械刺激，減輕了疼痛。

總之，采用米索前列醇聯(lián)合鹽酸奧布卡因凝膠為絕經(jīng)后婦女取環(huán)，起到了很好的鎮(zhèn)痛效果，增加了宮頸松馳度，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，提高了取環(huán)成功率。提倡帶環(huán)婦女最好在絕經(jīng)6個(gè)月內(nèi)取出節(jié)育器，杜絕一些取環(huán)不良事件的發(fā)生。